肺原位腺癌臨床病理分析及文獻復習

楊革 張偉 嚴萍

肺原位腺癌臨床病理分析及文獻復習

楊革 張偉 嚴萍

目的探討肺原位腺癌(AIS)的臨床病理特點,總結其病理及鑒別診斷特點。方法通過對3例AIS患者進行臨床、組織病理學觀察,復習文獻并討論總結其診斷及鑒別診斷特點。結果AIS好發于女性,與吸煙無關。鏡下瘤細胞貼壁生長,立方形、圓形,靴釘樣,細胞漿紅染或透明,核漿比增大,核染色質粗,可見核仁,未見間質、血管、胸膜浸潤。結論AIS是一種肺腺癌浸潤前病變,因其無明顯臨床癥狀易被誤診、漏診,因此,提高對其臨床病理特征的認識具有重大意義。

肺原位腺癌；病理學特征；診斷

AIS是國際肺癌研究協會(IASLC)、美國胸科學會(ATS)及歐洲呼吸學會(ERS)聯合擬定的肺腺癌新的分類［1］(本文簡稱2011年版肺腺癌新分類)中提出的概念,用以取代已往的細支氣管肺泡癌(BAC),但它又不同于BAC。AIS屬腺癌譜系中的浸潤前病變,如早期發現,完整切除,其生存率可達100%［2］,但因其臨床癥狀不具備特異性［3］,易誤診、漏診,甚至許多醫生還在沿用2004年病理分型,對AIS的認識較為混亂。因此,復習總結AIS的臨床病理特點,提高對其臨床病理學特征的認識具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010～2015年本院病理科診斷的3例AIS,均為女性,無吸煙史,年齡35～50歲,平均年齡45歲。其中2例為單位體檢時發現肺周占位性病變,CT示右肺上葉毛玻璃樣不透光區,余無陽性體征。1例有咳嗽、發熱病史,無咳血、咳痰,CT示左肺上葉近胸膜處肺炎樣病變區,抗炎治療后未見縮小及增大,余無異常。行肺葉切除術后送檢。

1.2 方法 通過對3例AIS進行臨床、組織病理學觀察,復習文獻并討論總結其診斷及鑒別診斷特點。

2 結果

2.1 眼觀 近胸膜腫物1.8cm×1.0cm×0.5cm；1.3cm× 0.8cm×0.6cm；1.0cm×0.8cm×0.5cm,無包膜,灰黑色,質軟,略實,界不清,未見累及胸膜。

2.2 鏡檢 肺泡結構存在,瘤細胞貼肺泡壁生長,細胞密集,立方形、圓形,胞漿紅染或透明,核漿比增大,核圓形、橢圓形,明顯的核重疊,核染色質粗,核仁明顯,位于細胞頂部,可見核分裂。未見間質、血管、胸膜浸潤,間質見硬化。

2.3 病理診斷 肺原位腺癌非粘液細胞型。

3 討論

肺癌是世界上發病率及病死率最高的惡性腫瘤,腺癌是其最常見的組織學類型,且發生率持續上升。為適應臨床和基礎研究的進展,統一組織學分類、診斷術語、診斷標準,國際肺癌研究協會、美國胸科學會、歐洲呼吸學會聯合擬定了肺腺癌新的分類。在2011年新分類中棄用“BAC”,而代之為“AIS”,并給予明確定義,診斷標準也更加嚴格,強調為肺內孤立性腫物≤3cm,肺泡腔結構存在,瘤細胞貼壁生長,無間質、血管或胸膜浸潤,肺泡腔內無乳頭、微乳頭、瘤細胞存在,瘤細胞常由Clara細胞或Ⅱ型肺泡上皮組成,但區別兩者無臨床意義。AIS屬于肺腺癌浸潤前病變,早期發現,完整切除,其生存率為100%。但在國內,很多醫生對其臨床指導意義仍存疑慮,甚至還在使用2004年病理分型,對BAC、AIS認識較為混亂。劉薇等［4］以新分類為基礎的193例特殊類型肺腺癌的臨床特征及預后分析研究中指出,2004年WHO將BAC進一步細化為單純BAC,BAC伴局部浸潤和伴BAC成份的混合型腺癌。2011年國際肺癌研究協會,美國胸科協會及歐洲呼吸學會共同將BAC重新細化分類,將其歸為AIS及微浸潤腺癌(MIA)。該研究結果顯示確診時TNM分期、是否出現臨床癥狀,原發病灶大小、治療方式是影響預后的因素；確診時TNM分期較早,未出現臨床癥狀,腫瘤直徑≤3cm(AIS和MIA),接受手術治療者生存時間長；而性別、年齡、腫瘤家族史、癥狀持續時間及吸煙史不是影響生存的因素。但在劉薇等［4］的研究中AIS 34例(17.6%),MIA36例(18.7%),其他浸潤型腺癌123例(63.7%),沒有將AIS進行單獨系統的研究,其生存率與新分類比較有出入。

肺AIS因常位于肺周、患病年齡較其他類型肺癌要年輕,且無明顯臨床癥狀或特異性臨床表現而被忽略。CT使用的增加使小的周圍型結節識別增多,AIS檢出增多,CT常表現為磨玻璃結節,肺窗上呈密度輕度增高,邊緣清楚的區域內支氣管、血管可見［5,6］,臨床醫師常按肺炎治療,錯過最佳治療時期。

AIS應與以下病變做好鑒別診斷：①不典型腺瘤性增生(AAH)。AAH一般＜5mm,細胞增生不如AIS密集,異型性沒有AIS明顯,AAH細胞具有明顯的異質性和細胞間隔,襯覆細胞體積大,可以獨特的“間斷性”襯覆方式突入肺泡腔,胞質通常沒有特征性,偶爾可見小空泡［7］。②AIS伴硬化與MIA鑒別。MIA為肺內的孤立性腺癌,其瘤體≤3cm,以貼壁生長為主,最大浸潤灶直徑≤5mm,浸潤成份為腺泡狀、乳頭狀、微乳頭狀或實性型的生長方式,間質中肌纖維母細胞增生明顯,無血管、或胸膜侵犯,或腫瘤灶內無壞死。MIA浸潤成份異型性更明顯,間質中纖維組織增生更明顯可與之鑒別。③瘢痕及機化性肺泡損傷的反應性不典型肺泡細胞增生鑒別。肺炎或先前化療或放療病史對比很有幫助。④肺泡性腺瘤。界限清楚的生長方式,缺乏細胞異型性可把肺泡性腺瘤與AIS區別。⑤一些轉移性腺癌少數情況下可能沿肺泡間隔播散,與AIS相似。免疫組化可幫助解決此問題。轉移性腺癌細胞角蛋白20(CK20)、CDX2陽性；AIS呈CK7、甲狀腺轉錄因子-1(TTF-1)陽性。

綜上所述,AIS是2011年版肺腺癌新分類中新增加概念,在新分類中其定義明確,在臨床工作中少見,易誤診、漏診,要求病理醫師要與臨床醫師和影像學醫師互相溝通,密切合作,嚴格掌握其診斷標準,早期診斷早期治療,對患者預后意義重大。

［1］Trais WD,Brambilla E,Noguchi M,et al.International association for the study of lung cancer/American thoracic society/European respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma.J Thorac Oncol,2011,6(2):244-285.

［2］黃受方.國際肺癌研究協會/美國胸科協會/歐洲呼吸學會國際多學科肺腺癌分類(2011年版)解讀.中華病理學雜志,2011,40(12):793-796.

［3］岳東生,王長利,張真發,等.107例細支氣管肺泡癌臨床特征及預后分析.中國腫瘤臨床,2007,34(9):515-518.

［4］劉薇,張翠翠,李凱.193例特殊類型肺腺癌的臨床特征及預后分析.中國腫瘤臨床,2013,40(14):846-850.

［5］崔亞艷,張杰,笪冀平,等.肺非粘液型原位腺癌與非特殊性浸潤性腺癌中突變P53蛋白過表達的意義.中華病理學雜志,2015,44(3):175-178.

［6］肖時滿,張玉,強金偉,等.超高分辨率CT(UHRCT)鑒別肺原位腺癌(AIS)與微浸潤癌(MIA).復旦學報(醫學版),2014,41(3):285-289.

［7］劉偉,余英豪.肺腺癌2011年國際新分類.實用癌癥雜志,2012,27(4):432-434.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.09.058

2016-01-08］

113008 撫順市中醫院病理科(楊革 嚴萍)；撫順市礦務局總院病理科(張偉)