靜脈麻醉用于宮腔鏡電切術的臨床觀察

2016-01-27 22:16:46劉冬俊夏雪

中國現代醫生 2015年35期

劉冬俊　夏雪

[摘要] 目的探討靜脈麻醉在宮腔鏡電切術中應用的可行性及恰當的藥物配伍。方法選擇我院2015年1～8月擬行宮腔鏡電切術的患者120例，隨機分為3組：P組僅靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，F組先靜注芬太尼0.0015 mg/kg，S組則先靜注舒芬太尼0.15 μg/kg后再靜注丙泊酚。觀察并記錄給藥前、麻醉后擴宮頸前、擴宮頸時、術畢時患者的收縮壓、舒張壓、心率，比較丙泊酚用量和術中需托下頜或輔助呼吸的例數。記錄清醒即刻（W0）、清醒后15 min（W1）、清醒后30 min（W2）、1 h（W3）、2 h（W4）及6 h（W5）下腹疼痛的情況（Prince-Henry）。結果擴宮頸時，與P組比較，F組和S組的SBP、DBP、HR均明顯降低（P<0.05）；術畢時，與P組比較，F組和S組的SBP、DBP、HR差異有統計學意義（P<0.05），蘇醒時間都顯著縮短（P<0.05），丙泊酚的用量都明顯減少（P<0.05）。與F組比較，S組的丙泊酚用量仍明顯減少（P<0.05），術中需托下頜或輔助呼吸的患者例數明顯減少（P<0.05）。W0～W3時，F組和S組的prince-Henry評分明顯降低（P<0.05）；W4～W5時，S組的prince-Henry評分仍明顯低于P組（P<0.05），而F組則與P組無明顯差異（P>0.05）。結論靜脈麻醉可以應用于短時的宮腔鏡手術，尤以小劑量的舒芬太尼復合丙泊酚的應用更加安全理想。

[關鍵詞] 靜脈麻醉；舒芬太尼；丙泊酚；宮腔鏡電切術

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）35-0110-03

[Abstract] Objective To investigate the feasibility of intravenous anesthesia and the proper drug compatibility during hysteroscopic surgery. Methods A total of 120 patients underwent hysteroscopic surgery from January 2015 to August 2015 were randomly divided into 3 groups. P group was only injected with propofol （2 mg/kg）， F group was treated with fentanyl （0.0015 mg/kg）， and S group was given sufentanil （0.15 μg/kg） before intravenous injection of propofol. The systolic/diastolic blood pressure and the heart rate were observed and recorded during hysteroscopic surgery. The dosage of propofol and the number of patients needed chin or auxiliary breathing were compared. Lower abdominal pain condition （Prince-Henry） in awake state immediately （W0）， 15 min （W1）， 30 min （W2）， 1 h （W3），2 h （W4） and 6 h （W5） after awake state were recorded. Results SBP， DBP and HR of F group and S group were obviously lower （P<0.05） than those of P group during dilated cervix. Compared with P group， SBP， DBP and HR of S group was significantly different （P<0.05）， and the recovery time and the dosage of propofol of F group and S group decreased obviously（P<0.05） after operation. Compared with F group， the dosage of propofol and the number of patients needed chin or auxiliary breathing of S group decreased obviously （P<0.05）. The prince-henry scores of F group and S group were significantly lower（P<0.05）during W0-W3. The prince-henry score of S group was still significantly lower than that of P group（P<0.05）， while there was no significant difference between F group and P group（P>0.05） during W4-W5. Conclusion Intravenous anesthesia can be applied to the short-term hysteroscopic surgery， especially， small dose of sufentanil combined with propofol is more safe and ideal.

[Key words] Intravenous anesthesia； Sufentanil； Propofol； Hysteroscopic surgery

宮腔鏡電切術是目前治療子宮黏膜下肌瘤，子宮內膜息肉等疾病時應用廣泛的一種微創技術，具有安全、有效、損傷小的特點[1]。一般選擇可以提供穩定而效果確切的椎管內麻醉。但椎管內麻醉穿刺是有創操作，有一定的麻醉并發癥的發生風險，且術前麻醉準備時間較長，術后麻醉平面消退、下肢恢復活動需要時間也較長，可能造成離院時間延遲[2]，使患者的滿意度有所下降。因此對一些估計手術時間不會太長的手術，我們進行了新的嘗試，選擇了靜脈麻醉。本研究旨在探討靜脈麻醉在宮腔鏡電切術中應用的可行性及恰當的藥物配伍，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得本院醫學倫理委員會批準，收集2015年1～8月來我院就診、擬行宮腔鏡電切術的女性患者120例，其中子宮內膜息肉76例，藥流術后殘留18例，宮腔粘連12例，子宮黏膜下肌瘤14例，ASAⅠ～Ⅱ級，排除阿片類藥物及脂蛋白類過敏史者，手術時間一般短于20 min，患者按照隨機數字表法隨機分為三組，每組40例。三組患者在年齡、身高、體重、手術時間、疾病類型等方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

術前禁食禁飲6 h以上，入室后開放靜脈，并連續監測無創血壓、HR、ECG、SPO2。宮腔鏡手術開始前，F組和S組分別靜注芬太尼0.0015 mg/kg，舒芬太尼0.15 μg/kg，再緩慢靜注丙泊酚至患者意識消失。P組僅靜注丙泊酚2 mg/kg，患者睫毛反射消失后開始手術，術中出現體動時追加丙泊酚為初始劑量的1/3，SPO2<85%時托下頦或面罩吸氧。

1.3 監測指標

觀察并記錄給藥前、麻醉后擴宮頸前、擴宮頸時和術畢時的SBP、DBP、HR，記錄手術時間、患者蘇醒時間（手術結束到呼之爭眼的時間）、術中丙泊酚用量、需托下頜或輔助呼吸的患者例數，記錄患者清醒即刻（W0）、清醒后15 min（W1）、30 min（W2）、1 h（W3）、2 h（W4）、6 h（W5）下腹痛的情況、（0～1分為無痛，術后患者無任何不適；2～3分輕度疼痛，輕微下腹部疼痛；4～6分為重度疼痛，明顯下腹部疼痛伴肛門墜脹感）。

1.4 統計學方法

利用SPSS13.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組內比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用方差分析q檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者不同時期血流動力學比較

三組患者均由靜脈麻醉完成手術，無一例更改麻醉方式。三組患者的SBP、DBP在麻醉后擴宮頸前與給藥前比較均有所下降，尤以P組下降顯著，可能與P組丙泊酚用量較大有關，HR變化并不明顯。擴宮頸時，與P組比較，F組和S組的SBP、DBP、HR均明顯降低（P<0.05）；與F組比較，S組的SBP、DBP、HR仍明顯降低（P<0.05）。術畢時，與P組比較，S組的SBP、DBP、HR均明顯降低（P<0.05）。見表2。

2.2 三組患者麻醉期間相關指標比較

與P組比較，F組和S組患者蘇醒時間明顯縮短（P<0.05），丙泊酚的用量明顯減少（P<0.05）；與F組比較，S組的蘇醒時間仍明顯縮短，差異具有統計學意義（P<0.05），丙泊酚用量明顯減少（P<0.05），術中托下頜或輔助呼吸的患者例數明顯減少（P<0.05）。

2.3 三組患者各時點prince-Henry評分比較

與P組比較，W0～W3時F組和S組的prince-Henry評分明顯降低（P<0.05）；W4～W5時S組的prince-Henry評分仍明顯低于P組（P<0.05），而F組則與P組無明顯差異（P>0.05）。

3 討論

宮腔鏡手術由于其手術本身的特殊性，術中要使用大量的膨宮液，隨時可能會產生稀釋性低鈉血癥、栓塞、水中毒等并發癥[3]，加之宮頸感覺神經豐富，擴張宮頸、膨脹宮腔均可引起迷走神經興奮，患者可能出現腹痛、惡心嘔吐、心率減慢、面色蒼白等不適[4]，所以一直以來，對麻醉的要求較高，既要滿足手術要求，又以保持患者清醒為宜，便于觀察患者的生命體征，所以大多選擇椎管內麻醉[5，6]。宮腔鏡手術一般比較短小，但由于麻醉后不能立刻下床活動，需要留置導尿，加之椎管內麻醉本身的一些并發癥，使患者的舒適度大大降低。隨著操作技術水平的提高，新型麻醉藥物的出現，這一局面將被打破。丙泊酚是一種起效快、恢復迅速的短效靜脈麻醉藥，能夠滿足宮腔鏡手術要求術后快速蘇醒的要求，但丙泊酚鎮痛作用較弱，需要大劑量使用才能滿足手術的要求[7，8]。隨著劑量的增加，副作用也隨之增加。宮腔鏡手術的疼痛除了手術過程中膨脹子宮、牽拉擴張宮頸較為劇烈外[9]，術后由于受刺激的子宮持續宮縮也會引起患者的下腹脹痛，這就要求麻醉鎮痛完善而持久。舒芬太尼作為一種新型的阿片類鎮痛藥，其鎮痛作用約為芬太尼的5～10倍，作用持續時間約為芬太尼的2倍[10]，而呼吸抑制作用卻遠遠低于芬太尼[11]。丙泊酚與舒芬太尼的聯合使用完全滿足了宮腔鏡手術的需要。

本研究中F組和S組患者中丙泊酚用量、蘇醒時間、prince-Henry評分明顯低于P組，說明兩藥的聯合使用不僅使鎮痛更加完善，同時減少了丙泊酚的用量，說明阿片類藥物與丙泊酚聯合使用具有協同作用。舒芬太尼的代謝產物去甲舒芬太尼具有藥理活性，延長作用時間，術后宮縮痛明顯減少，提高了患者術后的恢復質量和滿意度[12，13]。本研究結果顯示：與S組比較，F組雖具有一定的鎮痛作用，但鎮痛作用效果較差，作用時間短，且術中需要托下頜或輔助呼吸的患者例數明顯增加，說明芬太尼有一定的呼吸抑制作用，與丙泊酚聯合應用可能使呼吸抑制更加明顯[14]，實際工作中應加以重視。

綜上所述，靜脈麻醉能夠應用于短小的宮腔鏡手術，尤以小劑量的舒芬太尼復合丙泊酚的聯合應用，效果更加安全可靠。不但起效快，蘇醒快，減少了椎管內麻醉術后腰腿痛、頭痛等并發癥的發生率，而且患者蘇醒后即可自由活動，自主排尿，降低了術后尿潴留的風險。但靜脈麻醉是使患者的意識喪失，因此栓塞、水中毒等并發癥的早期表現無法從患者的表述中得到，可能會延誤處理的最佳時機[15]。因此，靜脈麻醉只適用于比較短小的宮腔鏡手術，對于時間較長的宮腔鏡手術采用靜脈麻醉仍有顧慮。

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