宮腔鏡聯合甲氨蝶呤治療剖宮產瘢痕妊娠80例臨床病例分析

石麗萍 許學嵐 王春平 曾秀華 周 明 黃曉玲

（深圳市羅湖區人民醫院，廣東 深圳 518000）

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宮腔鏡聯合甲氨蝶呤治療剖宮產瘢痕妊娠80例臨床病例分析

石麗萍 許學嵐 王春平 曾秀華 周 明 黃曉玲

（深圳市羅湖區人民醫院，廣東 深圳 518000）

【摘要】目的 探討宮腔鏡聯合甲氨蝶呤治療剖宮產瘢痕妊娠運用的優勢及可行性。方法 回顧性分析我院2009年1月至2013年10月收治的80例剖宮產瘢痕妊娠患者的治療情況。結果 80例患者均有剖宮產史，經血HCG、普通超聲或彩超確診后，10例患者采用給予MTX 20 mg局部注射共5 d，后行宮腔鏡檢查+下清宮術；70例行宮腔鏡下清宮術及術中局部注射MTX 50 mg。結論 對于有剖宮產史患者再次妊娠應首先排除剖宮產瘢痕妊娠可能，已確診的剖宮產瘢痕妊娠的患者，運用宮腔鏡聯合甲氨蝶呤治療可成為被患者接受行之有效的治療方案。

【關鍵詞】剖宮產瘢痕妊娠；宮腔鏡；清宮術；甲氨蝶呤

剖宮產瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產術罕見的遠期并發癥，屬于異位妊娠的一種，近年來隨剖宮產率升高，剖宮產瘢痕妊娠發生率呈上升趨勢，剖宮產子宮瘢痕處妊娠病因及機制尚不明確。龍麗霞等[1]報道子宮瘢痕處肌層缺陷和血管增生可能是形成CSP的病理學基礎。現有資料均表明，CSP必須盡早終止妊娠[2]。如能早期診斷CSP，處理得當及時，則能有效地減少并發癥地發生，成功保留生育功能；反之，如果處理不當，延誤診斷，則可能導致大出血、子宮破裂、全子宮切除甚至危及生命。本文對羅湖區人民醫院收治地80例剖宮產瘢痕妊娠的治療情況進行回顧性分析，探討運用宮腔鏡下清宮術聯合甲氨蝶呤治療剖宮產瘢痕妊娠的可行性及優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年1月至2013年10月羅湖區人民醫院收治的80例剖宮產瘢痕妊娠患者，年齡20~45歲，平均30.5歲，孕次2~6次，一次剖宮產者66例，二次剖宮產14例，剖宮產方式均為子宮下段橫切口，前次剖宮產距本次妊娠時間最短6月，最長16年，平均50月。臨床癥狀：主要癥狀為停經后陰道流血，一般流血量小于月經量，有10例患者有下腹隱痛，有9例無陰道流血痛及下腹痛，停經后要求終止妊娠至醫院就診，11例于外院行清宮術后B超提示剖宮產瘢痕處組織殘留轉至我院。入院后完善相關檢查，血HCG＞30000 IU/L 11例，血HCG＜30000 IU/L 69例；B超提示妊娠物位于子宮峽部剖宮產瘢痕處，其中56例B超提示包塊內未見明顯胚芽及原始心管搏動。

1.2 治療方法及結果：其中11例患者入院查血HCG＞30000 IU/L，完善相關檢查后給予MTX 20 mg 肌內注射共5 d后行宮腔鏡檢查術+清宮術，清宮術前2 h陰道內放置米索前列醇0.6 mg，術中宮腔鏡進一步證實為瘢痕妊娠并行清宮術，10～20單位催產素宮頸注射，10~20 mL生理鹽水加6單位垂體后葉素前穹隆注射一半，搔刮子宮瘢痕部位以外的宮腔，避免使用器械擴張宮頸和負壓吸引。宮腔鏡檢查完全清除瘢痕以外部位宮腔蛻膜組織，再輕刮子宮前壁下段瘢痕部位，帶出絨毛組織。宮腔鏡檢查瘢痕部位無活動性出血，前穹隆注射剩下一半垂體后葉素。另69例患者入院查血HCG＜30000 IU/L，完善相關檢查后行宮腔鏡檢查+清宮術，操作方法同上，結束手術前于前穹隆注射甲氨蝶呤（MTX）50 mg。80例患者均未發生術中及術后大出血，無一例轉腹腔手術。

兩組患者術中出血20~100 mL，均平均約50 mL，術后陰道流血少，給予抗炎治療3~5 d，復查B超提示：宮腔積血67例，監測血HCG下降良好；宮腔下段少量組織殘留5例，血HCG下降不好，再次給予MTX 20 mg 肌內注射共5 d，監測血HCG下降良好，2周復查B超提示未見明顯組織殘留；B超提示宮腔下段組織物＞3 cm 8例，給予再次宮腔鏡下清宮術，術后血HCG下降良好，B超未見明顯異常。

隨訪及預后：80例患者平均隨訪時間為（7±6）個月（1~12個月），80例患者在清宮術后β-HCG平均（30±20）d正常，20~90 d月經復潮。

2 討 論

2.1 病因：本組患者均有剖宮產術史，但并非所有有剖宮產術史患者再次妊娠均發生剖宮產瘢痕妊娠，多數學者認為與剖宮產術后子宮切口愈合不良，如瘢痕寬大，或因炎癥感染形成瘢痕部位的微小裂隙有關，再次妊娠時受精卵通過穿透剖宮產瘢痕處的微小裂隙并著床，由于底蛻膜發育不良或缺損，滋養細胞可直接侵入此處的子宮肌層，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連植入，甚至穿透子宮肌層，由于此處缺乏肌纖維，加之有手術瘢痕則不能有效止血，從而發生難以控制的大出血。

2.2 臨床表現：患者均有停經史，有陰道流血或下腹隱痛，婦科檢查：宮頸外口未見明顯擴張，著色不明顯，子宮峽部增粗，前壁膨出，子宮飽滿感，也可明顯增大。輔助檢查：查血HCG均升高，因胚胎種植處子宮肌層薄，底蛻膜發育不良致胚胎發育不好，故血HCG有時較正常妊娠低，B超可提示先兆流產或稽留流產，彩色超聲檢查特征：妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產瘢痕處；宮腔空虛，未見妊娠物與宮腔連接；宮頸形態正常，內外口緊閉，未見妊娠組織連接；妊娠物與膀胱間的子宮肌層變薄，最薄者約3 mm，分界不清；絨毛著床部位肌層血流豐富，呈低速低阻型流速曲線[2]。

2.3 診斷：結合臨床表現、輔助檢查及有剖宮產病史不難診斷，當我們遇到有剖宮產史患者再次妊娠時，應警惕有剖宮產瘢痕妊娠可能，應盡早B超檢查胚胎種植部位排除剖宮產瘢痕妊娠可能，超聲檢查敏感性約為84%[3]，CSP 超聲診斷主要依據為[4]：①宮腔及宮頸管內未見妊娠囊；②子宮峽部或子宮下段前壁見孕囊或混合性包塊，向膀胱側漿膜層突出；③瘢痕處肌層菲薄，妊娠組織與肌層分界不清；④包塊內部或周邊血流豐富，呈高速低阻型。必要時行MRI檢查明確診斷。

2.4 治療：剖宮產瘢痕妊娠的關鍵是早期診斷，及早處理，一經確診須立即住院，治療的目的是殺滅胚胎，排出妊娠產物，保留生育功能。目前治療方法主要有藥物保守治療，手術保守治療，子宮動脈栓塞，子宮切除術及聯合治療等。但有治療時間長，陰道大出血或需有創手術可能，對患者造成一定傷害，孫靜等[5]認為，對于生命體征平穩，陰道流血量少，無腹腔內出血征象，且漿肌層侵蝕厚度＞2 mm 的CSP患者吸宮術是一種安全有效、簡單廉價的治療方法，我院對近4年收治的80例子宮瘢痕妊娠患者采用了MTX治療結合宮腔鏡下清宮術，手術過程均順利，術中出血少，無一例中轉開腹手術，術前給予陰道內置米索前列醇可達到良好的松馳宮頸效果，避免手術器械擴張宮頸及瘢痕部位導致子宮損傷出血，宮腔鏡下進一步確診，明確孕囊位置，給予10~20單位催產素宮頸注射，10~20 mL生理鹽水加6單位垂體后葉素前穹隆注射一半，催產素能刺激子宮平滑肌收縮，壓迫子宮肌層血管，垂體后葉素內含兩種不同的激素，即縮宮素（催產素）和加壓素。后者能直接收縮小動脈及毛細血管，起止血作用。用藥后，如出現面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等，應立即停藥。高血壓、冠狀動脈疾病、心力衰竭、肺源性心臟病患者忌用。因此術中選擇稀釋后局部分次用藥。清宮術中，避免使用器械擴宮及針對子宮下段孕囊著床位置的負壓吸引，防止損傷瘢痕部位，因為子宮峽部肌層薄弱，手術瘢痕部位結締組織豐富，子宮下段因肌纖維缺乏而又不能有效收縮，開放的血竇不能自行閉合，因此出血往往不能自止。先完全完全清除子宮瘢痕部位以外宮腔蛻膜組織，使得瘢痕部位以外子宮良好收縮，最后輕刮子宮前壁下段瘢痕部位，帶出絨毛組織，宮腔鏡檢查子宮瘢痕部位明顯凹陷，灰白或有血塊附著，無活動性出血。結束手術前于前穹隆注射剩下一半垂體后葉素，局部注射MTX 50 mg，完成手術。

使用宮腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠有以下優點：①可以明確地看到妊娠組織所在的部位，定位準確，同時觀察妊娠囊的大小、性狀及血供情況，根據宮腔內實際情況選擇合適的手術，減少了盲目刮宮引起的大出血，同時避免了宮腔其他部位和內膜的損傷，減少例宮腔粘連可能；②明確看到宮腔內有無組織殘留；③手術時間短，創傷小，出血少[6]。

2.5 預防：對于剖宮產瘢痕妊娠的處理，由于剖宮產瘢痕妊娠的生長部位特殊，故凡有剖宮產史的早期妊娠者就診時，無論婦產科醫師或超聲診斷醫師都應該注意本次妊娠的著床部位。如果在剖宮產瘢痕處妊娠，應再做彩色超聲過程其血流情況及阻力指數。如彩超提示妊娠囊或胎盤生長于子宮峽部前壁、膀胱和妊娠囊之間肌層薄弱，多考慮子宮剖宮產瘢痕妊娠可能，針對患者情況做出相應處理措施。對于剖宮產瘢痕妊娠的預防是一尚未解決的問題，首先要降低剖宮產率，但目前在我國并非一時可以改變的，另剖宮產瘢痕妊娠是否與剖宮產術式下段肌層縫合方法有關尚需進一步研究[7]。

參考文獻

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[2] Ash A,Smith A,Maxwell D. Caesarean scar pregnancy[J].BJOG. 2007V114N3:253-63

[3] RotasMA,Haberman S,LevgurM. Cesarean scar ectopicpregnancies:etiology, diagnosis, andmanagement[J]. Obstet Gynecol,2006, 107(6):1373.

[4] Menada Valenzano M,Lijoi D,Mistrangelo E,et al. Vaginalultra2 sonographic and hysterosonographic evaluation of the low transverse incision after cesarean section:correlation with gynaecological symptoms[J]. Gynecol Obstet Invest,2006,61(4):216-222.

[5] 孫靜,馬雪楓,劉格.吸宮聯合甲氨蝶呤治療子宮瘢痕妊娠10例臨床分析[J].中外婦兒健康,2011,19(3):48-49.

[6] 張燕科.剖宮產瘢痕妊娠的診治現狀[J].國際婦產科雜志,2008, 35(5):372.

[7] 張文英.剖宮產瘢痕部位妊娠的診斷和治療方式的選擇[J].中國實用醫藥,2008,3(35):49-50.

中圖分類號：R719.8

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）06-0129-02