高血壓左心室肥厚的逆轉及研究進展

劉 煒

（葫蘆島市中心醫院，遼寧 葫蘆島 125001）

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高血壓左心室肥厚的逆轉及研究進展

劉 煒

（葫蘆島市中心醫院，遼寧 葫蘆島 125001）

【摘要】討論高血壓左心室肥厚的逆轉及研究進展。通過對左心室肥厚的危險因素分析，探討左心室肥厚的形成及左心室肥厚危害與后果，從而對高血壓的左心室肥厚逆轉機制進行討論。研究進展高血壓左心室肥厚以非藥物與藥物（中藥與西藥）療法均可逆轉。無論以何種方式進行左心室肥厚的逆轉，降低血壓屬于治療的首要條件，但單純性地降低血壓并不是逆轉左心室肥厚唯一因素。諸多其他因素，如體液、內分泌激素、神經等，均影響心肌細胞與其間質成分內信息表達傳遞基因，其均可能為心肌肥厚消退或形成重要途徑。

【關鍵詞】左心室肥厚；逆轉；高血壓；研究

1 高血壓左心室肥厚誘因

根據心電圖或者超聲心動圖界定高血壓左心室肥厚的標準，高血壓左心室肥厚都是冠心病、猝死、心力衰竭以及腦卒中的獨立危險因素。Framingham研究結果（高血壓左心室肥厚的診斷依據心電圖標準）提示，高血壓左心室肥厚的個體全因病死率增高6倍。在男性高血壓左心室肥厚患者中，心力衰竭的發病率增加7倍，心源性猝死的風險增加6倍。根據超聲心動圖診斷高血壓左心室肥厚的研究亦得出同樣的研究結果。在年齡≥40歲的無臨床心血管疾病中年人中進行的隊列研究結果提示，左室質量指數每增加50 g/m2，將來發生心血管事件的風險增加1.49倍（男性）和1.57倍（女性）[1]。

2 左心室肥厚的形成

新近研究結果表明，CAMTA2在高血壓左心室肥厚的過程中具有重要作用。

分析誘發高血壓左心室肥厚因素，主要包括異常的血流動力學和激活性的神經內分泌。血壓是影響左心室肥厚與重塑最直接因素，血壓水平與節律變化均和LVH相關。已經證明血壓的水平及高血壓的病程與左心室肥厚的發生密切相關，同時血壓是一個隨生理需求而不斷變化的生命指征，其收縮壓、舒張壓、脈壓的水平及變化均與LVH相關，血壓的晝夜節律變化，血壓變異性等亦與LVH及靶器官損害相關。高血壓時周圍血管阻力增加，導致心臟收縮期壓力負荷過重。最近研究表明心肌肥厚過程是通過一種力學傳遞機制實現的：即細胞變形的傳導機制：體外實驗的結果表明壓力負荷能夠誘發細胞的變形，誘導細胞的cAMP濃度升高及并促進蛋白質合成。除力學的作用機制，壓力負荷并且能夠通過神經體液的機制介導誘發心肌肥厚。生各種神經體液因子，如腎素-血管緊張素系統（RAS）、兒茶酚胺水平及活性、內皮素及一氧化氮等活性物質有關

新近研究顯示[2]，在心血管系統的發育、生長及重塑的過程中，調控基因表達方面轉錄共激活因子發揮重要作用。因而，在心血管系統及其他組織的發育和內環境穩態過程中，共激活因子調控是中心調節機制。轉錄因子以DNA序列特異性的方式調控靶基因的表達，轉錄共激活因子和共抑制因子增強了這一調控過程。

3 高血壓左心室肥厚的危害及后果

左心室肥厚屬于心腦血管疾病發生的關鍵性因素，隨著近年左心室肥厚發生率呈現逐年上升趨勢，猝死、心肌缺血、心律失常等心血管不良事件的發生率隨之呈現不斷增長趨勢，有文獻報道其發生率增長6~10倍[3]。①收縮功能發生減退 隨心室肥厚發展，心臟泵的功能受到嚴重損傷，其心臟收縮的功能逐漸下降，最終致使心力衰竭的發生。同時心肌肥厚易阻滯心肌細胞和周圍組織液物質的交換過程，嚴重時可導致心肌細胞的萎縮或死亡。②心肌舒張功能與順應性的降低。心肌的順應性降低實際屬于心臟的舒張功能不全表現，心肌出現肥厚則造成心肌的柔韌性降低，并增加心肌僵硬度，從而致使心肌舒張功能的減退和其順應性的降低。③冠狀動脈的儲備能力下降。冠狀動脈具有較強血流儲備能力，即隨心肌代謝增加心肌的灌注量，從而滿足心肌代謝與消耗的需求。心肌出現肥厚時需更多血供，但冠狀動脈的數量未增加，因而致使冠脈的擴張能力下降，從而降低其儲備能力。④心律失常。相較于無左心室肥厚患者，合并左心室肥厚的高血壓患者室性心律失常發生率明顯升高。

當肥厚的心肌失代償后，相較于非高血壓患者，高血壓患者的冠心病與心肌梗死發病率高2~4倍，其中70%左右心力衰竭均由高血壓引起；高血壓患者的血流壓力較大，相應地其血流加大對血管壁應剪力，此因素屬于誘發動脈粥樣硬化并導致其硬化進程加速主要原因…上述由于高血壓的左心室肥厚對心臟與心腦管系統所致的一系列器質性、功能性病變，稱之為高血壓性心臟病。該癥的最終布局均由于心血管的堵塞而導致心臟猝死或心肌梗死。堵塞心血管出現破裂后，則誘發腦梗死并致患者死亡。若腎血管出現堵塞則易致使腎功能衰竭的出現，上述因素均屬于心腦血管疾病患者具有高病死率高主要因素[4]。

4 高血壓左心室的重塑與逆轉

相關臨床研究與實踐證明長期有效的降壓具有逆轉左心室的作用。目前已經有大量臨床循證學依據表明，LVH的逆轉可以改善患者的心血管事件發生率及病死率。

對高血壓患者來講，逆轉左心室的肥厚屬于理想治療目標。初步臨床研究表明：左心室肥厚得到逆轉后，患者心血管系統并發癥發生率下降。逆轉左心室肥厚可以改善左心室充盈及舒張功能，改善冠脈儲備。能否逆轉LVH主要決定于是否能夠有效降壓，能否使血壓水平長期維持在較安全的標準，即靶目標水平 （140/90 mm Hg）以下。對于降壓藥而言逆轉LVH效果較好的是ACEI 及ARB類降壓藥。這里介紹幾種有效降壓及逆轉左室重塑藥物[5]。①血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），心室重塑的機制較為復雜，但AngⅡ對心室重塑具有重要作用，由此可知，抑制ACE并減少 AngⅡ的生成屬于左室重塑逆轉的重要途徑。左室結構和功能：降低室壁的張力；減少代償性的擴張壓力并降低收縮末、舒張末期的壓力；改善內層冠狀與室壁表面的血流情況。②血管緊張素Ⅱ受體AT1鈣拮抗劑（ATRA），AngⅡ受體阻斷劑能夠選擇性阻斷AngⅡ受體1亞型，而對可能益于患者的2亞型（間接促進血管舒張）無抑制作用，從而可抑制心肌的纖維化。③醛固酮拮抗劑，其能夠通過自身受體對心肌重構（心肌細胞肥大、心肌細胞外基質膠原增加及纖維化）進行直接介導。Ang能夠經由醛固酮的途徑直接介導而誘發心室重構。④鈣通道阻滯劑，該物質能夠拮抗心肌細胞的凋亡，這一作用可能和細胞鈣離子超負荷的逆轉、細胞鈣離子依賴DNA酶活性的抑制與組織性腎素-血管緊張素激活的抑制有關，能夠促進心室重構的改善。非藥物療法[6]，主要干預措施：①轉變一系列不健康的生活方式并形成規律健康的作息，如限制鹽分攝入，選用低鹽飲食，戒除煙酒并適當減重，進行合理的體身體鍛煉等；②及時進行降低血壓治療，降低血壓進行病情逆轉的首要因素，尤其對合并LVH的患者，積極有效的降壓可降低50%~60%的CHF發生率；③盡力完成降壓目標，這是進行LVH逆轉關鍵性條件；④分層高血壓危險因素，降壓的同時，積極控制心血管的一系列危險因素，如高血脂、心肌缺血、高血糖和腎功能不全等；⑤高血壓LVH治療目的在于降低患者血壓，同時有效減少患者心血管不良事件發生率和病死率。

5 討 論

對一般人群來說，左心室肥厚的增加預示發生心血管并發癥的危險性增加。根據目前的研究結果，逆轉左心室肥厚似乎可以改善預后。然而如何選擇最理想的治療方法達到逆轉的目的，目前尚有爭議。

高血壓左心室肥厚以非藥物與藥物（中藥與西藥）療法均可逆轉。無論以何種方式進行左心室肥厚的逆轉，降低血壓屬于治療的首要條件，但單純性地降低血壓并不是逆轉左心室肥厚唯一因素。諸多因素，如體液、內分泌激素、神經等，均影響心肌細胞與其間質成分內信息表達傳遞基因，其均可能為心肌肥厚消退或形成重要途徑。

參考文獻

[1] 項志敏.高血壓急癥的診治[J].中國醫刊,2002,37(10):8-10.

[2] 羅雪琚.新高血壓指南:JNC7[J].實用心腦肺血管病雜志,2003,11 (5):18.

[3] 劉國樹.老年高血壓的診斷與治療[J].中華心血管病雜志,2003, 31(11):879.

[4] 華琦.高血壓左心室肥厚與心肌肥厚逆轉[J].中國醫刊,2002,37 (10):14-15.

[5] 羅明,馬元.基質金屬蛋白酶在高血壓左心室肥厚中的作用[J].中華高血壓雜志,2008,16(9):773-775.

[6] 金智敏,趙曉薇,楊宏仁,等.有效控制血壓對高危高血壓患者左室肥厚的長期影響[J].中華高血壓雜志,2005,13(6):341-344.

中圖分類號：R541.4；R544.1

文獻標識碼：A

文章編號：1671-8194（2016）06-0030-02