老年膝關節骨性關節炎手術時機的比較

苑舉輝　辛　然　張　強　陳　偉　趙琪珩

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林　長春　130033)

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老年膝關節骨性關節炎手術時機的比較

苑舉輝辛然張強陳偉趙琪珩

(吉林大學中日聯誼醫院，吉林長春130033)

〔摘要〕目的探討適合老年人膝關節骨性關節炎最佳的手術時機。方法2012年1月至2013年6月該院收治的并隨訪資料完整的89例骨性關節炎患者，年齡62～87歲，符合膝關節置換術指征，術前及術后隨訪拍攝膝關節正側位X片，并填寫膝關節活動度、骨關節炎指數評分(WOMAC)量表和健康狀況調查簡表(SF-36量表)，隨訪18個月。根據WOMAC量表評分分為輕型組(51例，評分<51分)和重型組(38例，評分>51分)。比較不同程度膝關節骨性關節炎的療效。結果輕型組膝關節置換術后膝關節活動范圍達到116°，影像學上假體下沉、透亮帶共有2例，WOMAC量表評分為15分，SF-36生理功能評分52分。重型組膝關節置換術后膝關節活動范圍達到113°，影像學上假體下沉、透亮帶共有5例，WOMAC量表評分為35分，SF-36生理功能評分32分。結論膝關節骨性關節炎最佳的手術時機應該是反復發作疼痛、關節活動度開始逐漸減低、影像學表現明顯的關節間隙變窄、骨贅增生，過晚手術影響關節置換效果。

〔關鍵詞〕膝關節；骨性關節炎；置換術

第一作者：苑舉輝(1990-)，男，在讀碩士，主要從事骨關節病研究。

目前老年膝關節骨性關節炎的患者發病率越來越高。Sarzi-Puttini等〔1〕認為發病率為60%～70%。膝關節置換是目前最有效地減輕終末期骨關節炎疼痛、改善關節功能、提高患者生活質量的手段。但對于行關節置換手術時機的選擇上一直存在爭議。多數患者都在晚期才接受手術，關節功能、軟組織條件、骨質情況以及身體狀態都明顯欠佳，手術難以達到理想效果。本文旨在探討最佳的手術時機。

1資料與方法

1.1一般資料自2012年1月至2013年6月收入我科確診為膝關節骨性關節炎并隨訪資料完整的行膝關節置換術的89例老年患者，男28例，女61例，年齡62～87歲，平均73.2歲，術前膝關節活動度：屈曲平均94°，伸直平均8°。內翻畸形42例，平均10°；外翻畸形15例，平均6°。術前均行常規術前檢查，影像學檢查包括膝關節正側位及雙下肢全長等比例，表現為膝關節明顯增生退變、關節間隙變窄等。采用的假體包括Zimmer假體(42膝)、Link假體(28膝)和愛康假體(19膝)，其中應用表面膝關節置換78例，應用延長桿及髁限制性假體11例。排除患有其他影響關節活動疾病者，未能定期復查者。

1.2手術方法麻醉方法均采用靜脈吸入復合麻醉，取膝關節前正中切口髕旁入路，切除病變滑膜、前后交叉韌帶及內外側半月板。對于有屈曲、伸直攣縮畸形的患者，適當松解關節周圍軟組織，保證韌帶的平衡。股骨采用髓內定位，股骨遠端外翻5°～7°、外旋3°截骨，脛骨采用髓外定位，等量截骨原則保證伸屈間隙平等。選擇合適的膝關節假體骨水泥固定。對于嚴重內外翻畸形的膝關節骨性關節炎患者出現的骨缺損情況，一般采用骨水泥填充、骨水泥+螺釘填充固定或植骨的方法。部分嚴重膝關節炎患者加用延長桿，或者改用髁限制性假體。

1.3術后措施術后關節腔引流應用一次性自體血回輸系統，24 h引流量<60 ml后拔除引流管。術前及術后3 d常規應用頭孢類抗生素。術后常規予低分子肝素鈉皮下注射2 w，防止下肢深靜脈血栓形成。術后第2天即進行股四頭肌收縮、膝關節及踝泵等功能鍛煉，主動伸直屈曲膝關節為鍛煉的主要方式。在術后2 w內膝關節達到基本伸直，屈曲度達到90°。

1.4評價指標及分組通過Likert scale記錄骨關節炎指數評分(WOMAC)量表得分，其中0代表完成該項目無困難，①代表完成該項目有輕度的困難，②代表完成該項目有中度的困難，③代表完成該項目有重度的困難，④代表完成該項目有極度困難。依據關節功能的各項評分指標，個人評分>51者被納入重型組，個人評分<51者被納入輕型組。術前及術后6、12、18個月定期復查，拍攝膝關節正側位X線片并填寫膝關節活動度及WOMAC量表、健康狀況調查(SF-36)量表。

1.5統計學方法采用SPSS17.0軟件進行t檢驗。

2結果

2.1重型組和輕型組膝關節活動度、假體松動率的比較兩組膝關節置換術后關節活動范圍都有增大。相對于輕型膝關節炎，重型膝關節炎患者關節活動范圍改善更多，效果更明顯。組內比較術后6、12、18個月均未表現出明顯統計學差異(P>0.05)。重型組患者術后共有5例出現假體下沉、透亮帶，影像學假體松動率13.2%，輕型組術后共有2例患者出現上述情況，影像學假體松動率為3.9%，表明輕型組患者術后假體穩定性更高。見表1。

表1　膝關節置換術前及術后膝關節活動范圍±s，°)

2.2重型組和輕型組WOMAC評分的比較術后6、12、18個月的WOMAC評分兩組都較術前有明顯下降趨勢，術前膝關節骨性關節炎越嚴重、功能越差的，膝關節置換術后恢復較慢，功能也相對較輕型組差。組內比較術后6、12、18個月均未表現出明顯統計學差異(P>0.05)。見圖1。

圖1　膝關節置換術前及術后WOMAC評分

2.3重型組和輕型組SF-36量表的比較重型組患者膝關節置換術后恢復較輕型組慢，功能也相對輕型組較差。組內比較術后6、12、18個月均未表現出明顯統計學差異(P>0.05)。見圖2。

圖2　膝關節置換術前及術后SF-36生理功能評分

3討論

膝關節骨性關節炎引起的疼痛會影響患者的生活質量，隨著疼痛的加重，患者的日常生活受到越來越大的影響，甚至部分患者因膝關節疼痛幾乎無法下地行走。通常臨床醫生在結合查體、X線檢查來確定患者是否需要行手術治療。部分患者由于擔心手術風險或者經濟條件等方面的原因而推遲手術時間，而膝關節骨性關節炎是一種慢性、進行性疾病，隨著病情的進展，關節功能逐漸喪失，甚至出現屈曲攣縮、關節僵硬。相關研究發現，膝關節骨性關節炎的加重會導致膝關節周圍肌肉萎縮〔2〕，肌力減低〔3〕，進而使關節穩定性降低〔4～7〕。如果發展到嚴重骨性關節炎時行關節置換術，術中對關節囊、周圍肌肉等松解程度加大，而過度松解對患者的軟組織損傷大。

另一方面，廣泛的軟組織松解不僅使瘢痕愈合加重，而且患者主動功能練習時間變晚、被動活動度降低，功能練習的效果大大減低。針對術前膝關節功能較差的患者，我們需要花更多的時間、精力去指導術后患者進行功能鍛煉，使患者的膝關節功能恢復到一個較好的狀態。

隨著骨性關節炎的加重，膝關節內外翻畸形〔8〕及屈曲攣縮畸形〔9〕更加明顯，膝關節活動度受限，功能減低，肌肉、肌腱和關節周圍的韌帶等組織永久萎縮〔10〕，造成手術難度加大，手術時間、手術風險以及手術費用增加，假體感染等機會增加。同時，隨著患者年齡增大，內科系統疾病發病率增加，身體承受抗打擊的能力降低，而膝關節置換術對患者打擊較大，術后恢復需要的時間會更長，關節置換的長期效果大打折扣。對于那些關節炎反復發作、行走困難、關節腫脹變形、影像學表現關節間隙窄、大量骨贅增生的患者來講，手術后的效果并不理想。

當然，膝關節置換術也不是越早越好。一方面，假體設計、假體材料等方面的原因導致現在的人工關節使用壽命有限，如果過早行膝關節置換術，患者有可能還會面臨再次手術治療；另一方面，在關節炎的早期，患者的膝關節功能較好，通過理療、口服非甾體類抗感染藥等保守治療能緩解疼痛、改善患者的生活質量，并不應該急于行關節置換。雖然膝關節置換術經過幾十年的發展已經相當成熟，其15年的假體生存率達94%。但行膝關節置換的患者中仍有超過20%的人對手術效果不滿意〔10〕。綜上，膝關節骨性關節炎出現反復發作疼痛，關節活動度開始逐漸減低，影像學表現明顯的關節間隙變窄、骨贅增生，就應該考慮盡早進行關節置換。

4參考文獻

1Sarzi-Puttini P，Cimmino MA，Scarpa R，etal.Osteoarthritis：an overview of the disease and its treatment strategies〔J〕.Semin Arthritis Rheum，2005；35(1-1)：1-10.

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9Su EP.Fixed flexion deformity and total knee arthroplasty〔J〕.J Bone Joint Surg Br，2012;94(11 supplA)：112-5.

10Scott CE，Howie CR，MacDonald D，etal.Predicting dissatisfaction following total knee replacement：a prospective study of 1217 patients〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2010；92(9)：1253-8.

〔2015-01-25修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

通訊作者：趙琪珩(1977-)，女，碩士，主要從事骨關節病研究。

基金項目：吉林省自然科學基金項目(201215056)

〔中圖分類號〕R68

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6489-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.083