葉天士《臨證指南醫案》診治中風特色淺析

黃淼鑫　李雅婧　李鑫輝　楊夢　許福麗（湖南中醫藥大學，湖南　長沙　410208）

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葉天士《臨證指南醫案》診治中風特色淺析

黃淼鑫李雅婧李鑫輝△楊夢許福麗
（湖南中醫藥大學，湖南長沙410208）

【摘要】《臨證指南醫案·中風》共載醫案32則，記錄和體現了葉天士診治中風病的學術思想。葉氏認為肝腎虧虛、陽化內風是中風病的根本病機，創立了“陽化內風”學說，以涵養肝腎，補虛養陰為治療大法，為后人治療中風病留下了諸多精辟的理論法則及方藥。本文通過對中風篇所載醫案進行分析，從中探求葉天士診治中風的思路、處方用藥規律和治療特色。

【關鍵詞】中風葉天士臨證指南醫案中風診療特色中風用藥規律

中風病為中醫內科四大病風、癆、臌、膈之一，此病發病急劇，證見多端，變化迅速［1］。病情較輕者口眼歪斜、言語不利、視力障礙、半身不遂；病情重者卒然昏仆、不省人事、大小便失禁，甚至危及生命［2］。該病急性期過后又多留有后遺癥，給患者身心和家庭造成嚴重傷害［3］。葉天士是清代名醫，其醫術精湛，醫理淵博，不僅在溫病理論上有卓著的貢獻，創立了衛氣營血辨證，而且在中風的治療方面也有獨到的見解［4］。其門人輯錄之《臨證指南醫案·中風》反映了葉氏在診治中風病方面不僅繼承古人“風淫于內，治以辛涼”之旨，還提出了“內風乃身中陽氣之變動，肝為風臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內風時起［5］”的觀點，治療以“補虛息風，清上實下”［6］為總原則，啟人深思。研究和挖掘關于葉天士論治中風方面的學術思想及其用藥組方規律，對指導中醫防治中風病有重要意義。

1　葉天士對中風病因病機的認識

唐宋以前，醫家對中風病因病機的認識主要以“外風”學說為主，認為中風病病因是外風，是體虛招風所致，治療多以祛風扶正為宜。如：《金匱要略》［7］云“夫中風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹。脈微而數，中風使然”，認為中風的根本原因是“脈絡空虛”，外中風邪所致。治療方面以侯氏黑散、大小續命湯等方劑為主。唐宋以后，尤其是金元時代，逐漸認識到“內風”是中風的主要原因，才開始以“內風”立論。而葉天士則是在先賢“內風”學說的基礎上，又結合自己豐富的臨床實踐，才創立了“陽化內風”理論。比如其核心思想“內風乃身中陽氣變動”的提出是繼承了《素問·生氣通天論》［8］“陽氣者，煩勞則張，精絕，辟積于夏，使人煎厥。目盲不可以視，耳閉不可以聽，潰潰乎若壞都，汩汩乎不可止”。然而葉氏的創新在于他認為肝厥陰風木之臟，體陰用陽，其性剛，主動主升，肝陽容易上亢，而肝陽的潛藏全賴腎水的涵養，一旦腎虛失榮，肝失所養，則肝陽上亢，肝風內動。這一思想在《臨證指南醫案·中風》中多處體現，如“肝為風臟，風亦屬陽，卦變為巽，兩陽相合，其勢方張，內風夾陽動旋”（錢案）“肝血腎液內枯，陽擾風旋乘竅”（陳案）“凡腎液虛耗，肝風鴟張，身肢麻木，內風暗襲，多有痱中之累”（張案）等等。再比如治療五志過極，風從內生的老嫗案中“兼因平昔怒勞憂思，五志氣火交并于上”。是繼承了劉河間“心火暴甚”的觀點；治療痰火阻絡，痰熱生風的葉姓案“初春肝風內動，眩暈跌仆，左肢偏痿，舌絡不和，呼吸不爽。痰火上蒙，根本下衰。先宜清上痰火”則是繼承了朱丹溪“痰生熱，熱生風，治痰為先”；治療陽明氣虛，肝胃不和的治某案“陽明虛，內風動，右肢麻痹，痰多眩暈”是繼承了李東垣“正氣自虛”和張景岳“本皆內傷積損頹敗而然”，機理為“陰陽相失”“中風非風”的思想；還有沈案中“脈細而數，細為臟陰之虧，數為營液之耗，肝木風動，遂令右肢偏痿，舌本絡強，言蹇，都因根蒂有虧之癥。”則是繼承了繆希雍的“此即內虛暗風，確系陰陽兩虛，而陰虛者為多，與外來風邪迥別。法當清熱”。

雖然醫案中涉及前賢提到的病因：風、痰、火、虛、七情等，但是葉天士強調中風的根本原因是水不涵木，腎陰不能滋養肝陽，陽氣失于御制便陽亢而生風，病機是“腎陰弱，收納無權，肝陽熾，虛火上冒，乃上實下虛之象”（曾案）。而此觀點恰恰是葉氏對前人學術思想的繼承與發展，為后世防治中風，有著極其重要的指導意義。

2　葉天士治療中風病的治則和方藥分析

葉天士以水不涵木，肝陽化風為中風病的基本病機，故在臨床治療以滋補肝腎、柔肝息風為主要法則，且兼顧標本［9］。從《臨證指南醫案·中風》中可以看出，葉氏雖強調中風多屬肝腎陰虛、水不涵木，但亦不忽視土衰木橫、風火夾痰、營衛虧損、肺失治節等病機，現將《臨證指南醫案·中風》［10］所載的52首方中所有使用過的藥物按使用頻率在6次以上的藥物總結如下：茯苓21次，人參18次，石斛14次，枸杞子13次，天麻11次，當歸、麥冬、法半夏9次，牛膝、熟地黃、生地黃、橘紅8次，菊花、天冬、羚羊角、菖蒲、蒺藜、黃芪7次，五味子、玄參、北沙參、白芍、陳皮、竹瀝6次。從上述藥物的使用頻次明顯看出，這些藥物的功效主要有5類，即滋陰、益氣、養血、化痰、平肝息風，其中補虛藥用得最多。將這些藥物按功效進行分類，得出結論如下：滋陰柔潤藥包括石斛、枸杞子、麥冬、生地黃、熟地黃、天冬、五味子、玄參、北沙參、白芍；益氣培土藥包括茯苓、人參、黃芪；養血活血藥包括當歸、懷牛膝；清肝平木藥包括天麻、菊花、羚羊角、蒺藜；化痰開竅藥包括半夏、橘紅、陳皮、菖蒲、竹瀝。由上可見，葉天士治療中風主要針對虛、火、痰、風、氣血逆亂等病因，以滋陰養血柔肝為主，兼以平肝化痰息風，并且根據患者的實際情況，標本兼治。所用的治法有如下幾類：1）補益肝腎，柔潤息風法［11］：該法用于治療因肝腎虛餒，精血衰耗，肝血腎液內枯，水不涵木，血虛不能榮，陽化內風所導致的中風。癥見腰膝酸軟、頭昏耳鳴，舌淡脈虛等。葉氏該法常用藥有：制何首烏、熟地黃、生地黃、枸杞子、肉蓯蓉、當歸、山茱萸肉、牛膝等養血填精；石解、菊花、天麻等涼肝之品以“清上”。如錢姓案“偏枯在左，血虛不榮筋骨，內風襲絡，左脈緩大（肝腎虛、內風動）制何首烏、枸杞子、歸身、懷牛膝、明天麻、三角胡麻、黃甘菊、川石解、小黑豆皮”。本案肝腎虧虛為本，故用制何首烏、枸杞子、山藥、當歸滋補肝腎；又見肝風內動，故加天麻、菊花等平肝息風。2）滋陰清肝法：該法用于治療腎水虧虛，陰損液傷，水不涵木引起的肝陽上亢，肝火上炎為主而導致的入夜不寐，舌紅少苔，脈細數一類證候。葉氏該法常用藥有：生地黃、山茱萸肉、枸杞子、天冬、麥冬、阿膠等滋肝腎陰液，輔以菊花、鉤藤、桑葉、夏枯草、羚羊角等涼肝清上之品。如徐姓案“水虧風動，舌強肢麻，中絡之象，當通補下焦，復以清上。熟地黃、淡蓯蓉、枸杞子、牛膝、五味、遠志、羚羊角、茯苓、麥冬、菖蒲”。本案陰液虧虛明顯，故用枸杞、五味子、麥冬等滋補陰液；水虧則火旺，故加羚羊角清肝息風。3）培中制木，降補陽明法［12］：該法用于治療中土陽明虛衰，虛風內動諸癥。陽明脾胃主肌肉四肢，中土虛衰，肝陽失其制而亢動，癥見肢體麻木或痿廢、緩縱不收，或兼見汗泄不寐、不饑不納、乏力氣短、飲食變痰等。此皆因中土虛衰而致氣血陰陽失調，衛氣乏源而衛表不固，或由木橫乘土，胃受沖侮所致。葉氏該法常用藥有：石斛、麥冬、當歸、人參、黃芪、白術、茯苓等養胃益氣，健脾培中，又常用陳皮、法半夏等降陽明胃土。如唐（六六）案“男子右屬氣虛。麻木一年。入春口眼歪邪。乃虛風內動。老年力衰。當時令之發泄。忌投風藥。宜以固衛益氣。人參、黃白術、炙草、廣皮、歸身、天麻、煨姜、南棗”。本案中土虧虛明顯，投人參、白術、甘草、大棗健脾培中，益氣固衛；同時用陳皮、生姜等降陽明胃土，達到補中而制木的效果。4）鎮肝潛陽法：該法用于治療肝腎陰虛為本，但陽氣升騰太過而導致的頭痛頭暈、目脹耳鳴、夜不得寐、舌紅脈弦等一類證候。雖然肝腎虧虛為本，但此時內風升動太過，故使得陽氣得以封藏而不妄動為當務之急。葉氏該法常用藥有：熟地黃、阿膠、制何首烏等味厚填下；山茱萸肉、五味子、白芍等味酸性斂以收藏；龜甲、鱉甲、牡蠣、磁石等介石重鎮潛陽。如金姓案“初起神呆遺溺，人厥中顯然。數月來夜不得寐。是陽氣不交于陰。勿謂痰火。專以攻消。乃下虛不納，議與潛陽。龜腹甲心、熟地炭、干蓯蓉、天冬、生虎脛骨、懷牛膝、炒杞子、黃柏”。本案肝腎虧虛，陰不攝陽，失眠數月之久。藥用熟地黃、肉蓯蓉、枸杞子滋補肝腎，同時龜甲潛陽，使得陽交于陰而得平復。5）滌痰清火熄風法：該法用于治療風陽夾痰火，穢濁橫竄經絡，蒙蔽清竅，氣機堵塞而導致的頭昏耳鳴、膽怯易驚、舌歪言蹇、肢體麻木、舌苔黃膩、脈滑數等癥。葉氏該法常用藥有：羚羊角、竹瀝、膽星、石菖蒲、鉤藤、郁金、貝母等清肝化痰、通絡息風。如陳姓案“脈左數右弦緩，有年，形盛氣衰，冬春之交，真氣不相維續，內風日熾，左肢麻木不仁，舌歪言蹇，此屬中絡，調理百日，戒酒肉，可望向愈。羚羊角、膽南星、牡丹皮、橘紅、連翹心、石菖蒲、鉤藤、川斛”。本案痰火阻絡，肢麻失語。用膽南星、橘紅、石菖蒲等滌痰開竅；連翹、羚羊角、鉤藤等清火息風。

3　結語

綜上所述，葉天士通過對前賢論治中風理論的繼承與創新，并結合自己的臨床實踐以及自己臨證經驗，為后人論治中風留下很多寶貴經驗。葉氏認為中風的主要病機是肝腎虧虛，陽化內風，治療總以滋養肝腎，補虛熄風為大法，同時又標本兼顧。如今人們生活環境污染嚴重，工作壓力增大，飲食過于滋膩，使中風的發生率日益增高，因而學習和研究葉氏防治中風的學術思想具有重大意義。

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·臨床觀察·

·醫籍研析·

中圖分類號：R249

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）04-0663-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.04.032

通信作者△（電子郵箱：772503699@qq.com）

收稿日期（2015-08-10）