凃晉文教授論治偏頭痛經驗*

張蓓蓓陳　俊丁硯兵△指導 凃晉文

（1.湖北中醫藥大學，湖北　武漢430061；2.湖北省中醫院，湖北　武漢430061）

·薪火傳承·

凃晉文教授論治偏頭痛經驗*

張蓓蓓1陳俊2丁硯兵2△指導 凃晉文2

（1.湖北中醫藥大學，湖北武漢430061；2.湖北省中醫院，湖北武漢430061）

偏頭痛是臨床上常見的疾病，現代醫學在其發病機制的認識上仍未有一個統一的解釋，治療上仍無法根治。而中醫藥治療有其獨特的優勢，凃晉文教授在治療偏頭痛上積累了豐富的經驗，在偏頭痛的病因病機及治療上總結出自己的鮮明特色，值得后學借鑒。

偏頭痛凃晉文老中醫經驗

偏頭痛是一種神經血管性疾患，可發生于任何年齡，首次發病多于青春期。偏頭痛對生活質量的影響很大，超過1/2的患者的頭痛會影響工作或學習，近1/3的患者可因頭痛而缺工或缺課。世界衛生組織（WHO）發布的2001年世界衛生報告將常見疾病按健康壽命損失年進行排列，偏頭痛位列前20位，并將嚴重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病，類同于癡呆、四肢癱瘓和嚴重精神病［1］。中醫認為偏頭痛病因病機復雜，癥見多端，不外外感與內傷兩大類，多因臟腑功能失調，復感外邪而誘使發病，導致清陽不升，濁陰不降，甚至氣機逆亂，濕邪流注，痰濁內蘊，瘀血阻絡，寒凝氣滯，腦脈失養，氣機不暢而發為頭痛［2］。其病位在腦，可涉及肝、脾、腎等多個臟腑。中醫藥治療偏頭痛效果顯著，在改善癥狀和預后方面獨具優勢。

凃晉文教授，主任醫師，博士研究生導師，首屆湖北中醫大師，享受國務院政府特殊津貼，國家中醫藥管理局優秀中醫臨床人才專家指導委員會秘書組組員，第3、第4批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，曾擔任湖北省人民政府參事。凃晉文教授從事中醫臨床、教學和科研工作50余年，臨床用藥善于運用經方、驗方，且不拘泥于常法，根據疾病的發展、轉歸靈活選方用藥，每獲良效，對于偏頭痛治療已具獨到經驗。筆者有幸跟隨老教授門診，現將自己的臨證心得總結如下。

1　偏頭痛的病因病機

目前，對偏頭痛的病因病機認識尚未統一，概括而言，不外乎風、火、痰、瘀、虛諸端，但對各因素在發病中所占地位有不同的認識［3］。凃教授指出，偏頭痛的病因病機十分復雜，其病因有外感與內傷之分，而以內傷居多，外感多為誘發因素。外感頭痛有風寒、風濕、風熱之分，其多因感受風寒濕熱等外邪，上犯于頭目，清陽之氣被遏，氣血運行不暢，絡脈不通而發為頭痛。外邪中又以風邪為主，因“風為百病之長”、六淫之首，常挾寒、濕、熱邪侵襲腦絡。風邪挾寒，寒為陰邪傷陽，清陽受阻，寒凝血滯，絡脈絀急而痛；若挾熱邪，風熱上炎，上擾清空，氣血逆亂而痛；若挾濕邪，濕性黏滯，濕蒙清陽，頭為“清陽之府”，清陽不布，氣血不暢而疼痛。

偏頭痛是一類慢性復發性疾病，以內傷為主，涉及肝脾腎。偏頭痛患者長期精神緊張憂郁、睡眠質量差、生活滿意度差，肝郁氣滯，肝失疏泄，肝脈失于條達而拘急頭痛。若從經絡論，偏頭痛的發病主要責之于肝［4-5］。《臨證指南醫案·卷八·頭痛》云“頭為諸陽之會，與厥陰肝脈會于巔，諸陰寒邪不能上逆，為陽氣窒塞，濁邪得上踞，厥陰之風火乃能逆上作痛”。現代人工作學習壓力大，生活不規律，情志、睡眠、飲食失節而導致脾胃受損，脾失健運，痰濕內生，阻礙氣機，痰濁蒙蔽清竅而發為頭痛。飲食傷脾，氣血化生不足，氣血不足，腦海不充，亦為頭痛之病因病機。久病不愈，或勞欲傷腎，陰精耗損，或年老氣血衰敗，腎精久虧，髓海空虛失養而致頭痛，亦可陰損及陽，腎陽衰微，清陽不升，而發為頭痛。

凃晉文教授指出內傷頭痛以肝風內動、痰瘀阻絡、肝腎不足為主，風、痰、瘀、虛是頭痛的四大致病因素，它們常常夾雜致病，互相轉化。內風是偏頭痛的致病主因，痰濁是發病的主要病機，瘀血是頭痛的發病關鍵［6］。偏頭痛初期臨床辨證主要從風、痰、瘀入手，其發病多伴隨情志失調、睡眠障礙、飲食不節等臨床表現，而女性尤多。內風證多是肝風與痰相搏，上蒙清竅，走竄經絡；而外風為病可直中腦絡，亦可因外邪引動內風［7］。《黃帝內經》云“高巔之上，惟風可到”“傷于風者，上先受之”“風者，百病之長，至其變化乃為它病”。偏頭痛與情志失調、外界環境、憂思勞累等因素密切相關，肝失疏泄，郁而化火，上擾清空，脾失健運，痰濕受之”“風者，百病之長，至其變化乃為它病”。偏頭痛與情志失調、外界環境、憂思勞累等因素密切相關，肝失疏泄，郁而化火，上擾清空，脾失健運，痰濕內生，上蒙清竅，肝脾失調，易行成痰火、痰濕之邪，正如《丹溪心法·頭痛》云“頭痛多主于痰”。久病入絡則絡行不暢，血瘀氣滯，脈道不利，脈絡失養，瘀阻腦絡而易致頭痛［8］。王清任《醫林改錯》中說“使周身之氣通而不滯，血活而不瘀，氣通血活，何患疾病不除”。凃晉文教授還強調偏頭痛辨證需明確頭痛部位、性質、發作時間、發作誘因及有無先兆等，如此才能從整體上把握偏頭痛的復雜病機。

2　偏頭痛的治療方法

2.1從急緩論治偏頭痛發作時，直接影響患者的生活工作，人久患頭痛疾病，性格發生變化，往往性情變得暴躁。凃晉文教授認為此時重在急治其標，提倡運用中醫整體思維與西醫辨病思維相結合，可選用西藥非甾體抗炎藥或曲坦類藥物加中藥治療，往往能立刻緩解患者癥狀，并減少頭痛發作頻率。偏頭痛急性期，病多在氣血，以風、痰、瘀為主，實邪滯絡、痹阻腦脈。凃晉文教授在辨證治療上，主張祛風止痛，活血化瘀，多能截斷病程，緩解癥狀。中藥多選用川芎、白芍、甘草、白芷、柴胡、當歸、全蝎、天麻、細辛、羌活等。偏頭痛緩解期，此時重在治本，去痰瘀之邪，補肝腎之不足。多用法夏、膽南星、僵蠶、陳皮、竹茹、當歸、川芎、桃仁、紅花、丹參、赤芍、生地黃、白芍、枸杞子等。

2.2從風痰瘀論治凃晉文教授指出偏頭痛辨證需抓住內風、痰濕、瘀血三個重要環節，治療關鍵在于祛風、化痰、活血。內風或肝風上犯腦絡，阻遏絡道，清陽被擾，氣血不暢，發為“頭風”；脾失健運，痰濕內生，上蒙清竅，發為頭痛；久病入絡，痰瘀互結，夾雜上擾清空，頭部昏蒙刺痛。凃晉文教授自擬頭痛方隨證加減，主方為當歸、天麻、川芎、生地黃、白芍、白芷、葛根、膽南星、僵蠶、全蝎、甘草；肝陽上亢者加煅牡蠣、煅龍牡，石決明、天麻、鉤藤等；痰濁重者加法半夏、陳皮、竹茹、石菖蒲等；肝腎不足者加杜仲、菟絲子、懷牛膝、枸杞子等。凃晉文教授善用蟲類藥物以及引經藥，頭痛日久，久病入絡，非蟲類藥不能搜分透絡，正如葉天士所說“風邪留于經絡，須以蟲蟻收剔”，可用僵蠶、全蝎、地龍等蟲類藥搜風通絡，搜剔絡道，以達止痛作用［9］。同時根據經絡循行特點，巧用羌活、防風、蔓荊子、川芎，白芷、知母、葛根、柴胡、黃芩、吳茱萸、藁本、細辛、蒼術等引經藥，引諸藥直達病所。

2.3從睡眠、情志論治凃晉文教授認為以往傳統的醫學模式使醫生只注意到患者頭痛癥狀的控制，而未注意偏頭痛患者多伴有郁證及睡眠障礙。偏頭痛患者多伴較高的焦慮、抑郁以及睡眠障礙，相關危險因素較多，對其生活質量有較大影響［10］，特別是偏頭痛發作前有視覺性、感覺性或語言性先兆的患者往往伴有情志障礙。痰、瘀是偏頭痛患者重要的致病因素，痰阻氣機，氣機不暢，以致肝氣郁結而成氣郁；氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣郁日久，影響血行，使血液運行不暢而形成血郁，而瘀血作為病理產物，又進一步阻滯氣的運行，兩者互相影響，互為因果；氣郁日久可化火，則肝火上炎，而形成火郁；脾失健運，津液運行不暢，凝聚成痰，則形成痰郁。情志所傷或由情志不遂，肝氣郁結，肝郁化火，邪火擾動心神，心神不安而不寐。或由思慮太過，損傷心脾，心血暗耗，神不守舍，脾虛生化乏源，營血虧虛，不能奉養心神，即《類證治裁·不寐》曰“思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐”。凃晉文教授認為臨床上治療偏頭痛時，應積極關注患者的心理健康狀況，長期發作的偏頭痛從心理及身體上折磨著患者，嚴重影響患者的情緒，易并發焦慮抑郁。同時偏頭痛患者大多伴有睡眠障礙，而且睡眠障礙有效控制率低，能有效改善睡眠質量，有望減少及減輕患者偏頭痛的發作［11］。在辨證治療上，凃晉文教授善用郁金、香附、柴胡、佛手、黃連、梔子、酸棗仁、柏子仁、遠志、合歡皮等，配合化痰、祛瘀之法，往往能收效頗豐。凃晉文教授還指出，還應重視偏頭痛患者各方面的教導，偏頭痛是目前無法根治但可以有效控制的疾患，應教育患者保持健康的生活方式，注意避免各種頭痛誘發因素；還應建議患者勤鍛煉、調情志、慎起居，節飲食。

3　病案舉隅

患某，女性，54歲。2014年10月23日初診。主訴：間斷性頭痛2年，加重2 d。患者近2年來經常感頭痛，近2 d頭痛加重，以左側及前額頭部疼痛明顯，呈搏動樣頭痛，伴頭部昏沉感，頭痛發作前多有視物模糊及閃光點，發作時有畏光畏聲，無惡心嘔吐，伴失眠，易早醒，醒后不易再入睡，容易發脾氣，納差，經常容易口干口苦，大小便正常，舌暗紅苔黃膩，脈弦。既往體健。神經系統查體：無明顯陽性體征；頭顱MRI無明顯異常。凃教授辨證為痰瘀阻絡證，方選用自理頭痛方加減：當歸15 g，天麻15 g，川芎15 g，生地黃10 g，白芍10 g，白芷10 g，柴胡8 g，葛根10 g，膽南星10 g，僵蠶8 g，全蝎8 g，黃連10 g，香附10 g，茯苓20 g，神曲10 g，酸棗仁15 g，柏子仁15 g，遠志10 g，枳殼10 g，甘草6 g。加西藥歐立停（苯甲酸利扎曲普坦片）每次1～2片，頭痛緩解停用；3 d后二診，患者頭痛明顯緩解，囑患者停用西藥，中藥原方繼續服用，1月后三診，患者近1月頭痛未發，口干口苦消失，納可，脾氣及睡眠改善，舌紅苔薄膩，脈弦，原方減黃連、柴胡、全蝎，加黃芪30 g，枸杞子10 g，繼續口服14劑。隨訪1年，期間對癥輕微調整藥方，頭痛未再復發，其他癥狀均好轉。

按：本案患者系肝風內動，痰瘀阻絡之偏頭痛，凃教授以自理頭痛方加減。患者以左側及前額頭部疼痛明顯，呈搏動樣頭痛，舌暗紅，是腦脈瘀阻之征。納差，苔黃膩，脈弦，說明脾胃失運，痰濁內盛，上蒙清竅，清陽之氣被遏；痰瘀阻滯氣機，氣郁化火，肝風內動，則患者表現為容易發脾氣，失眠，經常容易口干口苦。患者急性起病，故治療當以西藥加中藥急治其標，癥狀緩解后則兼顧其本。方中川芎入肝膽二經，疏肝開郁，為血中氣藥，上行頭目，為治療偏頭痛第一要藥，善于祛風活血止痛，長于治少陽、厥陰經頭痛；此外，川芎還可疏散外風，對于感受風邪而誘發的偏頭痛，亦能發揮祛邪防患的作用。天麻、膽南星、僵蠶、茯苓平肝息風化痰；天麻還具有養陰滋液，而息內風之功，與川芎配伍，具有氣血并調，平肝通絡止痛的作用。僵蠶、全蝎搜風通絡止痛，蟲類藥物具有很強的搜風剔絡之效，往往能起沉疴痼疾。風類藥物在臨證治療偏頭痛時，要進行相應的配伍才易取效，如風藥與活血藥配伍，祛風以活血；與滋陰藥物配伍，滋陰以潛陽；與白芍、生地黃等配伍，可養陰柔肝，剛柔相濟；與枳殼等配伍，升降并用［12］。當歸、生地黃、膽南星、茯苓有活血祛瘀，滌痰通絡之效，瘀清痰去，經絡通暢方能達到通則不痛的目的［13］。佐以葛根、白芍、甘草柔肝舒筋止痛；白芷具有祛風止陽明頭痛，具有破宿血之功；加柴胡、香附疏肝解郁，加酸棗仁、柏子仁、遠志以安神止痛，通過改善患者情志失調、睡眠障礙以治療偏頭痛；黃連清熱燥濕，神曲消食和胃以解食郁，諸藥共奏祛風化痰，活血通絡之功。偏頭痛緩解期，原方加黃芪以增補氣活血通絡之功，加枸杞子以滋肝腎之陰，標本具治，扶正祛邪并舉。

4　結　語

我國18～65歲人群偏頭痛年患病率為9.3%，不僅因頻繁發作和嚴重頭痛導致患者的學習和工作能力下降、生活質量降低，而且與腦卒中、情感障礙等多種疾病相關，2012年世界衛生組織將偏頭痛定為第7位致殘的疾病［14］。現代醫學仍在探索本病的發病的機制，雖然開發了很多新藥，但是目前仍無法根治［15］。凃教授在中醫藥治療偏頭痛上具有豐富的經驗。凃教授認為偏頭痛在外感與內傷之中，內傷頭痛居多，外感往往為誘發因素。風、痰、瘀、虛為偏頭痛的四大致病因素，同時偏頭痛與情志失調、睡眠障礙關系密切，其互為因果。在治療上，凃教授首先從疾病的急緩程度，盡快改善患者的臨床癥狀，而當癥狀緩解后則著手偏頭痛的病因治療，主要從風痰瘀虛等方面論治，自擬頭痛方祛風化痰，活血止痛，標本兼治，并審證求因，因人而異，隨證加減。

另外，凃晉文教授還提出，現代人學習工作壓力大，生活節奏快，偏頭痛患者伴情志失調、睡眠障礙、飲食失節十有八九，故治療上凃教授從調節情志、睡眠、飲食入手，每每療效頗佳；同時凃教授還重視從心理誘導、健康教育等方面綜合治療，并形成了治療偏頭痛的獨到經驗。

［1］中華醫學會疼痛學分會.中國偏頭痛診斷治療指南［J］.中國疼痛醫學雜志，2011，17（2）：65-86.

［2］吳林，李鵬.偏頭痛的中醫病因病機分析［J］.長春中醫藥大學學報，2009，25（2）：238-239.

［3］楊洪軍.偏頭痛病因病機·治法與方藥的相關研究［D］.北京：北京中醫藥大學，2002.

［4］李金博，田琳，宋飛飛，等.血管神經性頭痛從肝論治［J］.長春中醫藥大學學報，2008，24（1）：94.

［5］周文娜，李榮俊.吳中朝刺絡放血從肝論治偏頭痛經驗［J］.中醫雜志，2015，56（9）：734-736.

［6］董永書，田中華.邱保國老中醫辨治偏頭痛經驗及驗案舉隅［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2015，13（18）：2141-2142.

［7］林菊珊.陳美華老師以“風”論治神經系統疾病的經驗［J］.福建中醫藥，2015，46（4）：35-36.

［8］楊肖，陳炯華.符為民教授“絡病”理論治療偏頭痛經驗擷萃［J］.河北中醫，2015，37（8）：1129-1132.

［9］郭海峰.浦家祚教授論治頭痛經驗［J］.中國中醫急癥，2014，23（9）：1645-1646.

［10］趙娜，任鳳龍.偏頭痛并發焦慮抑郁等精神心理癥狀的相關因素分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2015，18（1）：82-83.

［11］朱洲，周冀英，范小平，等.頭痛門診偏頭痛患者睡眠質量及影響因素分析［J］.重慶醫學，2012，41（12）：1145-1147.

［12］陳紹紅，高學敏，鐘贛生.偏頭痛的用藥規律探討［J］.中華醫藥雜志，2009，4（S1）：55-56.

［13］馮霞，劉玉靜，張若曦，等.活血通竅止痛湯治療偏頭痛臨床療效探討與評價［J］.河北中醫藥學報，2015，30（4）：16-18.

［14］劉鳴，謝鵬.神經內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2014：197.

［15］馬曉晶.馮興華教授痹證學術思想及從肝論治痹證法治療偏頭痛的臨床研究［D］.北京：中國中醫科學院，2013.

R249.8

A

1004-745X（2016）09-1708-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.019

2015-12-05）

國家中醫藥管理局凃晉文全國名老中醫藥專家傳承工作室建設項目

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