低能體外沖擊波治療對肩部慢性肌腱炎治療作用薈萃分析

孫銀蔓　馬　昆

(云南民族大學體育學院，云南　昆明　650031)

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低能體外沖擊波治療對肩部慢性肌腱炎治療作用薈萃分析

孫銀蔓馬昆

(云南民族大學體育學院，云南昆明650031)

摘要〔〕目的系統回顧當前已完成的應用低能體外沖擊波治療(ESWT)肩部慢性肌腱炎的臨床研究并對隨機對照臨床試驗(RCTs)進行薈萃分析，從而明確低能ESWT對肩部慢性肌腱炎的治療作用。方法對PubMed、Embase和Cochrane Library數據庫進行系統檢索，獲取對照低能ESWT與安慰劑治療肩部慢性肌腱炎的RCTs 7項共778例。分析采用Mantel-Haenszel隨機效應模型計算標準化均數差(SMD)。結果低能ESWT組肩關節功能顯著優于安慰劑組(SMD=0.78,95%CI:0.13～1.43,P=0.018)，兩組間疼痛評分差異不顯著(SMD=0.91,95%CI:-0.01～0.83,P=0.053)。結論低能ESWT可改善肩部慢性肌腱炎患者的肩關節功能，但該治療方式是否能緩解患者肩部疼痛尚需進一步證實。各納入研究在治療策略以及納入患者標準方面均存在異質性，且納入研究的數量有限，以何種治療策略在肩部慢性肌腱炎的哪個階段進行低能ESWT治療最優仍需進一步研究。

關鍵詞〔〕肩部；體外沖擊波治療(ESWT)；慢性肌腱炎；疼痛緩解

第一作者：孫銀蔓(1978-)，女，講師，碩士，主要從事運動醫學研究。

網球、羽毛球、游泳運動員因為經常進行過肩動作，面臨著肩帶創傷性和退化性損傷的風險，易罹患岡上肌和肌腱套等肩部慢性肌腱炎〔1，2〕。慢性肌腱炎的非手術治療包括物理治療、非甾體類抗炎藥、肩部注射、肌肉力量和柔韌性恢復，但其療效仍存在爭議〔1，3〕。體外沖擊波治療(ESWT)在肌肉骨骼疾病的治療方面取得了很大進展〔4〕，ESWT對肌腱炎的治療作用也是當前研究的熱點之一。ESWT包含低能與高能兩種治療方式。當前已證實高能ESWT對各部位慢性肌腱炎具有治療作用，但該治療方式會導致嚴重疼痛，并且存在較高的術后并發癥風險〔5～7〕。低能ESWT過程中不會導致嚴重疼痛，也很少造成術后并發癥。研究證實低能ESWT對某些肌腱炎是有效的〔8～11〕，但仍存在爭議。本文評價低能ESWT對肩部慢性肌腱炎的治療作用。

1材料與方法

1.1搜索策略對PubMed、Embase和Cochrane Library數據庫2014年1月以前的文獻進行系統搜索，關鍵詞為“肩部”,“肌腱炎”和“沖擊波”，不限定論文發表語言。同一個研究團隊針對同一研究發表了多篇論文，則僅納入發表時間最晚的論文。如果論文用非中、英文來發表，則與論文通訊作者聯系，詢問作者可否將論文的關鍵數據翻譯成英文。

1.2納入與排除標準納入所有以人為研究對象的研究ESWT對肩部慢性肌腱炎的有效性的隨機對照臨床試驗(RCTs)。排除標準：①只納入急性肩帶肌腱炎患者；或者納入了急性和慢性肌腱炎患者，但研究沒有對急慢性患者進行分組與分別報道。②沖擊波的能通量密度(EFD)> 0.12 mJ/mm2；③論文中缺乏納入薈萃分析數據。

1.3數據提取提取的研究信息包括：研究基本信息(研究名稱、作者、論文出版年、論文出處、隨訪時間、參與人數)，參與者信息(年齡和性別)，沖擊波信息(EFD和脈沖)，臨床結果(肩關節功能和疼痛)。肩關節功能評分首選Constant-Murley評分，如果缺乏Constant-Murley評分結果，則選用研究中所采用的其他方法。對于疼痛評分，首選獨立評分方法〔如視覺模擬評分(VAS)〕所獲取的結果，如果研究中未對疼痛進行獨立評價，則從其他結果(如Constant-Murley評分)中抽取疼痛評分項目的結果。研究的質量通過應用Jadad評分和Cochrane協作網的六質量標準(隨機序列產生、隱藏分配、參與人員盲法、評估結果盲法、數據結果完整性和選擇性報告)來判定。

1.4偏倚風險應用Review Manager Version5.2.6軟件。

1.5統計學方法運用Stata12.0軟件進行χ2檢驗，I2用來顯示異質性，采用Mantel-Haenszel隨機模型。

2結果

2.1納入研究共檢索獲得122篇論文，待評價的24篇論文中17篇被排除：6篇為非RCTs，5篇論文缺乏安慰劑組，4篇論文應用EFD > 0.12 mJ/mm2的沖擊波，2篇論文缺乏納入薈萃分析所必需的關鍵數據。最后，7個RCTs被納入〔12～18〕。表1顯示了各研究的盲法、隨機化、隨機序列產生、撤回和退出、分組隱藏的結果。根據Jadad評分，3個研究質量較低(≤2)，4個研究屬于高質量研究(>2)。

2.2納入研究基本信息該薈萃分析共納入396例患者，其中218例接受低能ESWT，178例作為對照。大多數研究都是在歐洲國家完成：三項研究在德國進行〔15,17,18〕，一項在英格蘭〔16〕，一項在意大利〔13〕，一項在荷蘭〔12〕。來自非歐洲國家的唯一的研究在中國進行〔14〕。2項研究只納入鈣化性肌腱炎患者中〔15,18〕，4項研究只納入非鈣化性肌腱炎患者〔13,14,16,17〕。Kolk 等〔12〕研究中，鈣化和非鈣化性肌腱炎患者均被納入。5項研究采用VAS評估疼痛〔12,14～17〕。1項研究采用Constant-Murley評分中的疼痛項目進行疼痛評分〔13〕，1項研究無法獲得對疼痛的評估數據〔18〕。5項研究應用Constant-Murley評分評估肩關節功能〔12,13,15,17,18〕，各有一項研究肩部疼痛和殘疾指數〔16〕與L'Insalata肩部問卷〔14〕評價肩關節功能。見表1。

表1納入研究基本信息和試驗設計

研究年份國家盲法隨機序列產生撤回和退出分組隱藏Jadad評分隨訪時間(個月)疼痛評價方法Loew等〔18〕1999德國不清楚不清楚0/0不清楚23-Schmitt等〔17〕2001德國單盲不清楚2/0不清楚23VASSpeed等〔16〕2002英格蘭雙盲不清楚0/0是46VASGerdesmeyer等〔15〕2003德國雙盲不清楚7/0是412VASLiu等〔14〕2012中國不清楚不清楚0/0不清楚112VASGalasso等〔13〕2012意大利雙盲是0/0是53Constant-Murley評分Kolk等〔12〕2013荷蘭雙盲不清楚0/13是46VAS

2.3肩關節功能和疼痛見圖1。2項研究顯示低能ESWT組和對照組肩關節功能存在顯著差異〔13,14〕，而在其他5項研究中兩組間差異不顯著〔12,15～18〕。薈萃分析結果顯示，低能ESWT組和對照組肩關節功能存在顯著差異(SMD=0.78，95%可信區間：0.13～1.43，P=0.018)，提示低能ESWT對肩關節功能患者治療是有效。此外，各研究之間存在顯著的異質性(I2=88.9%，P=0)。2項研究中低能ESWT組疼痛評分低于對照組〔13,14〕，在其他4項研究中兩組間的差異不顯著〔12,15～17〕。薈萃分析結果顯示，低能ESWT組和對照組之間疼痛評分無顯著差異(SMD=0.91，95%可信區間：0.01～0.83，P=0.053)。此外，各研究之間存在顯著的異質性(I2=93.5%，P=0)。

肩關節功能

疼痛圖1　低能ESWT對慢性肩部肌腱炎患者肩關節功能、疼痛影響的森林圖

2.4偏倚風險7項研究的選擇偏倚、性能偏倚、檢測偏倚和報告偏倚多為高或不清楚。7項研究評估了患者肩關節功能，只有6項研究評估了患者肩部疼痛，介于納入研究的數量不足，本薈萃分析未評價發表偏倚〔19〕。見圖2。

圖2　納入研究偏倚圖

3討論

低能ESWT顯示出了治療慢性肌腱炎的潛力與優勢，但其對肩部慢性肌腱炎的治療效果尚存在爭議。本薈萃分析表明，低能ESWT可以改善肩部慢性肌腱炎患者的肩功能，但現有證據不足以證實其對肩部疼痛的作用。

ESWT用于肌腱炎臨床治療超過10年〔20〕，但其機制仍不明確。通過對動物研究顯示，ESWT可能通過調控P物質和降鈣素基因相關肽(CGRP)在背根神經節和新生血管表達來緩解疼痛〔21～23〕。此外，ESWT可能會刺激組織再生。體外研究顯示，ESWT增加細胞增殖和膠原合成，降低肌腱炎相關的基質金屬蛋白酶(MMPs)、白細胞介素(ILs)表達〔24〕。在動物研究也顯示，ESWT能增加關節膠原蛋白等細胞外基質的合成與血管生成〔25〕。更重要的是，研究發現不同劑量ESWT的治療效果存在差異〔26〕。體外研究證實，能密度超過0.12 mJ/mm2即可增加細胞膜的通透性、對細胞造成損傷〔27〕。針對家兔模型進行的研究也顯示ESWT存在劑量相關效應，EFD超過0.28 mJ/mm2因對組織的損傷不建議應用于臨床。在臨床試驗中同樣可觀察到劑量相關效應，但治療本身也導致嚴重的疼痛和較多的并發癥〔5～7,15〕。較之高能ESWT，低能ESWT幾乎不引起疼痛，治療后也很少導致并發癥，但其療效一直受到質疑。

回顧所有應用低能ESWT肩部慢性肌腱炎的研究，部分研究顯示其對改善肩關節功能和減輕疼痛的療效顯著〔13,14〕，也有部分研究顯示其并無治療效果〔28〕。還有部分研究中，低能ESWT顯示了改善肩關節功能和緩解疼痛的趨勢，但與對照組間的差異無統計學意義〔15〕。

本文顯示，納入的研究間存在顯著的異質性。該異質性可能產生于治療策略與納入研究患者間的差異。雖然只有使用低能ESWT的研究被納入分析，各個研究所應用的治療方法仍存在明顯差異。異質性表現：①納入研究患者是否存在鈣化差異，而鈣化的差異表明疾病處于不同的發展階段；②在進行低能ESWT之前的疼痛持續時間也不同，其范圍從3～12個月，而ESWT可能在疾病的不同階段所產生的療效不盡相同。

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〔2014-07-29修回〕

(編輯苑云杰)·其他·

中圖分類號〔〕R605〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6851-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.094