21例人工全肘關節置換的臨床療效

金志剛周勇剛李 非

（1 遼寧鞍山市雙山醫院，遼寧 鞍山 114032；2 解放軍總醫院，北京 100853；3 遼河油田總醫院骨科，遼寧 盤錦 124010）

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21例人工全肘關節置換的臨床療效

金志剛1周勇剛2李 非3

（1 遼寧鞍山市雙山醫院，遼寧 鞍山 114032；2 解放軍總醫院，北京 100853；3 遼河油田總醫院骨科，遼寧 盤錦 124010）

【摘要】目的 研究總結肘關節置換病例，評價術后效果，希望確定正確的手術適應證及總結經驗和教訓，為其他人提供借鑒。方法 從2003年2月至2014年2月，行非腫瘤全肘關節置換21例，16例獲得隨訪，平均隨訪49.31個月（9~64月）。其中女性8例，男性8例，平均年齡52.63歲（16~80歲）。對其影像學和臨床效果進行評價分析，并根據Mayo肘關節評分系統進行評分。結果 因疼痛接受手術患者術后疼痛均解除；因功能受限接受手術患者5例功能改善，有2例功能改善不明顯。平均屈曲弧：從術前平均36.6°（0°~105°）提高到術后平均95.2 °（30°~125°）。前臂內外旋平均弧度由術前58.3°（0°~110°）提高到術后103.8°（0°~145°）。 Mayo肘關節評分系統評分平均從術前67.8分（25~85分）提高到術后93.5分（55~100分）。結論 在行人工全肘關節置換時，需要嚴格把握手術適應證，通過選擇正確的假體、選擇正確的入路以及正確的操作，可以獲得滿意的效果。

【關鍵詞】關節成形術；肘關節置換；類風濕

相對于全髖關節或全膝關節置換來說，全肘關節置換是比較少見的置換手術，因為這與肘關節特點有關，但是某些情況下全肘關節置換卻又有其無法替代的作用，可以解除患者的疼痛和改善患者的功能。如類風濕性關節炎、肱骨遠端骨折不愈合、骨性強直肘等。2003年2月至2014年2月，行21例非腫瘤全肘關節置換（total elbow arthroplasty，TEA），其中16例獲得完整隨訪。早在上世紀人工肘關節置換術后功能稍差，經改進手術技術，選擇正確假體及規范手術適應證，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：從2003年2月至2014年2月，行非腫瘤全肘關節置換21例，16例獲得完整隨訪，平均隨訪49.31個月（9~64個月）。其中女性8例，男性8例，平均年齡52.63歲（16~80歲）。手術病因包括肱骨遠端陳舊性骨折6例（其中不愈合5例、肱骨遠端切除1例），類風濕性關節炎6例，肘關節結核后強直1例，外傷性骨關節炎1例，夏克氏關節炎1例，先天性畸形1例（為骨性強直）。其中因為疼痛手術9例，因為功能受限7例（其中骨性強直5例）。采用Coonrad-Morrey假體8例（近年多采用），Endo假體5例，國產利達康假體2例。平均手術次數為1.5次。1例骨折不愈合患者在行TEA術后，發生感染取出假體。1例先天性畸形，術中見尺骨近端未發育，把尺骨假體柄安放入橈骨內。

1.2 手術方法：在行TEA時，除了始終保護尺神經外，對肱三頭肌的處理也尤為重要。患者仰臥，患肢橫臥胸前；一尺骨內上髁外側為中心，緊靠鷹嘴尖端內側，作15 cm縱行切口，分離尺神經并始終的保護尺神經。把三角肌內側沿后關節囊拉開，把Sharpeg’s纖維帶從止點處切開，并把三角肌從尺骨近端剝開，然后進一步把連同肘的伸直裝置向外側翻開，完全暴露肱骨遠端、尺骨近端及橈骨頭。待截骨和假體安裝后，重建肱三頭肌伸直裝置，在尺骨近端鉆孔，用加強5號不吸收縫線，在屈肘90°位，交叉法把三頭肌遠端縫合在尺骨近端。保護尺神經，逐層縫合組織，并加壓包扎。

1.3 術后處理：TEA患者術后常規使用抗生素7~10 d，術后24~36 h拔除引流條。囑患者抬高患肢和進行手部握拳運動以加快患肢血運，減少患肢腫脹給患者帶來的痛苦。2 d后去除加壓包扎，使用頸腕吊帶，囑患者主動屈伸鍛煉，有弱到強，循序漸進。最初3個月避免提重于1斤的重物，以后也避免持5斤以上的重物。

2 結 果

2.1 隨訪：術后3個月、6個月、12 個月及以后后每年進行隨訪。部分患者定期到醫院復查，另一部分患者通過電話詢問，以及郵箱取得X線片及功能照片獲得隨訪信息。

2.2 臨床結果：因疼痛接受手術的9例患者術后疼痛均解除，患者均滿意；因為功能受限接受手術患者5例功能改善，患者滿意，有2例功能改善不明顯，患者不滿意。經過改變假體選擇，規范手術適應證和改進手術入路，近2年的術后功能比以往明顯提高，尤其是在伸直方面。在本組病例中，有2例感染（9.5%），取出假體（2例均為開放性骨折手術后，原來傷口有過污染）；有2例術后僵硬（9.5%），功能改善不明顯（1例是肘關節結核術后強直，伴有廣泛的貼骨瘢痕；另1例是先天性畸形）。總滿意率為87.5%。平均屈曲弧：從術前36.6° （0°~105°）提高到術后95.2 °（30°~125°）。前臂內外旋平均弧度由術前58.3°（0°~110°）提高到術后103.8°（0°~145°）。Mayo肘關節評分系統評分平均從術前67.8分（25~85分）提高到術后93.5分（55分-100分）。

3 討 論

人工肘關節置換是解決類風濕性關節炎，肘部骨折不愈合，肘部畸形等疾病的最終辦法之一。部分病例已經做過多次手術或其他手術已無法挽救。對于很多基層醫院，TEA技術還沒有普及，對此類手術的適應證，假體的選擇和必要的手術技術值得去學習和討論。

3.1 適應證：類風濕關節炎是最常見的手術指征，在類風濕患者中，有20%~50%的患者累及到肘關節。很多研究早已證實全肘關節置換已成為類風濕肘的標準治療方法，且效果令人鼓舞。Jensen等[1]采用半限制GSBⅢ假體對20例類風濕肘進行關節置換，平均隨訪5年，15例效果良好，且患者的屈伸和旋轉角度都有明顯改善。Mori 等[2]采用Kudo 5 假體對14例類風濕患者進行TEA，5~11年的隨訪結果顯示其優良率為92.9%。本組手術中6例類風濕肘關節行關節置換，均應用Coonrad-Morrey假體，除1例術前強直患者術后功能改善不明顯，其余患者功能改善顯著，Mayo評分從術前61.5分（30~80分）提高到術后86.4分（60~90分），可見肘關節置換更適合類風濕性肘關節疾病。

本研究中有1例16歲，肘先天性畸形，活動度為0°，在屈曲40°位強直，為改善活動度行TEA術。術中應尺骨近端發育嚴重不良，最小號尺骨假體亦無法裝入，只能把尺骨假體安裝到橈骨中。術后盡管肘部有一定的活動度但活動度較小，且前臂的旋轉功能沒有改善。另一例患者為肘關節結核后，術前肘關節周圍有數個貼骨瘢痕，術后患者活動度僅為30°。

選擇合適的患者是重要，如患者希望繼續從事對肘關節利用很多或強度很大的患者，不建議行TEA。

3.2 正確選擇假體：根據全肘關節假體的結構，將其分為完全限制型、半限制型和非限制型假體。完全限制型假體，因鉸鏈的固定性使其在冠狀面和旋轉活動將強大的剪切應力直接傳遞到骨-水泥界面，長久以此，不可避免地發生松動[3-4]。非限制型假體需要。足夠的骨質、完整的內側副韌帶，此類假體幾乎沒有內在的穩定性，其穩定性幾乎完全依靠周圍的軟組織結構；這樣就局限了非限制型假體的使用范圍[5]。半限制型假體提供了肘部屈伸活動，更接近正常的肘部運動學，減少了骨-水泥界面的應力，提高了假體穩定性，是現階段臨床上使用的主流。

本研究中，有8例患者（主要是近幾年）使用了Coonrad-Morrey假體，術后除1一例感染，因隨訪時間較短尚未發現有松動的。Shi等[6]采用半限制型假體對102例患者行人工全肘關節置換，隨訪平均86個月，因假體松動翻修的有7例，X線有透亮區而無明顯癥狀者4例，松動率為6.9%。

3.3 手術技術：類風濕性關節、肱骨遠端陳舊性骨折（尤其是骨折不愈合）及肘關節骨性強直是主要的手術適應證。適當選擇適應證可以獲得患者滿意的效果，如解除疼痛和改善功能，甚至可以使骨性強直8年的患者肘關節活動范圍達到正常。通過選擇正確的假體、選擇正確的入路以及正確的操作可以改進手術效果。對于肘關節周圍軟組織條件不好的患者不要使其對術后功能的期望值過高。對有過開放性骨折或多次手術史的患者要特別注意預防感染，并在術前要與患者有足夠溝通。本組研究的隨訪時間還比較短，對全肘關節置換短期效果的總結，長期效果還有待于進一步的隨訪觀察。

參考文獻

[1] Jensen CH,Jacobsen S,Ratchke M,et al.The GSB III elbow prosthesis in rheumatoid arthritis: a 2- to 9-year follow-up[J].Acta Orthop,2006,77(1):143–148.

[2] Mori T,Kudo H,Iwano K,et al.Kudo type-5 total elbow arthroplasty in mutilating rheumatoid arthritis: A 5- TO 11-YEAR FOLLOWUP[J].J Bone Joint Surg(Br),2006,88-B(7):920-924.

[3] O'Driscoll SW,An KN,Korinek S,et al.Kinematics of semi-constrained total elbow arthroplasty[J].J Bone Joint Surg(Br),1992,74 (2):297-299

[4] Schuind F,O'Driscoll SW,Korinek S,et al.Loose hinge total elbow arthroplasty,an experimental study of the effects of implant alignment on three-dimension elbow kinetics[J].J Arthroplasty,1995, 10(5):670-678.

[5] Ljung P,Bornmyr S,Svensson H.Wound healing after total elbow replacement in rheumatoid arthritis,wound complications in 50 cases and laser-Doppler imaging of skin microcirculation[J].Acta Orthop Scand,1995,66(1): 59-63.

[6] Shi LL,MD,Zurakowski D,Jones DG,et al.Semiconstrained Primary and RevisionTotal Elbow Arthroplasty withUse of the Coonrad-Morrey Prosthesis[J].J Bone Joint Surg Am,2007,89(7):1467-75.

中圖分類號：R687.4

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）06-0202-02