頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄的療效及其對血流動力學的影響

孫國章　高宏偉　蔣鳳玲

(黑龍江省醫(yī)院，黑龍江　哈爾濱　150030)

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頸動脈內膜剝脫術治療頸動脈狹窄的療效及其對血流動力學的影響

孫國章高宏偉蔣鳳玲

(黑龍江省醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150030)

摘要〔〕目的探討頸動脈內膜剝脫術(CEA)在臨床上治療頸動脈狹窄的應用價值以及觀察患者手術前后血流動力學改變的規(guī)律。方法對患有頸動脈硬化性狹窄的病人68例實施CEA，觀察患者術后癥狀改善情況。在術前7、3、1 d每日晨和術后1 w進行血流動力學的監(jiān)測，對患者手術前后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MBP)等指標給予比較分析，并對比患者術前與術后心率與呼吸變化。結果患者CEA手術均獲得成功，圍術期沒有出現(xiàn)死亡病例。術后病人癥狀情況得到改善，有11例CEA術后出現(xiàn)伸舌歪斜，15 d內自動恢復或經激素治療恢復9例。對全部患者術后平均隨訪45個月，2例伸舌歪斜患者病情得到改善；3例患者頸動脈出現(xiàn)重度狹窄，給予實施支架成形術；5例患者頸動脈出現(xiàn)中度狹窄，繼續(xù)給予隨訪；死亡8例(包括3例腦梗死)。患者手術前后SBP、DBP、MBP等指標對比差異顯著(P<0.05)；手術前后心率與呼吸變化對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術前后心律對比差異顯著(P<0.05)，同時心律變化由大變小漸趨正常。結論CEA治療頸動脈狹窄成功率，療效可靠。頸動脈狹窄患者行CEA手術以后血流動力學變化比較明顯，在術后應給予血流動力學指標的監(jiān)測，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

關鍵詞〔〕頸動脈狹窄；內膜剝脫術；血流動力學

目前，在臨床上治療頸動脈硬化狹窄的方法有藥物療法、外科手術治療與頸動脈支架置入術等3種方法〔1〕。藥物療法包括抗血小板治療、降脂治療、控制血壓與血糖等危險因素的治療。外科手術治療主要是指頸動脈內膜剝脫術(CEA)。本研究旨在探討頸動脈狹窄的應用價值觀察患者手術前后血流動力學改變的規(guī)律。

1資料與方法

1.1一般資料隨機選擇2008年2月至2012年2月我院收治的頸動脈硬化性狹窄實施CEA的病人68例，男38例，女30例；年齡40～75(平均58.5)歲。35例患者行左側CEA，33例行右側CEA。40例病人伴發(fā)有高血壓，4例病人伴發(fā)有冠心病，腦梗死后遺癥15例。

1.2入選標準①患者的頸動脈硬化性狹窄程度>70%，伴隨有輕微頭痛頭暈等；②患者的頸動脈硬化性狹窄程度>70%，沒有比較臨床癥狀，但是病人有很強烈的CEA手術要求。

1.3治療方法 本組患者在氣管插管全身麻醉的情況下實施頸動脈內膜剝脫術，在手術過程中進行多功能監(jiān)測，患者頸動脈臨時阻斷時間大概為12～55 min，注意遠端內膜的固定，也要注意保護好頸動脈周圍神經，特別是要保護好舌下神經與迷走神經等神經，手術結束將患者返回ICU重癥監(jiān)護的病房。

1.4測定指標 患者術前、術后對其收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MBP)等指標進行監(jiān)測；在術前7、3、1 d晨安排醫(yī)護人員測量病人沒有使用降壓藥時手術對側上肢的血壓；由于病人術后1～2 d血壓要求靜脈用藥嚴格控制，取2 d后的血壓，測量術后3、5、7 d晨沒有使用降壓藥時手術對側上肢的血壓。監(jiān)測病人術前、術后的血壓、心率、脈律與呼吸并進行對比。

1.5統(tǒng)計學處理運用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包行t及χ2檢驗。

2結果

2.1短期療效本組患者手術成功率達100%，圍術期沒有出現(xiàn)死亡病例。患者術后癥狀改善情況：嚴重頭痛頭暈15例消失，1例減輕；輕微頭痛頭暈17例，減輕3例；腦梗死后遺癥8例改善，7例無變化；17例無癥狀患者中均無變化。

2.2患者手術前后對側上肢血壓變化對比患者手術前后SBP、DBP、MBP等指標對比差異顯著(P<0.05)，手術后病人的血壓呈逐漸升高的趨勢，見表1。

2.3患者手術前后心率、呼吸變化對比患者手術前后心率、呼吸分別進行對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

項目術前7d術前3d術前1d術后3d術后5d術后7dSBP145.38±18.78142.26±20.23140.14±20.31158.35±24.371)2)3)161.43±25.641)2)3)160.52±24.821)2)3)DBP76.59±10.5375.46±11.4675.83±11.3385.34±13.551)2)3)88.77±12.761)2)3)87.61±12.491)2)3)MBP90.38±18.7789.88±19.4192.30±18.82104.24±18.571)2)3)106.68±21.411)2)3)105.27±20.961)2)3)

與術前7 d比較：1)P<0.05；與術前3 d比較:2)P<0.05；與術前1 d比較：3)P<0.05；下表同

第一作者：孫國章(1979-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事缺血性腦血管病外科治療研究。

2.4手術并發(fā)癥 有11例(16.2%)出現(xiàn)術后伸舌歪斜，其中有5例病人在術后3～7 d自動恢復正常，3例經過激素治療后15 d后恢復正常，2例未恢復。

2.5患者手術前后心律失常發(fā)生率對比術前心律失常者3例，術后1、2、3及4 d心律失常者分別為28、20、13及4例。手

項目術前7d術前3d術前1d術后3d術后5d術后7d心率72.66±11.6471.68±12.2371.89±12.3770.36±18.2871.23±17.9472.36±18.64呼吸18.93±1.6218.63±1.7218.98±1.8119.23±1.6819.35±1.8519.66±1.74

術前后心律失常發(fā)生率差異顯著(P<0.05)，手術后患者脈律的變化由大變小漸趨正常。

2.6隨訪結果 本組患者全部被隨訪，隨訪率達100%。平均隨訪45個月，2例伸舌歪斜患者病情得到改善；3例患者頸動脈出現(xiàn)重度狹窄，給予實施支架成形術；5例患者頸動脈出現(xiàn)中度狹窄，繼續(xù)給予隨訪；死亡8例(包括3例腦梗死)；其余患者較術前比較病情均得到明顯改善，保持了出院時的良好狀況。

3討論

頸動脈支架置入術是近幾年來發(fā)展起來的一種新型微創(chuàng)技術〔2〕。但是臨床實踐表明，CEA仍然是當前治療頸動脈硬化性狹窄的關鍵方法，治療效果優(yōu)越于藥物療法與頸動脈支架置入術〔3〕已經在國內一些大醫(yī)院得到了普遍的應用。不過，雖然CEA手術過程不復雜，可是如果處理不夠恰當，則患者在術中與術后都會產生頭痛、頭暈、煩躁不安、記憶力衰退等多種并發(fā)癥。本組由于在行CEA手術時已經注意了操作要點，手術比較小心，沒有出現(xiàn)以上并發(fā)癥。同時，本組患者手術成功率達100%，圍術期沒有出現(xiàn)死亡病例，患者術后癥狀改善情況良好，這跟其他人的研究報道一致〔4〕。

患者在做血管手術以后可能會出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定。頸動脈在手術分離過程中可能會損傷到頸動脈的竇神經，這跟一種低血壓發(fā)作比較相似，但是這時患者的竇神經之負性反饋機制已經被阻斷，進而產生高血壓。本組患者中在術前有40例病人有高血壓史。本組病人術前、術后的血壓波動比較明顯，且本組病人血壓有逐漸升高的趨勢，這與文獻〔5～7〕認為術前高血壓是患者術后高血壓最重要的原因是一致的。參考病人在術前血壓的監(jiān)測結果，本組病人在術后3 d以內是維持在正常的血壓范圍之內。如果患者的血壓波動比較大，則可通過藥物來控制血壓從而防止血壓“忽高忽低”。否則，血壓過高會導致患者再次出血，而血壓過低會產生血栓。為此，需要持續(xù)監(jiān)測行CEA病人的血壓并使血壓達到平穩(wěn)的狀態(tài)以防止再次出血或者形成血栓〔8～11〕。

也有研究表明〔12，13〕，CEA圍術期心肌梗死也會導致血流動力學的不穩(wěn)定。病人術前、術后的心率進行對比，雖然沒有統(tǒng)計學意義，但是病人術后在早期出現(xiàn)了比較明顯的血流動力學變化，體現(xiàn)在心律失常發(fā)生率差異顯著。提示在術前、術后對病人給予實施心率與心律的監(jiān)測，則可以有效防止術后病人產生心肌梗死并發(fā)癥。本組病人在行CEA前后呼吸進行對比無差異，可說明病人術前術后之呼吸指標是沒有發(fā)生明顯的影響。值得一提的是，當前行CEA術后病人的血流動力學不穩(wěn)定之臨床意義在國內外還沒有明確，不過進一步做好病人在CEA術前以及術后的血流動力學之監(jiān)測工作，可以有效防止病人術后并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，CEA治療頸動脈狹窄成功率比較高、療效也可靠，具有較高的臨床應用價值。頸動脈狹窄患者行CEA手術以后血流動力學變化比較明顯，在術后應給予血流動力學指標的監(jiān)測，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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〔2014-09-07修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：高宏偉(1960-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導師，主要從事缺血性腦血管病外科治療研究。

基金項目：黑龍江省八五攻關課題(No.2005G1097-00)

中圖分類號〔〕R743〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7055-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.039