《龍砂八家醫案》五運六氣臨證思維探析

南京中醫藥大學無錫附屬醫院(江蘇，214071)

陶國水1 顧植山1 陸 曙1△ 吳 波2 孔令晶3 陳冰俊1

·流派研究·

《龍砂八家醫案》五運六氣臨證思維探析

南京中醫藥大學無錫附屬醫院(江蘇，214071)

陶國水1顧植山1陸 曙1△吳 波2孔令晶3陳冰俊1

以《龍砂八家醫案》所載醫案為研究對象，通過梳理龍砂醫家醫案，探討龍砂醫家運用五運六氣臨證的思維特點，認為龍砂醫家善于運用運氣學說的“天人合一”觀、周期節律、“開闔樞”理論等分析病機，預測疾病轉歸預后，根據值年運氣特點調整用藥思路，使用運氣《司天方》，臨床療效顯著。

龍砂醫學 龍砂八家醫案 中醫學術流派 五運六氣 運氣辨證 三因司天方 醫案研究

龍砂醫學流派是以江陰龍山、砂山地區為源頭，由元代著名學者陸文圭奠定文化基礎，經明、清兩代醫家的積累，不斷向周邊地區發展而形成的在蘇南地區乃至全國有較大影響的中醫學術流派。龍砂醫學流派延綿數百年，醫家眾多，文化底蘊深厚，流派風格獨特，學術特點明顯, 為全國首批64家中醫學術流派傳承工作室建設單位之一, 并入選江蘇省第四批省級非物質文化遺產代表性項目名錄。重視《黃帝內經》五運六氣理論的臨床運用，結合辨體質和運用三陰三陽“開闔樞”理論指導經方的應用，基于腎命理論運用膏方養生治未病，為該流派的三大主要學術特色。

《龍砂八家醫案》1卷，清·姜成之輯錄，后被收入裘慶元所輯《珍本醫書集成》(第四冊)，“案前提要”曰：“八家之案，面目各異。或饒于膽識，或流于工細，其用藥之變化不拘則一，所載大案，多始末完具。”[1]《龍砂八家醫案》名為8家，實為9家,書中共載醫案145例,分別是戚云門87例、王鐘岳17例、貢一帆3例、孫御千12例、戚金泉4例、葉德培5例、姜學山10例、姜恒齋5例、姜宇瞻2例。

陳仁壽[2]認為，《龍砂八家醫案》可反映“龍砂醫派”具有“推崇經典方劑而用藥平和、立治法常獨辟蹊徑、療危急重病則出奇制勝之特點”。我們研究發現，《龍砂八家醫案》中蘊含大量具有運氣思路的病案，今初作梳理，以窺龍砂醫家運用運氣學說臨床思維之一斑，以就教于方家。

基于運氣理論分析病因病機

1.運氣“天人合一”觀

中醫學強調“天人相應”，《素問·寶命全形論》說“人以天地之氣生，四時之法成”，人生活在宇宙中，必然受到宇宙自然氣息運動變化的影響，反映在體質、健康狀態和疾病病機諸方面，驗之臨床，當“必先歲氣，無伐天和”。《龍砂八家醫案·戚云門先生方案》“無錫嚴藝舫”案曰：“人在氣交，法乎天地，值長夏火土發泄，脾腎兩虧，不耐炎暑，食減脘悶，喉燥音低，當流金鑠石，離能灼物，尤宜加意于保真。四君子湯合生脈湯。”戚云門先生較好地繼承了龍砂醫家重視運氣學說的臨床運用這一學術特點。此案開篇即言“人在氣交，法乎天地”，突出運氣氣化的重要性，繼而分析病在長夏，濕土之氣當令，外加暑熱炎火之氣相雜的病因病機，所以戚氏強調，治療時應加強“保真”，兼顧健運脾土與益氣養陰，“因時識宜、隨機達變”，充分體現了運氣學說的“天人合一”思想。

2.運氣“開闔樞”理論

氣化陰陽的離合過程形成開、闔、樞三種狀態，陰陽各有開闔樞，就產生了三陰三陽六氣。“開闔樞”三陰三陽學說是中醫學對陰陽學說的一個非常重要的發揮和創新，是中醫陰陽學說的精髓，指導中醫辨證意義重大。《傷寒論》“欲解時”實源于“開闔樞”的時空定位，“開闔樞”理論的重要性不言而喻。從“開闔樞”看，少陰為陰之“樞”，少陽為陽之“樞”。 因少陰少陽為全身氣化運動的樞紐，故而治病重視少陽、少陰之樞也不言而喻。若少陽失卻轉樞之責，氣機升降失調，如《素問·六微旨大論篇》言：“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。”少陰轉樞出入失責，則陰陽氣不相接。轉“樞”不利，氣化失常，百病始生。《龍砂八家醫案·戚云門先生方案》“江邑趙玉圃”案曰：“風溫初起，即發譫妄，自汗多臥，不發熱，而大便結……乃陰氣不榮，陽邪郁伏，少陰少陽，開合不同，樞轉不利，而清濁升降失度……”該案從“開闔樞”角度論述病機，重視“樞”機，見地獨到。

3.運氣“伏邪”理論

“伏邪”理論是運氣學說中一個重要內容，《素問·遺篇》中的“三年化疫”理論，堪為“伏邪”理論之嚆矢，并已在SARS疫情中得到驗證。龍砂醫家柳寶詒重視伏邪致病，其在《溫熱逢源》論述伏氣溫病時，強調冬寒內伏為邪伏外因,少陰腎虛為邪伏內因,久伏化溫為邪伏關鍵，用傷寒伏邪統溫病，卓然自立。《龍砂八家醫案·孫御千先生方案》載：“丁亥正月二日，夏萬隆子傅生，年七歲，臥床月余，身如燔炭，無汗干咳不食，兒科屢治，病益增。”請孫御千診之，孫氏分析病情：“再以去冬亢旱風燥之邪，乘虛上受于肺，咳頻而愈增其因耳。用內外兼治法。”此外，《龍砂八家醫案·恒齋公方案》“常熟蕭宅女”案載：“上則喉口糜爛，下則腹痛便溏，病由去秋延及今夏……夏氣失長，秋冬失藏，今至暑氣，為之內伏。”兩位醫家，不同的兩則醫案，分析病機時都考慮到了運氣“伏邪”因素，難能可貴。何廉臣《重訂廣溫熱論》云：“醫必識得伏氣，方不至見病治病，能握機于病象之先。”以防患于未然，真正體現中醫“治未病”的優勢特色。此外，薛瘦吟嘗言：“凡病內無伏氣，縱感風、寒、暑、濕之邪，病必不重，重病皆新邪引發伏邪者也。”

4.重視實際運氣特點

《龍砂八家醫案·孫御千先生方案》“侄倩趙元復腰腿痛癥”案曰：“己丑八月中，先寒戰一日，大汗熱退，左半身痛，腰胯更甚，足不能伸，口渴面赤，溺混濁短澀，平昔脈象六陰，今覺數大。”孫御千先生分析：“予思本年春夏，雨霪過多，酒客素多內濕，……”按照常位推算，己丑年上太陰濕土司天，中少宮土運，下太陽寒水在泉，太乙天符年。如《素問·六元正紀大論》說：“凡此太陰司天之政，氣化運行后天，陰專其政，陽氣退避……寒雨數至，物成于差夏。民病寒濕……”雖然本案所載情況與值年(己丑)常位推演相符，但案中“予思本年春夏，雨霪過多”寥寥數語，以見醫家能從實際運氣特點分析，“不以數推，以象之謂也”之考量。

基于運氣節律規律預測疾病預后

1.運氣時令節律

“周期節律”是運氣學說一個重要的特點。其中有干支甲子周期外，尚有四季季節時令周期，如春溫、夏熱、秋燥、冬寒，四時之定位也，天人相應，同氣相求，伴隨也會出現病情變化。《龍砂八家醫案·戚云門先生方案》“江邑高方錫令郎”案載：“金水二臟俱虧，不能滋養肝木，木燥生火，自左脅至胸脘，氣逆升騰，上泛欲吐，交秋冬更甚，秋為燥令，不能制木，反助木之燥也。今擬早用保肺和肝，晚服養陰納氣之法。”充分考慮到“秋燥”時令因素。

《龍砂八家醫案·王鐘岳先生方案》“無錫上山朱大倫”案曰：“咳嗽半載，兼之脾不運化，金土二藏，皆虛可知也。”分析病情考慮：“然此時入秋燥令，火必傷肺，傷土不用事，脾土益衰。”

《龍砂八家醫案·戚云門先生方案》“城中劉友陸”案載：“虛風偏中，調治兩月，手足已能運動，誤用薰藥取汗，夢泄食減……又劫奪強汗，木燥火炎，營血耗，君相動，則精泄不固矣。”考慮到“今交長夏，火土司升而煩躁，面龐精彩外越”，提出“須預防狂亂變幻”。

以上3則醫案，在分析病情、預防變證等方面，都考慮并結合季節時令這個“周期節律”因素，體現中醫學“天人相應”思想。

2.運氣節氣節律

節氣節律也是運氣學說“周期節律”的組成部分。此外，節氣與疾病的關系十分密切，在24節氣中以春分、秋分、冬至、夏至較重要。因為“二分”、“二至”是季節的轉折點，是陰陽升降離合之時，如果不能適應，就容易生病或使疾病發生變化[3]。葉天士謂之“交節病變”。《龍砂八家醫案·戚云門先生方案》“揚州程”案說：“又冬令失藏，肝風內動，忽然眩暈，心煩腹痞便血。蓋五行變動，風火煽灼尤甚，陽擾乎中……又左脈短數，較甚于右，肢體虛浮，倦臥痿弱，因去血過多，氣亦無附。”在調護方面，戚氏言“交夏至節前后，陰陽升降之大關，吉兇由此而系，宜加意慎之”，可窺一斑。

3.運氣值年特點

《龍砂八家醫案·孫御千先生方案》載有戊子年七月治療六小姐患痢一案，根據戊子年運氣特點用藥，3診收佳效，孫氏自行寫有按語，條分縷析，運氣思維可盡。

案載：“季二世兄諧禹，贅于趙室，伊妻六小姐，年十七，患痢極重，乃翁韶度乘請入城，時戊子七月十九也。利已五六日，始純紅，繼白色相雜，今下純白黏膩，晝夜四五十行，后重窘迫……閱前方并未解，用硝黃重劑增劇，外邪暑熱凝結，下焦無從解散，先通其壅。川連、生姜、秦艽、枳殼、木香汁、檳榔汁、查肉、神曲、桔梗、荷葉、陳倉米煎湯。”“服一劑，次日墜腹少減，腹中喧響，矢氣甚臭，滯未盡而有糞，色赤，且喜知饑納粥。書謂下痢氣者，當利小便，急開支河以通之。滑石、茯苓、甘草、川連、青皮、扁豆花、廣皮、荷葉、阿膠、白芍。”“初二日早診，痢已減半，谷食漸增而安寢，脈皆和緩……擬將欲將之，必先升之之法。羌活、升麻(醋炒)、柴胡(醋炒)……”“初三日，痢止便溏，肌潤澤有汗，神思清爽，谷食頓加，脈細弱而數，痢后陰虧宜和。阿膠、白芍、炙草、扁豆、建蓮、砂仁、廣皮、茯苓。”

孫御千先生按曰：“戊子少陰君火主氣，小滿后三之氣，正屬司天客氣，亦屬君火加臨。二火盤于太虛，風自火出，日日大風亢旱，自春至秋，逢風息之日，即炎蒸異常。立秋之后，上自湖廣，下至江浙，皆患疫痢，色赤或五色相雜，虛者受之，不必噤口而入藏肢冷，五六日告斃矣。輕者由赤轉白乃愈，瘧疾絕少。夫火盛之年，木能生土旺胃，因木火同性，肝膽肆橫……故患痢者多瘧疾，乃少陽經病，木旺邪不入，故少治痢之法。用往年敗毒散芍藥湯香連瀉心等法，俱不效。因肝為剛藏，宜制以柔，阿膠、白芍。胃屬陽土，喜通惡塞，人參、茯苓、炙草、陳倉米。因所傷在胃，與脾無也。荷葉升清，廣皮利氣，銀花清少陰君火而解毒，腸中壅滯，少加檳榔汁，本年治痢之藥如此。”足見孫化對運氣理論之嫻熟。

基于運氣辨證運用“司天方”

宋·陳無擇《三因極一病癥方論》根據歲運和司天在泉所立16首方，我們稱之“三因司天方”(即狹義“運氣方”)。龍砂姜氏世醫，善用陳無擇“三因司天方”。

龍砂醫家繆問曾對姜體乾所傳“三因司天方”作了注釋，并記載姜氏用“司天方”所收神奇療效曰：“吾邑姜體乾先生治病神效，讀其方必多至二十余品，心竊非之。然人所不能措手者，投劑輒效，殊難窺其底蘊也。后登堂造請，乃出宋板陳無擇三因司天方以示，余始知先生之用藥，無問內外氣血，每于司天方中或采取數味、或竟用全方，然后雜以六經補瀉之品。故其方似龐雜而治病實有奇功。”[4]

《龍砂八家醫案·戚金泉先生方案》，載戚金泉治“施港王”之“弱脈神虛,肢振鼓栗,暑風內郁”。初診以寒涼藥“枇杷葉散”治之。三診時,“左寸關脈,浮弦而虛,右浮大,按之無神……中土陽和之氣不運,風木厥動……”治療上“仍從初診靜順湯法，冀其中旺木和”，藥用“牛膝(酒拌)、木瓜、云苓、制附子，各五分，炮姜、防風、訶子、炙甘草，各三分半”。

《龍砂八家醫案·戚金泉先生方案》載：“壬辰秋分夜半起，今已四月，發熱左胸脅痛，難以轉側，咳吐自汗，無頭痛身痛惡寒等癥……今正值四氣風木濕土令退，五氣君火燥金加臨，遇悲哀抑郁之境，用甘麥大棗、清燥救肺、枇杷葉散、靜順四湯意。”

《龍砂八家醫案·恒齋公方案》“門生戚孟揚室胎前痢”案載：“瘀血不下，用司天升明湯，紫檀、野薔薇根、半夏、棗仁、青皮、車前子、生姜、甘草，加歸尾而下。”“張某腫脹癥，用司天升明湯，紫檀、車前、青皮、半夏、棗仁、薔薇、生姜、甘草、炙草、茅術、白術、檳榔、厚樸、防己、生地、澤瀉，愈。”

《龍砂八家醫案》中明確記載運用“三因司天方”之病案雖僅有4案，然足以體現龍砂醫家善用“三因司天方”之特色。

基于運氣理論的非同期對照醫案

學者提出非同期對照的醫案分析，即前醫的誤治，或前醫未考慮運氣的常規治療，而現醫家在分析運氣特點的基礎上進行治療，可以通過不同療法的比較，認識和理解運氣學說在臨床治療和疾病預后判斷方面的價值[5]。

譬如《龍砂八家醫案·學山公方案》“陸久凝三公郎寒熱脹痛治驗”案載：“久凝三公郎，忽寒熱頭疼，從胸至腹，脹悶不堪。”久文自己懂醫，先服消導之劑，不效，請姜學山診，恰逢姜學山外出，后請承調元治療，用小柴胡加石膏，頭疼雖止，但其他癥狀加重，又有惡心，后請姜學山之弟姜宇瞻治療，姜宇瞻按結胸治療，投以瓜蔞、山梔、枳實、竹茹、黃芩等藥，服藥后胸痛愈甚。姜學山診后認為：“今疾作而痛隨起，定非結胸，細按右脈弦中帶緊，其間必有寒物阻住升降，以寒涼治之，所以脹痛日甚。況是日陰雨兩旬，天時之濕，感召極速……”最后從實際運氣角度分析施治獲效。

從現代臨床研究的角度看，這種樸素的基于同一患者不同療法的非同期對照，較單純的個案報告在論證干預措施與療效之間的因果關系時，無疑具有更強的說服力，也為當前開展臨床研究評價運氣學說的療效提供了借鑒[5]。

結 語

分析《龍砂八家醫案》可以得出蘊含大量運用運氣學說臨證的思維特點，約之如下：1.運用運氣學說的周期節律、開闔樞理論等分析病機，預測疾病轉歸預后，以“治未病”；2.根據值年運氣特點調整用藥思路，提高臨床療效；3.按運氣理論辨證使用運氣“司天方”。

《龍砂八家醫案》乃清·光緒年間蘇州醫家姜成之據其手頭所得部分龍砂醫家的醫案匯編出版的，雖然收錄醫案有限，涉及醫家有限，但亦可從側面佐證龍砂醫學流派重視《黃帝內經》五運六氣理論與臨床運用這一學術特色，值得進一步深入研究和借鑒。

[1] 清·姜成之輯.龍砂八家醫案[M]//裘慶元輯.珍本醫書集成(第四冊).北京：中國中醫藥出版社，1999：483- 508.

[2] 陳仁壽.《龍砂八家醫案》評析[J]. 上海中醫藥大學學報，2010, 24(2):19- 21.

[3] 胡雙全.淺談葉天士在臨證中運用時間節律的經驗[J].甘肅中醫,2007,20(11):8- 9.

[4] 清·繆問釋.三因司天方[M]//王象禮主編.陳無擇醫學全書.北京:中國中醫藥出版社,2005:239,241.

[5] 湯巧玲,郝宇,費占洋,等.運氣學說在古代醫案中的臨床應用研究[J].北京中醫藥大學學報,2014,37(12):709- 801.

江蘇省中醫藥局科技項目(編號：YB2015084)；國家中醫藥管理局第一批全國中醫學術流派傳承工作室建設項目(編號：國中醫藥人教函[2012]228)

無錫市龍砂醫學流派研究所(江蘇，214071)

2作者單位：山東省中醫院(濟南，250014)

南京中醫藥大學(南京，210046)

R249.1

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1006- 4737(2016)06- 0029- 04

2016- 09- 20)

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△通訊作者