便秘

吳鐘琪

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便秘

吳鐘琪

【摘要】文章主要介紹便秘的概念、常見病因、分類、鑒別診斷及處理原則。

【關鍵詞】便秘；病因；鑒別診斷；處理原則

1　便秘的概念、常見病因及分類

便秘是指排便次數≤3次/周。便秘可能是功能性的，也可能是其他疾病的繼發癥狀。例如腸道疾病（狹窄、腫瘤、肛裂、直腸炎癥等）、代謝性疾病（高鈣血癥、甲狀腺功能減退、糖尿病等）以及神經系統疾病（帕金森病、脊髓損傷等）。臨床上根據病因的不同，將功能性便秘分為結腸慢傳輸型和出口梗阻型兩大類。結腸慢傳輸型便秘（結腸無力）是指直腸內容物從結腸的近端到結腸的遠端和直腸通過的時間比正常減慢。出口梗阻型主要是指全結腸的轉運時間正常或輕度減慢，但腸內容物在直腸停留時間過長。盆底功能障礙是出口梗阻型便秘的主要病因。此外，還有以上兩種因素共同存在的混合型便秘。

2　便秘的診斷和鑒別診斷

2.1診斷 功能性便秘的診斷標準：除外器質性疾病，便秘的病史在≥1年，每年≥3個月連續或間斷出現以下≥2個癥狀。包括：①排便費力；②糞便呈團塊或硬結；③排便不盡感；④排便時肛門阻塞感或肛門直腸梗阻；⑤排便需用手協助；⑥排便≤3次/周。

2.2鑒別診斷 功能性便秘要與前述的腸道疾病、代謝性疾病及神經系統疾病所致的器質性疾病相鑒別。可結合病史（多年、反復發作）、用藥史、物理檢查（如肛門、直腸查體等有助于發現腫瘤、狹窄、肛裂及直腸脫垂等）及其他輔助檢查除外器質性病變。可給予經驗性藥物治療，對癥狀較重或藥物治療無效者，轉送上級醫院進行一些功能性檢查，以便確定診斷。

3　便秘的處理原則

3.1生活指導 通常通過生活指導可以使一部分功能性便秘病人的癥狀緩解或改善。生活指導內容：多進食富含纖維的谷物及蔬菜飲食；同時要多飲水增加糞渣容積，促進腸道運動；多食水果及有潤腸作用的蜂蜜、芝麻、麻油；避免辛辣食物、酒以及生冷食物；鼓勵病人建立良好的排便習慣。

3.2便秘的藥物治療

3.2.1容積性瀉劑 包括天然的歐車前子、小麥麩皮和甲基纖維素等。聚乙二醇4000（福松）和通泰膠囊是目前在臨床上廣泛使用的容積性泄藥，且因不被結腸吸收，沒有明顯的毒副作用。其能在腸道中吸收水分，增加糞便的容量，促進腸道蠕動而促進排便。福松粉劑10～20 g/d加入一大杯溫水中服用。通泰膠囊4粒，2～3次/d，餐前30 min溫水送下。因容積性瀉藥在服用的同時都需要大量飲水，因此，限制水分攝入的病人應慎用。

3.2.2藥物 代表藥為硫酸鎂，在腸內相對不被吸收而保持一定的滲透作用，使水分進入腸腔。33%硫酸鎂50 mL/次用于導瀉和腸道準備。腎功能不全的病人禁用。

3.2.3高滲性瀉劑 常用者為山梨醇和乳果糖。其在小腸內吸收，但進入結腸可被腸菌降解為低分子酸，使糞便酸化，并提高滲透壓。

3.2.4刺激性瀉劑 包括蓖麻油、酚酞（果導）、番瀉葉、鼠李皮、生大黃、蘆薈等。酚酞每晚0.2 g口服。該藥可引起過敏發應、肌間神經叢損害，長期應用可使血糖升高、血鉀降低。闌尾炎、直腸出血未確診者以及充血性心力衰竭、高血壓、糞塊阻塞、腸梗阻等禁用。番瀉葉等中藥可根據病情酌情增減，但長期服用可破壞肌間神經叢，并產生結腸黑變病。

3.2.5潤腸劑 石蠟油可滲入糞塊，使糞塊軟化。可口服或灌腸。食管功能障礙者和衰竭的老年人應忌用。中藥麻仁滋脾丸等對年老體衰者較適用。

3.2.6促動力藥 西沙比利、莫沙比利等促胃腸動力藥，單獨使用時治療效果欠佳，與容積性瀉藥同時使用療效較好。西沙比利10 mg，3次/d，餐前15～30 min口服；莫沙比利5 mg，3次/d，餐前15～30 min口服。

3.2.7其他 目前常用的中成藥、藏藥有六味幫消、幫消胺、六味能消等，這些藥物既有緩瀉作用，同時也有促進腸動力的功效。開塞露是一種復方制劑，可用于出口梗阻型便秘，成人每次用量為20 mL 即1支，肛門注入。

除以上飲食調節和藥物治療外，對有糞便嵌塞或大便排除嚴重受阻者可采用溫水或肥皂水清潔洗腸。使用甘油栓或開塞露也可以起到清潔灌腸的效果。

4　轉診指征

①飲食調整和藥物治療后癥狀無明顯緩解或逐漸加重者；②食欲下降或短期內明顯消瘦者；③大便便條逐漸變細或大便表面有刮痕者；④大便帶血者；⑤有明顯的腹脹甚至有惡心、嘔吐，腹壁可見腸型，排便前后有明顯的腹痛者。

5　病例

【病史】 女性，53歲。便秘10余年，排便2～3次/周，排便費力，嚴重時需肛注開塞露或用手協助。發病以來食欲正常，體重無明顯減輕。排便前無腹痛，但常伴腹脹，排便后緩解。大便的前半呈硬結狀或羊糞球狀，后半部為正常便。排便費力時，肛門呈撕裂樣疼痛，伴有大便表面鮮血。病人為緩解便秘，經常服用番瀉葉等。開始間斷服用即有效，近日次數增加但效果越來越不明顯。

【分析】 病人為中老年女性，病程長，不伴有全身癥狀。大便秘結，排便費力。診斷考慮為功能性便秘出口梗阻型。病人長期服用番瀉葉，這是一種刺激性瀉藥，長時間應用會產生依賴性，也會出現結腸黑便病等副作用，影響結腸功能而加重便秘。應指導病人進行飲食治療，在此基礎上選擇無明顯毒副作用的瀉藥，如通泰膠囊、福松（聚乙二醇4000）等。要注意的是病人在采用上述容積性瀉藥之前，應將腸內的蓄便徹底排凈，否則會影響治療效果。方法是進行一次清潔洗腸，或服用甘露醇500 mL，腸道清潔后開始治療。

【中圖分類號】R44

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-7185（2016）05-0039-02

doi：10.3969/j.issn.1672-7185.2016.05.021

收稿日期：（2016-03-19）