活血化瘀療法治療急性腦梗死研究概述*

馮容　陳永斌（.廣西醫科大學，廣西　南寧　53002；2.廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西　南寧　53002）

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活血化瘀療法治療急性腦梗死研究概述*

馮容1陳永斌2△
（1.廣西醫科大學，廣西南寧530021；2.廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西南寧530021）

【摘要】急性腦梗死（ACI）占全部腦卒中的60%～80%，是致死、致殘的主要原因，屬中醫“中風”等范疇，瘀血為其重要致病因素，活血化瘀療法能消散體內瘀血，使新血復生、血脈暢通，與現代醫學“改善循環”“促血管新生等相通，是治療ACI的有效方法。以下將從中醫及西醫兩方面對活血化瘀療法進行概述。

【關鍵詞】急性腦梗死活血化瘀概述

急性腦梗死（ACI）亦稱急性缺血性腦卒中，是血管狹窄或血栓使腦血流減少或中斷，觸發炎性反應、興奮性毒性、氧化應激，最終導致神經功能缺損的病變［1］，占全部腦卒中的60%～80%，是致殘、致死的主要原因［2］，臨床治療主要是盡快恢復腦梗死灶周圍缺血半暗帶血流，修復受損組織。引起腦組織缺血性損傷的主要機制是血栓形成，一半以上ACI患者在發病第1天可檢測出腦動脈系統微栓子（MES）［3］。臨床研究已證實溶栓、抗凝、抗血小板等治療能有效降低患者MES陽性率，改善腦血流［4］。腦梗死屬中醫學“中風”“偏枯”“肝風”等范疇，《內經》“血菀于上，使人薄厥”及《張聿青醫案》“殊不知風不自生，血不行然后生風也”皆提示瘀血為中風的重要病因病機，現代研究亦表明，血瘀證是ACI最常見的證候要素［5］。古人有“舊血不去，則新血斷然不生”“結者散之”“瘀則宜消”之說，表明治療ACI首當活血化瘀。活血化瘀是指有消散體內瘀血，使新血復生、血脈暢通的一類治法，與現代醫學“改善循環”“促血管新生”等相通。筆者將從中醫及西醫兩方面對活血化瘀療法進行概述。

1　中醫藥活血化瘀治療

1.1中藥活血化瘀瘀有氣虛而瘀、氣滯而瘀、痰阻而瘀等區別，因此臨床治療除直接選用活血化瘀藥外，可根據形成瘀血的病因不同而伍以補氣藥、行氣藥或化痰藥以標本兼顧。1）活血化瘀中藥：有川芎、當歸、牛膝、丹參、桃仁、紅花、水蛭、地龍、全蝎等，此類藥單用、組方及其單體均有行血通脈，消瘀散結之功。中藥藥理研究表明，活血化瘀中藥及其提取物有抑栓、抗凝、改善血流狀態和微循環障礙等作用［6］。血管內皮生長因子（VEGF）和堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）均是促血管新生因子，研究表明，活血藥（當歸、川芎）、破血藥（三棱、莪術）對VEGF、bFGF表達均有促進作用，且破血藥組促VEGF表達作用優于活血藥組［7］。通絡合劑（地龍、全蝎、蜈蚣）可通過降低ACI患者外周血超敏C反應蛋白（hs-CRP）、D-二聚體（DD）及血栓調節蛋白（TM）水平減輕急性炎性損傷、改善血流狀態而改善患者臨床表現［8］。缺血再灌注損傷大鼠模型腦組織糖原合成酶激酶-3β（GSK-3β）含量升高，內皮一氧化氮合成酶（eNOS）含量下降，用不同劑量水蛭注射液腹腔注射后處理后，大鼠模型腦組織GSK-3β含量降低，同時eNOS含量升高，其中高劑量組該變化趨勢最明顯，表明水蛭注射液可通過減少缺血組織細胞凋亡、擴張血管改善血流而起到神經保護作用，并可能與劑量相關［9］。2）益氣活血方藥：《靈樞·刺節真邪》云“真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”，王清任以氣血立論，認為半身不遂、口眼歪斜等皆因“氣虧”所致，立補氣活血法，創治療中風偏癱的代表方——補陽還五湯，該方及其加減方對腦梗死急性期、恢復期、后遺癥期均有良好療效［10］。李軍等［11］用補陽還五湯和尼莫地平分別治療兩組急性腦缺血大鼠模型，給藥7 d后采用免疫組檢測腦缺血區微血管密度（MVD）及腦組織VEGF、bFGF表達情況，同時評價動物神經功能。結果中藥治療組大鼠模型神經功能改善、MVD升高及VEGF、bFGF表達增加方面均優于西藥組，表明促血管新生是補陽還五湯抗腦缺血損傷的作用機制。補陽還五湯加味能增加大腦中動脈栓塞（MCAO）大鼠模型梗死灶周圍組織VEGF及其受體（Flk-1）基因表達、減緩表達能力的衰退而促進神經功能康復［12］。3）行氣活血方藥：氣血相關，“氣行則血行”“若氣滯則血滯”，于活血化瘀藥中加以使用行氣藥物可助活血之力，正如唐容川所言“氣散則血隨而散，自不至于結聚矣”。劉亞芳等［13］研究表明，用低、中、高劑量通竅活血湯預處理急性缺血再灌注損傷小鼠模型可抑制其血腦屏障通透性增加，量效呈正相關關系；中、高劑量通竅活血湯可阻止腦組織中單胺類神經遞質去甲腎上腺素（NE）、多巴胺和5-羥色胺的含量減少，以上作用可協同抑制炎癥反應和細胞毒性加重而保護腦功能。川芎、丹參單體復方制劑——丹參川芎嗪注射液則在改善ACI患者神經功能、提高患者日常生活能力方面有正性作用［14］。4）化痰活血方藥：痰瘀同源，痰濕多由瘀滯水停，化生痰濕所致，日久痰瘀互結，又可加重血瘀，況血藥屬陰、性凝滯，宜采用化痰活血法以痰瘀同治，所謂“或血中裹水，或血積日久亦可化為痰水”“用血藥而無行痰、開經絡、達肌表之藥以佐之，血藥屬陰，性頗凝滯，焉能流通經絡、祛病邪以成功也”。張占英等［15］將73例ACI患者分為治療組（常規治療加化痰通絡方）和對照組（常規治療），治療30 d后，兩組神經功能均有所改善、血漿同型半胱氨酸（Hcy）下降，但治療組優于對照組，表明化痰通絡方能抑制氧化應激反應、保護神經功能。陳磊等［16］在西醫常規治療上加用滌痰湯治療ACI患者，2周后患者血漿血小板α-顆粒膜蛋白（GMP-140）、神經功能缺損評分均下降，效果優于西醫治療組，表明滌痰湯能降低血小板聚集性，抗血栓形成而改善血流狀態，促進神經功能恢復。

1.2針刺活血化瘀“菀陳則除之”明確指出瘀血的治則治法。針刺主要作用在于調氣以活血，正所謂“用針之類，在于調氣”“凡刺之道，氣調而止”，針刺有改善大腦血液循環，保護神經功能等作用，腦梗死患者越早介入針刺治療效果越好，早期使用針刺治療可取得滿意療效［17］。昌麗艷等［18］以內關、人中為主穴，隨證配穴治療35例ACI患者，結果表明常規治療基礎上輔以針刺改善患者Barthel指數和美國國立衛生研究院卒中量表評分（NIHSS評分）的效果優于非針刺組。周元成等［19］用線栓法制備腦梗死模型，電針大鼠足三里和內關治療，每日1次，每次20 min，分別在治療1、7和14 d時，評定各組大鼠神經功能缺損（NIHSS評分），并用免疫組化法測定腦梗死區周圍神經生長相關蛋白-43（GAP-43）表達，結果7、14 d時，針刺組NIHSS評分低于假手術組和非針刺組，GAP-43表達高于假手術組和非針刺組，該結果表明電針能通過促進ACI大鼠腦梗死區周圍神經重塑而促進神經功能恢復。李曉寧等［20］研究結果顯示，加用頭穴（頂區、頂前區）叢刺治療，可降低ACI患者血清hs-CRP、同型半胱氨酸含量，效果優于非針刺組。

1.3艾灸活血化瘀艾灸的基本作用是溫經活血通絡，孫思邈曰“若治諸沉結寒冷病，莫若灸之”，研究表明艾灸可通過改善血供、調節血管功能、穩定內環境等起到活血化瘀作用［21］。陳文等［22］加用艾灸足三里、懸鐘穴治療ACI患者，通過經顱多普勒（TCD）觀察患者腦血流變化，結果發現，艾灸組腦血管舒縮反應能力、腦血流自動調節功能、大腦半球側支循環代償功能改善均優于非艾灸組。姚寶農［23］將ACI患者分為對照I組（常規治療組）、對照Ⅱ組（常規治療+針刺組）、治療組（常規治療+艾灸百會穴組），治療1個月后檢測評估患者血脂、血流變及神經功能、日常生活能力變化，結果治療組患者以上各項改善均優于對照組。

1.4推拿活血化瘀推拿，又稱按摩，即古之謂“撟引”“案扤”等，是將按、等手法作用于體表，通過局部皮膚及血管的系列生理反應而起到活血化瘀作用的治療方法［24］，《內經》曰“經絡不通……治之以按摩醪藥”。劉玉峰等［25］認為，法活血化瘀的血液動力學機制是作用力使組織壓改變而增加毛細血管血流量、改善血黏狀態。潘化平［26］等采用法聯合點穴法治療腦梗死偏癱患者，使其行走功能得以不同程度的恢復。

1.5刮痧活血化瘀清代郭右陶曰“痧者，天地之厲氣也……入于血分，則毒中于血而為蓄、為瘀”“痧為百病變癥”“怪病之謂痧”“中風痰厥昏迷之類……因痧而有是癥者……十之八九”，表明痧可致中，痧毒入血則為瘀，為刮痧治療ACI提供了理論依據。現代研究證實，刮痧可通過改善皮膚微循環，促進組織新陳代謝而起到活血通絡作用［27］。姚會敏等［28］用氯丙嗪穴位注射聯合項部刮痧療法，有效改善腦梗死患者呃逆癥狀，效果優于單純用藥組。劉濤平等［29］以腦梗死患者患側手足陽明經為主線刮痧并配合溫針灸進行治療，基本恢復獨立生活能力患者明顯多于對照組。

2　西醫治療

現代研究表明，血流變學指標異常、微循環障礙、血小板活化增加、血管內皮損傷、血栓形成等是血瘀證的生物學基礎，活血化瘀方藥有抗凝、溶栓作用［6，30］，提示西醫的循環障礙與中醫血瘀證二者病理狀態相似，溶栓、抗凝等治療與活血化瘀法作用相通。

2.1溶栓治療80%～90%ACI由血栓栓塞血管所致，最佳治療是盡快使閉塞的血管再通、恢復缺血腦組織血供，溶栓治療是使血管再通和恢復血流的有效方法［31］，包括靜脈溶栓、動脈溶栓、動靜脈聯合溶栓、機械取栓4種，前三者常通過藥物實現。溶栓藥物可降解纖維蛋白以減小或消除血塊使閉塞血管再通，或通過降解纖維蛋白原以降低血液黏度、增加血流量、預防血栓形成或擴大而起到改善缺血組織血供作用，包括重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）、鏈激酶、尿激酶等藥，其中rt-PA是美國食品和藥物管理局（FDA）唯一批準用于ACI中的靜脈溶栓藥物，該藥最佳治療時間窗為發病后3 h內［32］。劉佳福等［33］研究表明，接受靜脈rt-PA溶栓治療的81例ACI患者由于獲得知情同意書及取藥時間過長，使到院至獲得治療時間的較歐洲國家平均延長了近1 h，但治療效果與安全實施治療中風（SITS）研究的結果相當。使用尿激酶動脈溶栓治療10 h內ACI患者對改善其肌力及歐洲腦卒中量表（ESS）評分有益，且越早溶栓越好［34］。機械取栓則可更早使血管再通［35］。

2.2抗凝治療抗凝劑通過影響參與凝血過程的凝血因子而阻斷凝血過程，改善血流狀態及預防血栓形成，包括肝素、華法林等經典抗凝藥及利伐沙班等新型抗凝藥。史麗華等［36］使用低分子肝素鈣皮下注射治療46例ACI患者，有效延長了患者凝血酶原時間并減少了血小板計數，總有效率達91.3%。新型的抗凝血酶和Xa因子抑制劑口服抗凝藥對ACI有重要的保護作用，此類藥無需監測INR和反復調整劑量，安全有效，研究表明，達比加群酯為前體性藥物，在用于中風等預防和治療時可于增強患者纖溶酶活性同時抑制患者血小板黏附及聚集功能［37］。

2.3抗血小板治療血管內皮損傷、高血壓、動脈粥樣硬化等均可促使血小板活化，主要表現為血小板變形，黏附、聚集增加，促進血栓形成，與ACI病情的嚴重程度呈正相關，中國和美國卒中指南均推薦使用抗血小板藥物預防和治療ACI［2，32］。抗血小板藥物可抑制血小板活化、聚集而預防血栓形成，改善血流狀態。溫宏峰等［38］分別使用阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林聯合氯吡格雷各治療60例缺血性腦卒中患者，結果顯示治療后各組藥物均有抑制患者血小板聚集的作用，但作用途徑不盡相同。

3　現狀及展望

急性腦梗死是臨床常見腦血管病，病變發展快，致殘、致死率高，目前多以藥物治療為主。中醫認為，急性腦梗死的病位主要在腦，與心、肝、脾、腎密切相關，為本虛標實之疾，肝腎陰虛、氣血衰少為本，風、火、痰、氣瘀為標。治療上根據“急則治其標”“緩則治其本”原則，以活血化瘀中藥為主，所謂“湯者蕩也”，同時根據辨證輔以補氣、化痰等藥或予艾灸、推拿等特色治療以標本兼顧。近年來，隨著中西醫結合的發展及研究的進一步深入，已知急性腦梗死涉及炎癥反應、微循環障礙、高黏血癥、血管內皮損傷等病理改變，而中醫活血化瘀與西醫溶栓、抗凝等治療均可對抗腦缺血缺氧引起的炎癥反應、改善血流變學指標、微循環障礙，促進側支循環建立。目前關于活血化瘀法治療急性腦梗死的研究越來越多，但關于急性腦梗死血瘀證、相兼證辨證的客觀化及量化研究較缺乏，今后可加強急性腦梗死的辨治的定性、定量研究以使臨床用藥更具針對性并取得更好療效。

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中圖分類號：R743.9

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）04-0668-04

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.034

*基金項目：廣西壯族自治區科技廳課題（2014GXNSFAA118277）

通信作者△（電子郵箱：976905363@qq.com）

收稿日期（2015-10-26）