純紅細胞再生障礙性貧血患者巨細胞病毒感染1例

張文雍，謝利霞，蔣歡歡，姜 暉，唐 灝，馬小軍

·病例報告·

純紅細胞再生障礙性貧血患者巨細胞病毒感染1例

張文雍1，謝利霞*，蔣歡歡*，姜 暉*，唐 灝*，馬小軍*

巨細胞病毒； 感染； 純紅細胞再生障礙性貧血

巨細胞病毒（CMV）感染在我國流行廣泛，成人CMV感染與免疫功能有密切關系［1］。有文獻報道，特發性血小板減少性紫癜患者中5 %～10 %存在CMV感染［2］。現報道1例純紅細胞再生障礙性貧血患者巨細胞病毒感染臨床表現及診治經過，提供該病的診治經驗。

1　病歷資料

患者女，53歲。因發熱伴口周皰疹2周入院。患者入院前2個月出現乏力、頭暈、耳鳴、視物模糊，行骨髓穿刺檢查提示：增生活躍，嗜酸粒細胞比例增高，占0.075，形態正常；中性分葉核粒細胞比例增高，紅系各階段缺如，診斷純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA），之后開始規律口服潑尼松30 mg/d、環孢素50 mg 每日2次治療。入院前2周無明顯誘因出現發熱，體溫最高達39.3 ℃，伴咳嗽、咯大量黃黏痰，腹瀉，為稀糊便，2～3 次/d。先后予頭孢美唑鈉1 g 每日2次 × 3 d、莫西沙星0.4 g/d × 8 d抗感染治療，效果不佳。入院體格檢查：BP 107/68 mmHg，HR 88次/min，神清，精神差，左側鼻翼可見白斑，口周可見皰疹樣皮疹、潰爛，舌體潰瘍、覆蓋白色膜狀物，不易拭去。實驗室檢查：白細胞8.14×109/ L，紅細胞 2.78×1012/L，血紅蛋白 91g/ L，血小板476×109/ L，網織紅細胞比例0.025 7；肝腎功能正常；血沉 124 mm/h；C反應蛋白 88.53 mg/ L。CMV DNA（血）16 000 copies/mL、CMV DNA（尿）26 000 copies/mL、CMV DNA（咽拭子）42 000 copies/mL、CMV PP65 1個陽性細胞/ 2×105WBC、CMV IgG（+）。淋巴細胞亞群：①B細胞缺如，NK細胞比例及計數正常；②CD4+T細胞比例降低，計數基本正常，CD8+T細胞比例及計數升高，CD4+T/CD8+T比例倒置；③純真CD4+T細胞比例及計數正常；④CD4+T細胞第二信號受體（CD28）表達比例正常，CD8+T細胞第二信號受體（CD28）表達比例正常；⑤CD8+T細胞有異常激活。診斷：CMV感染、真菌性舌炎、PRCA。

治療經過：入院后考慮CMV感染可能性大，即予更昔洛韋250 mg每12小時1次抗病毒治療，同時留取血液、尿液及咽拭子行CMV DNA檢測，進一步尋找病原學證據。入院第4天，結果回報：患者血、尿、咽拭子中CMV DNA病毒載量顯著增高，CMV感染診斷明確，繼續更昔洛韋250 mg 每12小時1次治療2周，體溫正常，口周皰疹消退，大便正常，復查血、尿、咽拭子中CMV DNA拷貝數明顯下降。患者左側鼻翼白斑，口腔覆蓋白色膜狀物，考慮巨細胞病毒感染合并真菌性舌炎可能，予氟康唑200 mg每12小時1次聯合抗感染治療，療程2周，左側鼻翼白斑脫落，口腔及舌部潰爛愈合，白膜消失。入院第8天，在上述病情緩解情況下，患者再次出現發熱，體溫最高達38.3 ℃，伴低氧血癥，X線胸片見雙下肺紋理較前增粗，胸部CT平掃：肺部斑片影較前增多，左肺舌葉有實變影，痰涂片發現白細胞吞噬革蘭陰性菌。考慮患者CMV感染繼發醫院獲得性細菌性肺炎可能性大，結合患者免疫抑制治療基礎病史，予美羅培南1 g每8小時1次抗感染，治療10 d，體溫正常，痊愈出院。

2　討論

CMV 又稱涎病毒，是有包膜的雙鏈DNA病毒，屬于β皰疹類病毒屬，能夠建立長達一生的潛伏感染。CMV在正常人群的感染率為60 %～90 %，可通過性接觸或密切接觸傳播（家庭成員間、護理員），血液或組織暴露，圍產期傳播［3-4］。CMV感染的診斷需要聯合相應的臨床癥狀和實驗室檢查：包括培養人成纖維細胞（耗時）；病毒衣殼抗原檢測（使用單克隆抗體檢測培養細胞的早期CMV抗原，2～3 d）；血清學檢查（僅用于免疫抑制患者，檢測原發感染的CMV IgM/IgG抗體）；抗原血癥（使用抗CMV基質蛋白PP65檢測中性粒細胞內的抗原）；使用早期抗原引物、PCR方法檢測血、尿、咽喉、糞便、宮頸、精液、乳汁等標本中的CMV DNA聚合酶，PCR能夠定性或定量檢測，在臨床實踐中PCR檢測方法已經更多地替代了抗原檢測［5］。本患者有典型的口腔皰疹表現，實驗室檢查CMV PP65抗原血癥陽性，血、尿、咽拭子CMV DNA病毒載量顯著增高，因此本例患者確診為CMV感染。另外，患者在病程中還出現腹瀉癥狀，不除外CMV性腸炎可能。

目前，公認對CMV感染療效肯定的是更昔洛韋。但該藥存在骨髓抑制神經毒性及肝、腎功能損害等不良反應，故該藥應慎用于嬰幼兒及新生兒。對于免疫健全的CMV感染患者，通常呈自限性病程，不需要特異性的抗病毒治療；對于實體器官移植受者，侵襲器官的CMV感染或高病毒載量的患者，抗病毒治療應持續到病毒血癥清除或明顯的臨床癥狀改善；對于同源干細胞移植者CMV肺炎，或其他合并消化道感染或視網膜炎，療程更要延長。另外，用藥期間需定期監測血常規、肝功能，可常規加用保肝藥物防止肝功能損害。此外，臨床上用于治療CMV感染的藥物還有纈更昔洛韋、阿昔洛韋、膦甲酸鈉、西多福韋等。

本例患者聯合抗感染治療的同時繼續給予免疫抑制劑環孢素治療原發病。環孢素具有肝腎毒性，同時與抗病毒藥物更昔洛韋合用可能增加肝腎損害，要定期監測患者肝腎功能變化；此外，患者同時服用三唑類抗真菌藥物氟康唑，該藥屬于肝藥酶P450抑制劑，可提高環孢素的血藥濃度，增加其毒性，所以治療過程中應密切監測環孢素血藥濃度，出現相關不良反應時隨時調整劑量。

服用免疫抑制劑1～3個月患者，常見致病菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、支原體；服用3～6個月以上患者，病原體感染更多的是因為機體免疫功能低下所致，感染部位以呼吸道最為多見，常見病原體為卡氏肺孢菌、CMV、EB病毒、鮑曼不動桿菌等條件致病菌。因此，對服用免疫抑制劑患者合并感染治療時，未見病原學檢查和藥敏試驗結果之前，可根據不同感染部位的常見病原菌種類經驗性選用抗生素治療。

［1］曹星玉，吳彤，張耀臣，等. 異基因造血干細胞移植后同時發生純紅細胞再生障礙性貧血和EVANS 綜合征1 例并文獻復習［J］.臨床血液學雜志，2010，23（9）：273-275.

［2］劉斌，劉文君，郭渠蓮，等. 巨細胞病毒抑制多向祖細胞的增殖及干預研究［J］ . 中國當代兒科雜志，2004，2（ 5） ：271.

［3］KUMAR V，GUPTA S，SINGH S，et al. Pure red cell aplasia associated with cytomegalovirus infection［J］. Pediatr Hematol Oncol. 2010，32（4）：315-316.

［4］KOYA H，YOKOHAMA A，MIURA A，et al. Glossitis by mixed infection of cytomegalovirus and herpes simplex virus during therapy for pure red cell aplasia complicated with Good syndrome［J］. Rinsho Ketsueki，2011，52（8）：708-712.

［5］BARTLETT JG，AUWAERTE PG，PHARN PA. ABX指南感染性疾病的診斷和治療［M］. 2版. 馬小軍，徐英春，劉正印，主譯. 北京：科學技術文獻出版社，2012：478-482.

A case report of cytomegalovirus infection in a patient with pure red cell aplasia

ZHANG Wenyong，XIE Lixia，JIANG Huanhuan，JIANG Hui，TANG Hao，MA Xiaojun. （Department of Emergency，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730，China）

R556.5

D

1009-7708（2016）04-0502-02

10.16718/j.1009-7708.2016.04.022

北京協和醫院急診科，北京 100730；*感染科。

張文雍（1986—），女，碩士研究生，住院醫師，主要從事急診醫學。

馬小軍，E-mail：drmaxiaojun@sina.com。

2015-07-09

2015-08-12