閻小萍教授辨治風濕病發熱的臨床經驗*

（中日友好醫院，北京100029）

·薪火傳承·

閻小萍教授辨治風濕病發熱的臨床經驗*

金笛兒 指導 閻小萍△

（中日友好醫院，北京100029）

本文總結閻小萍教授治療風濕病發熱的經驗。風濕病發熱的病因病機可分外感內傷，要注意外感內傷并存和內生痰飲、瘀血、濕濁導致發熱的情況。其辨證論治，先定病位、病性，再辨病機，依有無表證使用傷寒六經辨證或溫病的衛氣營血辨證。最后結合3個驗案來具體分析閻老師治療風濕病發熱的經驗。

風濕病發熱中醫閻小萍

閻小萍教授是全國第4批名老中醫藥專家學術繼承工作指導老師，是中醫治療風濕病的名家，在風濕病診療方面學驗頗豐，臨床中發熱是風濕免疫類疾病最常見的癥狀之一，即可見于系統性紅斑狼瘡、皮肌炎等系統性疾病，也可見于類風濕關節炎、反應性關節炎、風濕熱等炎性關節病，有時疾病活動的伴隨癥狀，有時就是疾病的主癥，比如成人斯蒂爾病。風濕病的發熱常常頑固難以處理，閻老師在多年的臨床實踐中逐漸形成了一套辨治風濕病發熱的診療經驗，常常能獲得良效。本人在跟師學習的過程中受益良多，現就閻老師治療風濕免疫病發熱的經驗做一初步總結。

1　風濕病發熱的病因病機特點

風濕病發熱的病因病機復雜，閻老師在臨床中將其常見病因歸納為外感、內傷。外感發熱一般有明確的誘因，起病較急，有明確的惡寒、咽痛、流涕等肺衛受邪的癥狀。內傷發熱一般起病較緩，惡寒等表證不明顯，熱勢纏綿不愈。但風濕病患者病程較長，由于疾病的長期消耗，正氣較弱，常常是外感引動內傷，外感內傷發熱交作。內傷發熱的病機，主要是臟腑氣血的虛損和陰陽失衡，但亦應注意內生病理產物引起的發熱，比如痰飲、瘀血、濕濁皆可引起發熱［1］。

此外，對于風濕病發熱的診療要注重中西結合，第一，風濕病患者有時長期服用免疫抑制劑造成免疫力低下，會導致結核、卡氏肺囊蟲、真菌等少見菌感染［2］，在中醫辨治的同時要積極查找病原，加以針對性的治療。第二，風濕病患者的腫瘤發病率明顯高于健康人，在患者風濕病不典型或消耗癥狀較重時要注意除外實體腫瘤（包括血液病）的可能。

2　風濕病發熱的辨證論治

2.1辨病位即辨明發熱主要涉及的臟腑經絡。比如關節炎的發熱，首先根據病機確定臟腑歸屬，因為腎主骨生髓，腎虛則骨髓失養，風寒濕熱等外邪乘虛深侵盤踞關節則發熱，故臟腑定位首先在腎。其次，閻老師注重循經辨證［1］，人體的臟腑肢節都由經絡系統溝通協調，某一臟腑病可以表現在其經絡循行的部位上，某一經絡循行部位的病變也可以從其歸屬的臟腑入手治療［1］，比如脊柱關節病辨為督脈和膀胱經的病變，進一步由于此二經屬腎，故可從腎治，髖關節病因肝經“過陰器，抵小腹”（《靈樞.經脈篇》）循行于腹股溝部位，故可從肝治。正如《靈樞·衛氣篇》所說“能別陰陽十二經者，知病之所生”。

2.2辨病性即辨明病變的陰陽、寒熱、表里、虛實等屬性，同時注意是否存在痰飲、瘀血、濕濁等病理產物。陽證、熱證發熱為常見證、順證，陰證、寒證發熱為少見證、逆證。風濕病患者常有全身畏寒而關節發熱，或關節局部撫之發熱而患者自覺畏寒，其中情況可以是寒熱錯雜，也可以是寒濕之邪久聚化熱或陰盛格陽的假熱。寒熱錯雜證常見全身畏寒而關節發熱，患處撫之熱而患者亦自覺此處熱，舌脈有時可見舌紅苔黃等熱象；而陰盛格陽的假熱，關節處雖略熱但溫差不大，患者雖有燥熱感但不敢脫衣、不能飲冷水、易腹瀉，舌脈不見熱象，多為舌淡苔白甚至苔灰黑水滑。此外，閻老師治療風濕病很重視活血化瘀，在多種風濕性關節炎的治療中總配合活血化瘀的藥物［1］。瘀血可造成發熱，這在王清任的《醫林改錯》中有明確生動的描述，如“入暮潮熱”“心里熱（名曰燈籠病）”等等，這里體現出閻老師的勤求博采，她曾兩次赴上海跟隨顏德馨教授學習，對顏教授的活血化瘀法深有體會。閻老師在治療風濕病發熱的時候，夜間熱常責之血瘀，加用赤芍、牡丹皮、郁金等清熱活血藥就是受顏德馨教授［1］的影響。

2.3辨病機因為風濕病發熱的病因病機較為復雜，單獨使用中醫傳統的發熱辨證體系常常力有未逮，故閻老師常常是按實際情況使用傷寒的六經辨證或溫病的衛氣營血辨證，有時是二者結合使用。大致的規律可總結如下，首先，可按照患者有無表證，分為兩大類。有表證的無論病程長短都應以解表為先，用傷寒六經辨證法，此類患者常有惡寒高熱，寒熱往來，發熱前有明顯惡寒或寒戰，發熱時頭身痛，口苦咽干，口渴喜飲，大便不稀，小便黃，舌淡略紅，苔白，脈弦或浮緊，辨證為三陽合病。正如《醫宗金鑒》中《傷寒心法要訣》中所說“此皆三陽熱盛，津液枯竭之證，設使脈浮，禁不可汗，脈大亦不可下，惟宜用白虎加人參，益氣生津清熱可也。若未經汗下，津液未傷，三陽合病，輕證惟宜柴葛解肌湯，清解三陽可也”。閻老師此時常用柴葛解肌湯合白虎湯加減治療。無明顯畏寒表證的，但熱不寒的，用溫病的衛氣營血辨證法。這里又可分氣分熱證，和氣血兩燔血熱發斑的血分熱證。氣分熱證常見但熱不寒，惡寒較輕或無，發熱較重，面紅聲粗，口燥咽干，口渴喜飲，自汗出而熱不退，常以銀翹散合白虎湯加減。血分熱證則按發熱和斑疹情況分類，發熱斑疹皆重的，患者發熱前惡寒不明顯，發熱時面赤聲，皮疹隱隱，疹色鮮紅，咽痛干嘔，舌色紅絳或暗紅，口唇焦干，脈浮大而數。此為但熱不寒，用溫病法辨治，屬氣血兩燔，以清瘟敗毒飲加減，發熱輕斑疹重的以清營湯加減。下面結合典型病例分別說明。

3　典型案例

案1：患某，男性，24歲。主因腰背痛2年，惡寒發熱3個月來診。患者2年前開始出現腰背痛，凌晨時明顯，需起床活動方可緩解。查骶髂關節CT：雙側骶髂關節蟲蝕樣變。診為強直性脊柱炎，給予柳氮磺胺吡啶片治療，因效果不佳而自行停藥。間斷服用止痛藥物治療。近3個月來，腰背痛加重，并出現每日午后惡寒發熱，體溫最高39.1℃，頸項痛頭痛加重，需使用消炎痛栓方可退熱。來診時見：每日午后漸出現惡寒發熱，近期體溫38℃左右，頸項腰背痛，納差食少，精神不振。舌淡紅苔白，脈弦略緊。中醫診斷：大僂，三陽合病，腎虛標熱輕證。西醫診斷：強直性脊柱炎。治法：清熱解肌、補腎壯骨。藥用：骨碎補20 g，補骨脂12 g，桑寄生20 g，羌活15 g，獨活12 g，葛根30 g，桂枝10 g，白芍12 g，狗脊20 g，知母15 g，制延胡索20 g，白芷15 g，柴胡10 g，炒黃芩10 g，秦艽20 g，防風15g，伸筋草25 g，片姜黃15 g，青風藤20 g，海風藤15 g。復診：患者服藥后頸項腰背痛和寒熱都開始緩解，兩周后已減輕近一半，近幾日開始嘗試不用消炎痛栓，體溫最高37.7℃。上方去柴胡、黃芩、海風藤，加川斷20 g，炒杜仲20 g，徐長卿15 g。2周后復診，患者發熱基本緩解，仍有腰背痛，較前亦明顯減輕，中藥繼續調整服用。

按：本案患者有明顯的惡寒和頭項強痛，寒熱往來而定時，熱度較高體溫最高時可超過39℃，故辨證為三陽合病，用柴葛解肌湯加減。用桂枝湯合羌獨活、白芷外解太陽經之邪，兼散寒止痛；因目前熱勢較前減退，且無口渴引飲等陽明熱盛的依據，故未用生石膏；用柴胡、黃芩以燮理少陽樞機，治療寒熱往來定時發熱。閻老師治療此類可能因關節炎疾病活動引起的發熱，常辨為腎虛標熱，常常先治標證，緩解后再轉扶正固本。因為在閻老師的風濕病辨治的觀念中，時刻不離的主線是“腎虛為本”［3］，因此骨碎補、補骨脂、桑寄生這樣的補腎壯骨藥物是不能少的。這里提示我們清熱時要顧及腎虛為本，清標熱只可中病而止，在標熱漸清，本虛漸顯之時，要轉以補腎固本為主［3］。

案2：患某，女性，41歲，多關節腫痛反復發作6年，加重伴發熱半年來診。患者6年前無明顯誘因出現關節腫痛，累及關節有雙手指腕關節、雙膝關節，逐漸出現關節發熱、活動受限，曾查RF 762IU/L，抗CCP 369，CRP 7.98 mg/dL，X線片示：雙手符合類風濕改變。診斷類風濕關節炎。曾短期使用激素、生物制劑等藥物治療，短期效果好，停藥復發甚至癥狀反彈。近半年來癥狀加重并出現發熱，體溫最高39℃，發熱前無明顯惡寒。來診時見：雙手指腕關節腫脹，雙膝關節腫脹，關節局部發熱，全身亦發熱，體溫38.5℃，面部潮紅，咽干口渴，食納一般，大便干，小便黃。舌略紅，薄白苔，脈弦細數。中醫診斷：尪痹，腎虛標熱重證。西醫診斷：類風濕關節炎。治法：清熱利節、補腎壯骨。藥用：生石膏30 g，知母15 g，秦艽20 g，青風藤20 g，金銀藤25 g，連翹30 g，淡豆豉12 g，牛蒡子10 g，防風15 g，桑枝30 g，骨碎補20 g，補骨脂12 g，茯苓30 g，玄參15 g，生牡蠣30 g，炙延胡索25g，土茯苓25 g，土貝母20 g，生地黃20 g，絡石藤30 g。復診：2周后患者全身發熱明顯好轉，現僅有低熱。關節痛亦見減輕。閻老師指示：藥已中病，不可過劑傷正，上方去生石膏、知母、淡豆豉、牛蒡子，加伸筋草30 g，海桐皮15 g，改生地黃25 g，土茯苓15 g。

按：患者其來診時氣分熱盛，故閻老師給予白虎湯合銀翹散，白虎湯可清氣分熱直折其火勢，銀翹散可清透邪氣入衛分而外解，金銀藤代銀花除可清熱透邪外，還可清熱利節［4］。如前一驗案按中所說，閻老師此時多認為患者屬“腎虛標熱”，在清熱透邪、補腎壯骨的基礎上配合涼性的補腎藥物生地黃、玄參；涼性的清利關節藥絡石藤、秦艽；味苦辛，性平的祛風濕藥青風藤。其中青風藤和秦艽還有類激素樣作用［4］，是閻老師治療類風濕關節炎的常用藥。在兩周后全身發熱基本后，閻老師即轉入補腎治本，盡管關節仍有發熱，仍去掉白虎湯以防傷正氣，保留金銀藤、連翹清熱。

案3：患某，男性，36歲。主因關節痛2年，加重伴發熱皮疹1個月來診。現病史：患者2年余前出現雙膝、踝、肩、腕關節疼痛，在當地醫院查：APF（+）。查X線示：雙腕、腕間、腕掌、近端指間關節及雙足跗骨間隙略變窄。診斷為類風濕關節炎。1月前患者因上呼吸道感染再次出現發熱皮疹，關節疼痛加重，主要在雙肩、膝、腹股溝疼痛，于我科住院治療，診為成人斯蒂爾病可能性大。現癥見：發熱，最高39.6℃，已持續近1個月，伴頸前三角區及雙手背部暗紅色皮疹，發熱前有明顯惡寒，咽痛，易汗出，面紅目赤，氣息急促，精神不振，雙肩、雙膝、雙腹股溝疼痛，日輕夜重，晨僵，無活動不利，納少，眠差，二便正常。體格檢查：舌略紅，苔薄白，脈細弦。中醫診斷：發熱，氣血兩燔證。西醫診斷：成人斯蒂爾病。治法：清熱解毒、退熱止痛。處方：金銀花20 g，連翹20 g，板藍根30 g，生地黃15 g，白薇12 g，生石膏30 g，知母15 g，荊芥穗12 g，葛根25 g，牡丹皮12 g，玄參12 g，赤芍12 g，防風15 g，牛蒡子10 g，薄荷10 g，青蒿15 g，炙鱉甲30 g，黃芩15 g，柴胡15 g，羚羊粉0.60 g。分2次沖服。復診：服藥后熱勢有下降，最高38.5℃，皮疹關節痛有好轉，咽痛好轉，畏寒減輕。上方改葛根30 g，去板藍根、牛蒡子、薄荷，加焦梔子10 g，繼服7劑。患者服藥后，體溫逐漸恢復正常，皮疹漸退，關節痛減輕。

按：本案體現了發熱的真實復雜情況，惡寒發熱斑疹兼見，故閻老師用清瘟敗毒飲合銀翹散，氣血雙清，兼辛涼解表。清瘟敗毒飲原方為白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯3方加減而成。本案中用白虎湯清氣分之熱；羚羊角粉、牡丹皮、生地黃、赤芍清血分熱，涼血解毒化瘀退斑。銀翹散辛涼解表兼散邪外出。此案體現閻老師的臨床經驗是：用羚羊角粉代替水牛角粉，取其善清肝熱兼能止痙，藥力強于水牛角粉［5］；加入清退虛熱的青蒿、鱉甲，協同清利肝膽濕熱的柴胡、黃芩，取其能清利少陽肝膽半表半里之地，四藥相合可使邪氣內清外透，樞機得燮。如患者口渴明顯時，加蘆根30 g，取銀翹散的煎藥法生津止渴。如果關節腫痛明顯，特別是下肢關節腫痛發熱的，用寒水石易生石膏，取其入腎經，能清下焦之邪熱。

［1］張伯臾.中醫內科學［M］.上海：上海科學技術出版社，1985：276.

［2］葛英.結締組織病與發熱［J］.中國臨床醫生，2012，40（10）：23-24.

［3］陶慶文，徐愿，孔維萍，等.基于名老中醫經驗傳承寒熱辨治強直性脊柱炎的臨床研究［J］.世界中西醫結合雜志，2013，8（7）：730-733.

［4］孫志平，馬寧寧，丁櫻，等.丁櫻教授配伍應用雞血藤和忍冬藤經驗［J］.中國中西醫結合兒科學，2010，2（6）：503-504.

［5］蘇章軒，姚梁浩，徐萬幫.羚羊角及其替代品退熱效果的實驗對比研究［J］.北方藥學，2014，11（1）：195.

R249.8

A

1004-745X（2016）09-1693-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.09.014

2016-03-28）

國家臨床重點專科基金支持項目（0017）

（電子郵箱：yanxiaoping1688@126.com）