老年重癥患者血清皮質醇和促腎上腺皮質激素表達與病情嚴重程度及預后的關系

文英旭　邢　柏　陳太碧

(海南省農墾總醫院東湖分院急診科，海南　海口　570203)

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老年重癥患者血清皮質醇和促腎上腺皮質激素表達與病情嚴重程度及預后的關系

文英旭邢柏陳太碧

(海南省農墾總醫院東湖分院急診科，海南海口570203)

〔摘要〕目的探討老年重癥患者血清皮質醇(COR)和促腎上腺皮質激素(ACTH)表達水平與病情嚴重程度及預后的關系。方法回顧性分析126例老年重癥患者的臨床資料，收集數據包括4個時間點的血清COR水平、2個時間點的ACTH水平以及急性生理學與慢性健康狀況評分系統(APACHE)Ⅱ評分、28 d病死情況。先根據是否發生休克分為休克組(57例)和非休克組(69例)，分析這兩組患者間上述指標的差異，休克組另外統計相對腎上腺功能不全(RAI)發生情況。再將納入病例以年齡80歲為界分為老年組(68例)和高齡組(58例)，分析這兩組間各時間點血清COR、 ACTH水平差異。結果①休克組在4個時間點血清COR水平均高于非休克組(P<0.05)；兩組ACTH水平在2個時間點比較均無顯著性差異(P>0.05)；APACHEⅡ評分休克組顯著高于非休克組(P<0.05)；休克組28 d病死率為38.60%，高于非休克組的4.35%(P<0.05)；休克組患者于當日8時、16時、次日0時、次日8時，RAI發生率分別為61.40%、64.91%、73.68%、63.16%。②老年組和高齡組患者血清COR水平在4個時間點比較均無顯著差異(P>0.05)，兩組ACTH水平2個時間點比較也無顯著差異(P>0.05)。結論老年重癥患者血清COR水平因病情加重而升高，但分泌節律消失，ACTH水平與病情嚴重程度的關系仍不明確。老年重癥患者血清 COR、ACTH水平升高與其年齡可能無明顯關系。

〔關鍵詞〕皮質醇；促腎上腺皮質激素；相對腎上腺皮質功能不全

第一作者：文英旭(1979-)，男，主治醫師，主要從事急診醫學、內科方面的研究。

對老年重癥患者下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)功能的研究是當前熱點。HPA軸在一般情況下如遇疾病刺激，尤其是感染性疾病時可使促腎上腺皮質激素(ACTH)釋放、血清皮質醇(COR)水平升高，有助于機體抵抗疾病，也有助于機體維持內環境穩態、保證各重要臟器功能穩定。但老年重癥患者在相對腎上腺功能不全(RAI)的情況下是否存在類似的調節尚無定論，而對這種調節與疾病嚴重程度及預后的關系也知之甚少〔1，2〕。本文擬探討老年重癥患者HPA的生理功能發揮情況以及是否存在RAI，并分析COR、ACTH水平與疾病嚴重程度及預后的關系。

1資料與方法

1.1一般資料收集2011年2月至2014年8月在我院ICU病房治療的老年重癥患者為研究對象。納入標準：①年齡滿60周歲；②急性生理學與慢性健康狀況評分系統(APACHE)Ⅱ評分≥10分；③已行COR、ACTH檢測，臨床資料齊全者；④近1年未使用類固醇激素以及苯妥英鈉、利福平等藥物。排除及剔除標準：①不符合納入標準者；②此次發病前存在腎上腺、垂體、甲狀腺疾病等病史。共126例老年重癥患者納入研究，男87例，女39例，年齡65～92〔平均(79.43±7.38)〕歲。

1.2分組依據病情嚴重程度分組：依據是否存在感染性休克分為休克組和非休克組，休克組57例，非休克組69例。感染性休克的診斷標準參考美國胸科醫師學會及危重病醫學會1992年制訂的標準。②依據年齡分組：以年齡滿80歲為界，≥60歲且<80歲設為老年組68例；年齡≥80歲為高齡組58例。

1.3檢測方法所有納入病例均于4個時間點采血，分別為上午8時(空腹血)、16時、次日凌晨零時、次日上午8時。四份血樣均檢測COR，以了解其分泌節律；其中當日8時、16時血樣同時檢測ACTH濃度。所有血液標本均由我院檢驗科完成檢測，血清COR、ACTH濃度檢測采用化學發光法，試劑盒為美國貝克曼公司生產，用日立7020血生化分析儀檢測。

1.4APACHEⅡ評分所有納入病例留取血液標本待檢當日行APACHEⅡ評分評估病情。

1.5觀察指標①血清COR、ACTH水平；②采血后28 d內病死情況；③感染性休克患者RAI發生情況(COR水平<690 nmol/L時判斷為RAI)；④APACHEⅡ評分。

1.6統計學方法應用SPSS13.0軟件進行χ2、t檢驗。

2結果

2.1休克組和非休克組血清COR、ACTH水平比較休克組4個時段血清COR水平均高于非休克組(P<0.05)；兩組ACTH水平在兩個時段比較均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.2休克組和非休克組APACHEⅡ評分、28d病死率比較APACHEⅡ評分休克組為(23.45±4.34)分，非休克組為(17.55±3.29)分，兩組比較有顯著性差異(t=8.4517，P<0.05)；休克組28d病死22例(38.60%)，非休克組病死3例(4.35%)，兩組比較有顯著性差異(χ2=20.9178，P<0.05)。

2.3休克組RAI發生情況休克組57例患者于當日8時、16時、次日0時、次日8時RAI發生例數分別為35例(61.40%)、37例(64.91%)、42例(73.68%)、36例(63.16%)。

2.4老年組和高齡組血清COR、ACTH水平比較老年組和高齡組患者血清COR水平及ACTH水平均無顯著性差異(P均>0.05)。見表2。

表1　休克組和非休克組血清COR、ACTH水平比較

表2　老年組和高齡組血清COR、ACTH水平比較

3討論

HPA在正常機體有重要的調節作用，其神經內分泌功能參與多種生命活動的調節，而維持COR水平的穩定是其中重要的一部分〔3〕。HPA的神經內分泌模式大致分為兩部分，即基礎分泌和增量分泌，且還存在一定的晝夜變化規律，而COR水平對應的存在晝高夜低的現象，這種變化有助于機體適應不同時間段的生理狀態，健康人群這種現象已獲公認〔4〕。分析本研究中的數據可見，老年重癥患者COR水平均維持在高位，但晝夜變化不甚明顯，提示該類患者HPA分泌功能缺乏晝夜節律性，其正常功能受到損害。COR水平的變化還受其他因素的影響，機體在應激狀態下COR分泌會大量增加以對抗應激反應，即為增量分泌〔5〕。感染性休克為誘發應激反應的主要因素，嚴重感染以及休克狀態對HPA持續刺激導致其晝夜節律性受到破壞，且使COR的分泌持續維持在高位。除此之外，HPA晝夜規律受損與老年患者在重癥ICU病房休息欠佳有關，醫護人員的醫療活動、其他患者的活動也可能導致正常的晝醒夜休規律被擾亂，影響HPA神經內分泌。概括而言，老年重癥患者HPA分泌持續維持在高位，且節律性受到破壞。

血清COR水平與所受應激反應的激烈程度以及機體的損傷程度呈正相關〔6〕。HPA在應激狀態下被激活后垂體合成分泌ACTH亦有所增加，分泌的ACTH不單能促進COR的分泌，還能減少COR的清除，促使COR維持在較高的水平以對抗應激反應。有研究〔7〕顯示，燒傷、車禍、手術后患者COR分泌劇烈增加，并與機體受損程度密切相關。針對老年休克患者的研究〔8〕發現，休克患者血清COR水平越高，救治越為棘手，臨床生命體征、實驗室指標越差，病情越嚴重，且病死率越高。本研究中，休克組APACHEⅡ評分遠高于非休克組，提示前者病情程度更為危重，而此時休克組COR水平在各時間點均高于非休克組，表明COR水平與老年重癥患者的病情嚴重程度有關，且病情越嚴重COR水平越高，與文獻報道〔9〕類似。休克組28 d病死率遠高于非休克組，表明COR水平越高，其預后越不良。本研究還顯示老年重癥患者存在RAI，尤其是休克患者半數以上存在這種現象，這與文獻報道〔10〕大致類似。

ACTH可促使COR維持在較高的水平以對抗應激反應，故而ACTH水平越高則COR水平亦越高。有研究〔11〕顯示ACTH與COR存在明顯的正相關。但本研究顯示，休克組和非休克組ACTH均處于較低水平，考慮與老年重癥患者垂體功能受損有關，且兩組各時間點雖然存在一定程度的分離趨勢但兩組比較均未顯示出顯著差異，這與兩組COR水平各時間點均顯示出顯著性差異并不匹配。考慮與老年重癥患者垂體功能受損程度大于腎上腺功能受損程度有關〔8〕。

對老年患者而言，年齡是重要的危險因素，從臨床來看，年齡越大危險性越高。資料顯示〔7〕隨著年齡的增加，COR、ACTH水平有所降低，即基礎分泌減少，而本研究中COR、ACTH水平升高為應激狀態引起的增量分泌增加，并不存在矛盾，但不同年齡組COR、ACTH水平無顯著性差異提示年齡影響HPA的神經內分泌系統增量分泌的作用有限，并非首要因素。

綜上所述，老年重癥患者COR水平明顯升高，且與病情嚴重程度密切相關，可嘗試作為評價該類患者預后的一個指標；ACTH水平變化不大，缺乏反映病情嚴重程度以及預后的證據，需進一步研究。此外，年齡因素對老年重癥患者COR、ACTH的影響十分有限，可能無明顯關系。

4參考文獻

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〔2014-10-19修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號〕R459.7

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6528-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.103