從筋骨力學平衡理論探討林氏頸椎定點旋轉扳法治療急性頸性眩暈的理論來源及診療方法*

李　黎王金玲指導 吳　山林應強范志勇△

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東　廣州510405；2.廣東省中醫院，廣東　廣州510120）

從筋骨力學平衡理論探討林氏頸椎定點旋轉扳法治療急性頸性眩暈的理論來源及診療方法*

李黎1王金玲1指導 吳山2林應強2范志勇2△

（1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州510405；2.廣東省中醫院，廣東廣州510120）

嶺南名醫林應強教授將中醫整體觀融入于筋骨整體觀中，結合頸椎筋與骨的解剖和現代生物力學的筋骨力學平衡理論，通過多年臨床總結逐漸形成了以爆發力為手法核心的徒手正骨手法，以“筋骨并重，重在正骨理筋，恢復筋骨力學平衡”為治療思路，強調接診時注意首先排除手法禁忌證，然后按照觸診定位、先理筋再正骨理筋的診療步驟進行。本文從筋骨力學平衡理論介紹林氏頸椎定點旋轉扳法治療急性頸性眩暈的理論來源及診療方法，以饗同道。

頸性眩暈筋骨力學平衡定點旋轉扳法

【Abstract】Acute cervical vertigo is a common orthopedic disease.Famous doctor Lin in Linnan summed up a set of mechanical balance of soft tissue and bone approach from forty years of clinical practice，which provides new ideas and direction for setting manipulation.Professor Lin stressed"both soft tissue and bone" at the same time，and more focused on"treatment focuses on tendons to restore mechanical balance of soft tissue and bone".

【Key words】Cervical vertigo；Soft tissue and bones；Mechanical balance；Treatment thoughts

急性頸性眩暈多由椎動脈受機械性壓迫引起椎動脈狹窄或頸交感神經受刺激引起椎動脈痙攣導致腦組織供血不足引起，頸部旋轉或屈曲動作多可誘發或加重眩暈，導致頸性眩暈的急性發作，以眩暈為主要臨床表現，亦或伴有頸肩部疼痛、頭痛、惡心、嘔吐甚至猝倒，一般持續數秒或數分鐘［1］。本病屬中醫學“眩暈”范疇。林應強教授將中醫整體觀融合入于筋骨整體觀，結合西醫解剖、生理、病理、生物力學，通過多年臨床總結逐漸形成了以爆發力為特點的徒手正骨推拿技術［2］，其中頸椎定點旋轉扳法治療頸椎相關疾病療效顯著，現將從筋骨力學平衡理論探討林氏頸椎定點旋轉扳法治療急性頸性眩暈的理論來源及診療方法。

1　中西醫理論分析

1.1“筋骨力學平衡”中醫理論溯源中醫學認為筋骨肉為一個整體，《說文解字》云“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨”?！睹参摹吩弧叭庵σ病娜鈴牧闹?。竹，物之多筋者”。說明筋附于骨，骨連著筋，筋與骨相互銜接、相輔相成、相互統一。筋對骨的作用體現在3個方面，首先是“束骨”即連接、約束關節，且都聚集在關節周圍。正如《雜病源流犀燭·筋骨皮毛發病源流》指出“筋也者，所以束節絡骨，為一身之關紐，利全體之運動者也”。《素問·五藏生成篇》中“諸筋者皆屬于節”。其次，《靈樞·經脈》“骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”，《素問·痿論篇》“宗筋主束骨而利關節”，體現了筋的第2個功能即“利機關”控制關節運動，筋附于骨上，通過筋收縮與弛張，對骨骼產生約束，產生各種運動。第三，《類經》曰“筋有剛柔，剛者所以束骨，柔者所以相維，亦猶經之有略，綱之有紀，故手足項背直行附骨之筋皆堅大，而胸腹頭面支別橫絡之筋皆柔細也。但手足十二經之筋又各有不同者，如手足三陽行于外，其筋多剛，手足三陰行于內，其筋多柔”。指出了人體不同部位經筋的剛柔特性不同，行于手足外側之筋多剛，內側之筋多柔，內柔外剛，陰陽相濟，相互協作共達“束骨而利關節”之效。由此可見，筋具有力學性能，骨靠筋的收縮和伸展實現位移，筋靠骨的承載和支撐協助完成身體各種運動，筋對“全體之運動”起著主導作用。生理狀態下“筋”與“骨”處于一種平衡狀態，即“筋骨平衡”。若被各種內外界因素打破這種狀態，則形成“筋骨失衡”的病理狀態。

1.2“筋骨力學平衡”現代理論溯源中醫筋傷學認為，頸部的“筋”主要是指筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韌帶、關節囊、滑膜囊、椎間盤、周圍神經及血管等軟組織，頸部的“骨”主要指椎體及小關節等骨組織［3］。從現代醫學來看，頸部正常的生理活動及穩定必須依靠動力平衡和靜力平衡共同協調完成，內源靜力平衡系統主要包括椎體、小關節及部分韌帶等，外源動力平衡系統主要包括周圍肌群及其他軟組織等，所以“筋”與“骨”分別起到動力平衡和靜力平衡的作用，“筋”與“骨”的統一不僅體現在結構上的相互連接，更體現在功能上的相互協調，力通過軟組織即“筋”作用于骨，則筋影響著力在關節轉輸的平衡?！敖睢迸c“骨”作為一個整體，一旦任何一方受到刺激失去原有的力學平衡，會引發頸椎內外應力分布不均，“筋傷”會引發關節退變、骨贅增生等“骨傷”病變，“骨傷”如寰樞關節錯縫則引起肌肉痙攣“筋傷”病變，形成惡性循環，進而出現眩暈的臨床癥狀。引發眩暈的病因病機尚未得到高度一致，常見病因頸椎病變、頸椎失穩、頸部軟組織病變、血管病變、頸交感神經等［4］，不外乎是“筋”的因素如血管、神經、軟組織病變，以及骨的因素，尤其是軟組織等“筋”的因素是生物力學失衡的主要原因，在急性頸性眩暈發病中越來越關鍵。筋的因素包括肌肉、韌帶軟組織張力過高、頸椎交感神經紊亂、椎動脈硬化等，骨的因素包括了骨刺及小關節紊亂，尤其是寰樞關節錯縫，因此，調整筋骨力學失衡成為手法治療的關鍵，通過手法的理筋整復，恢復頸椎內外失衡是根本［5］。

2　推拿的治療思路

治療思路應該跳出“筋骨并重”的常規思維，升華為以“筋骨并重，重在正骨手法理筋，，恢復筋骨力學平衡”［6］為原則，治療的關鍵在于首先運用點按、彈撥等手法進行疤痕組織的松解，然后運用正骨手法的快速扳動技術結合緩扳技術，快速扳動起到正骨的作用，緩扳起到理筋的作用，共同起到正骨及理筋效應。Brandt T等［7］也明確提出治療急性頸性眩暈應選擇與治療頸椎病相同的手法治療，故林氏頸椎定點旋轉扳法可以治療頸源性相關疾病。

2.1理筋手法理筋手法不僅可以放松痙攣僵硬的頸部肌群，促進局部的血液循環，達到疏通經絡、宣通氣血、解痙鎮痛的作用，也可幫助診斷，通過觸診來檢查頸椎周圍軟組織是否緊張、有無壓痛、結節或條索，對病情進行初步判斷。具體操作方法：患者取坐位，醫師立于患者身后，一手掌扶患者下頜，以固定頭部；另一手以拇指指腹及余4指觸摸患者所傷之處，詢問患者證候的同時配合現代臨床輔助檢查（X線、CT、MRI），并結合視診（膚色改變、有無腫脹），同時手下覺其筋是強是柔、是歪是正、是熱是寒、是新傷還是舊患，找到這些痛點或病灶陽性點等“筋結點”后使用大拇指順病變或所累及肌腱走向部位的經筋線進行全線按、揉、點、推、彈撥、挑刮等，做“十”字狀分筋理筋手法，力量從輕到重，剛中有柔，柔中有剛，剛柔相濟［8］。但林氏理筋手法主要還是通過頸椎定點旋轉扳法的緩扳技術的作用力，使寰枕關節及寰樞關節產生旋轉運動，從而調節椎體周圍的肌肉、肌腱等的緊張度［9］。

2.2理筋手法的作用機制推拿理筋手法通過點按、彈撥等手法放松頸肩部痙攣僵硬的肌群等，改變軟組織內外應力分布不均，消除軟組織的異常應力，重建椎體及軟組織的力學平衡，達到“松則通，通則不痛”的目的。吳山［10］認為林氏彈筋理筋手法更能夠松解粘連，恢復軟組織的韌性和彈性。朱清廣等［11］也認為所有的理筋手法均可以改善患者頸椎椎體周圍肌群收縮力量、做功效率，改善屈肌群和伸肌群的協調能力，提高伸肌群的放電頻率，有利于恢復脊柱病患者肌群的力學性能和緩解肌群的疲勞，恢復筋的動力平衡，從而消除臨床癥狀及體征，這就是“骨病治筋”。

2.3林氏頸椎定點旋轉扳法（快速扳動技術結合緩扳的運用）前期的理筋手法為異常節段的整復手法實施創造了有利條件，通過改善周圍肌群力學性能，減輕了眩暈及疼痛等癥狀的基礎上，林氏正骨手法重點在于運用“爆發力”糾正椎體矢狀面移位和失穩，改善和恢復頸椎生理弧度和曲度。林氏頸椎定點旋轉扳法具體操作方法如下［12］：頸椎屈曲約5°，并向左側旋轉約45°。以頸椎上段病變（C2～C3）為例，患者端坐于治療椅上，目光向前平視，雙臂自然放松下垂，同時雙手拉住治療椅下部，施術者站立于患者后面偏左，右手拇指壓住患者右側C2/C3間隙旁，其余4指環扣頸椎，固定患處，左手手臂環過患者下頜，手指略撐開，環抱患者枕后部，并固定，使患者左側顳部貼近施術者胸前，借助施術者自身脊柱的旋轉帶動患者頸椎向左向后旋轉，逐漸增大角度，感覺有阻力感時，給予一個快速穩重的力，此時可聽到“咔噠”的聲響，或手下有關節移動感后，然后運用緩扳技術，操作動作形態同快扳技術，反復運用緩力進行旋轉拉伸6～7次，手法結束。

2.4林氏頸椎定點旋轉扳法的作用機制林氏手法是利用杠桿力學原理，在頭部向一側轉動到極限時，突然發力，使頭部在瞬間發生快速扳動，糾正頸椎不穩造成的異常位置關系［13］。有研究證實［14］在實施牽引手法后椎體、椎間盤、小關節及項韌帶的應力會下降，而剛度則上升，從而調整了頸椎的靜力性平衡，增強了頸部的穩定性。扳動手法前的理筋手法及快速扳動和緩慢扳動都可以恢復肌肉的正常張力，從而解除動力性失穩因素。因此通過林氏手法可直接糾正椎間關節的失穩狀態，逐步恢復頸椎的正常生理曲度，恢復頸椎動靜力學平衡，從而達到治療目的。頸椎定點旋轉復位可以準確地糾正單或多個椎體的位移，恢復正常的脊柱位置，減少椎動脈的壓迫和刺激，釋放缺血的前庭迷路，消除眩暈癥狀［15］。

3　治療思路的討論

3.1治療的禁忌證對于急性頸性眩暈的患者，首先應排除急性腦血管病、耳源性疾病、神經系統疾病等。尤其對于腦血管疾病，予以確診后轉診，以免耽誤病情。3.2臨證診治的步驟1）首先保證生命體征平穩，盡快排除致命性疾病引起的眩暈，其次是排除有明確時間治療窗需緊急處理的疾病，綜合病史、查體、實驗室檢查、影像學檢查等逐步明確以免誤診，對于病情復雜者，必要時請專科會診，協助診斷。2）對于頸性眩暈急性期的治療需要建立“以筋為先”理念。“先”的含義之一是“首先”之意，治療時間在先，二是“首要”之意，治療過程中要以理筋手法為重。先放松周圍肌肉等軟組織，解除緊張痙攣的前提下，再進行骨的調整，才更容易，效果更好［16］。也減少神經、血管、肌肉及周圍軟組織等經筋系統的損傷。3）急性頸性眩暈的病變部分多在上頸段，如寰枕關節、寰樞關節、C2、C3錯位等，而旋轉手法對上頸段的影響較大，特別是寰樞關節，因為C1、C2為人體的旋轉中心，因此在手法復位時更加謹慎，保證手法的安全性，要重視頸椎的生理解剖，尤其是亞生理區的手法操作，定點盡量準確，同時注意旋轉的角度和力度，上頸段病變控制在0～10°內，如懷疑下頸段病變控制在前屈15～30°內，林氏手法的特點是爆發力，但爆發力的使用則因人因部位而異，主要應把握方向和力度。具體應用為：老年人用力要輕，骨質疏松患者用力要更輕，嚴重骨質疏松者則不使用爆發力［17］。4）正骨手法的運用關鍵要把握好快扳技術和慢扳技術的結合，快扳是快速扳動所要整復的關節，慢扳是利用緩力將頸部的深部攣縮的肌群松解，共同起到理筋整復之效，這就是我們所說的正骨手法的理筋效應。5）對于手法治療完畢后，眩暈癥狀緩解不明顯者，可考慮綜合治療方案，例如藥物靜滴、封閉治療、頸部熨燙、中藥、針灸等。6）最后囑患者樹立“自我治療”意識，注意休息，嚴重者當臥床休息，清淡飲食，暢情志，避風寒，適當鍛煉增強體質，避免突然、劇烈的體位改變和頭頸運動。

4　典型病案

患某，女性，38歲，公司職員，2016年1月15日上午9：30就診，主訴：頸項痛8年，加重伴眩暈1 d?；颊哂?年前開始出現頸項部疼痛，當時無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不適，在廣東省中醫院總院門診診斷為“頸椎病”，行針灸、理療治療后癥狀可緩解，期間頸項痛仍反復發作，2016年1月14日蹲起、轉頸體位后出現眩暈，持續時間約10 s，枕項部疼痛加重，無頭痛、無視物模糊、無惡心嘔吐、無四肢乏力麻木。查體：頸部觸診發現頸椎生理曲度變直，頸2和頸3關節錯位，且棘突向左側偏歪，枕項部肌肉僵硬，兩側緊張度不對稱，右側緊張度較左側更甚，C2、C3棘突和雙側風池穴壓痛明顯，旋頸試驗陽性。頸椎DR顯示：1）頸椎生理曲度變直；2）頸椎C2/C3椎間盤膨出。中醫診斷：眩暈。西醫診斷：急性頸性眩暈。根據患者癥狀、體征、影像學檢查首先排除急性腦血管病、耳源性疾病、神經系統疾病等禁忌證，確診后制定合理的治療方案，通過手下觸診及影像學資料明確病變部位位于上頸段，在C2和C3周圍行理筋手法，經過理筋手法待周圍軟組織放松后再運用林氏頸椎定點旋轉扳法，第一治療后患者反映疼痛眩暈癥狀明顯緩解，連續治療3 d后，患者復診，眩暈及頸項部疼痛基本消失，體格檢查轉陰。

按語：患者長期伏案工作使用電腦，加之平常低頭玩手機姿勢不當，導致頸項部胸鎖乳突肌、斜方肌等肌肉群勞損，屬中醫學筋傷范疇。《難經》云“四傷于筋，五傷于骨”，筋骨相連，筋傷則骨傷，筋傷不能束骨，導致骨錯位，則出現“筋骨力學失衡”的眩暈癥狀，治療上既要兩者兼顧，又要分清先后，案例中影像學資料未能顯示椎體關節位移的改變，但通過觸診可觸及上頸段骨錯縫，明確病變部位，從而確定定點旋轉手法的定點部位，力的大小和方向，進而提高手法的安全性和有效性。同時注意手法治療時應使病變節段處于旋轉中心，使之受到最大的作用力，而無關部位應盡量遠離旋轉中心，減少對力量的緩沖［18］。

5　結　論

林應強教授認為治療急性頸性眩暈可遵循“筋骨并重，重在正骨手法理筋，恢復筋骨力學平衡”的新思路，理筋手法為治療之先，治療之重，在理筋手法改善周圍肌群力學性能，減輕眩暈及疼痛等癥狀的基礎上，再施以正骨手法糾錯位正關節，從而恢復“筋骨力學平衡”，實現內外源動靜力平衡，就是中醫的“筋柔骨正，骨正筋柔”理論的體現。

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Brief Discussion of Treatment Thoughts on Acute Cervical Vertigo from Theory of M echanical Balance between Soft Tissue and Bone

LI Li，WANG Jinling，WU Shan，et al.The Second Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangdong，Guangzhou 510405，China.

R255.3

A

1004-745X（2016）09-1714-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.021

2016-05-26）

·證治探討·

廣東省自然科學基金項目（2015A030313345）；廣東省科技廳課題（2014A020221043）；嶺南林氏正骨推拿流派建設項目；2015年度建設中醫藥強省專項廣東省首批省名醫師承項目（粵中醫函【2015】20號）

（電子郵箱：fzystrong@163.com）