Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防應用的調查

趙劍鋒 董志強 沈洪濤

Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防應用的調查

趙劍鋒 董志強 沈洪濤

目的探討Ⅰ類切口手術患者圍手術期預防應用抗菌藥物的合理性。方法調查南京江寧醫院出院的Ⅰ類切口手術患者病歷1036份,對患者的年齡、性別、住院時間、抗菌藥物的使用情況進行統計分析。結果Ⅰ類切口手術預防用藥率為44.21%；使用抗菌藥物頻度居首位的為第1代頭孢菌素類(438例次)；術前0.5～2.0 h用藥448例；有12例的用法用量與衛計委(原衛生部)38號文規定和(或)說明書不符。結論Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防應用需嚴格掌握用藥指征,藥物的選擇及用藥時間應遵守相關的指導原則。

Ⅰ類切口手術；圍手術期；抗菌藥物

手術部位感染是指圍手術期(個別情況在圍手術期以后)發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染,如切口感染、腦膿腫、腹膜炎等。此類感染約占全部醫院獲得性感染的15%,占外科病人醫院獲得性感染的35%～40%,其重要性不言而喻［1］。目前手術切口一般分為4類：清潔手術(Ⅰ類切口)、清潔-污染手術(Ⅱ類切口)、污染手術(Ⅲ類切口)、污穢-感染手術(Ⅳ類切口)。其中清潔手術(Ⅰ類切口)：手術臟器為人體無菌部位,局部無炎癥、無損傷,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術部位無污染,通常不需預防用抗菌藥物。經過了多次關于抗菌藥物的專項整治,目前本院Ⅰ類切口已經很少使用抗菌藥物了,但不合理現象仍然存在。本文回顧性地調查了本院Ⅰ類切口手術出院患者病歷1036份,對抗菌藥物的預防使用在圍手術期中的情況進行了統計分析。先報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統計南京市江寧醫院2014年4～9月出院的Ⅰ類切口手術病歷1036份。其中,甲狀腺手術133份,乳腺手術165份,疝氣手術131份,骨科Ⅰ類切口手術共計607份。全部入選病歷的均未送檢細菌培養和藥敏試驗；所有病歷無術后切口感染發生；切口的愈合和疾病轉歸情況,均為甲級愈合。

1.2 方法 記錄患者的年齡、性別、住院時間、住院期間抗菌藥物使用情況等信息,并統計分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件對數據進行統計分析。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 1036例手術患者中,男502例,女534例；患者年齡2～88歲,平均年齡47.5歲；住院時間最短2～105 d,平均住院時間12 d。

2.2 抗菌藥物使用情況

2.2.1 抗菌藥物使用率 1036例Ⅰ類切口手術患者中,使用抗菌藥物有458例,使用率為44.21%,其中疝氣手術中131例,11例使用,抗菌藥物使用率為8.40%；乳腺手術中165例,7例使用,使用率為4.24%；甲狀腺手術中133例,5例使用,使用率為3.76%；骨科手術中607例,435例使用,使用率為71.66%,骨科手術抗菌藥物使用率高于其他手術,差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.2.2 使用種類與頻次 本次調查病歷使用均為靜脈單一用藥。本次統計的病歷共包括抗菌藥物有12個品種。其中,使用最多的為第1代頭孢菌素438例,占95.63%；其次為第3代頭孢菌素8例,占1.74%；再次為第2代頭孢菌素4例,占0.87%,這3類藥物的合計占98.24%。

2.2.3 抗菌藥物用藥時間分布 1036例患者中,有458例使用了抗菌藥物,術前0.5～2.0 h用藥448例,占97.82%,術后用藥10例,占2.18%。用藥療程≤24 h有383例,24 h＜療程≤48 h有59例,療程＞48 h有16例。對比術前0.5～2.0 h用藥與術后用藥的療程分布,在療程≤48 h的數據分布差異有統計學意義(P＜0.01)。

2.2.4 抗菌藥物用法、用量 本次抽查使用抗菌藥物的458例中,有12例的用法用量與衛計委(原衛生部)38號文規定和(或)說明書的用法用量不符(占2.62%),如預防用藥的給藥劑量采用治療嚴重感染的最大劑量,及本應1 d多次給藥的時間依賴性性抗菌藥物,但是醫囑卻1次給予全天用量。

3 討論

本次納入統計的病歷為甲狀腺、乳腺、疝氣和骨科手術,均為Ⅰ類切口手術,在統計中發現Ⅰ類切口手術因手術種類的不同,圍手術期預防應用抗菌藥物的使用率有較大的差異。如在甲乳疝手術中抗菌藥物預防應用的使用率＜5%,而骨科Ⅰ類切口手術抗菌藥物的預防使用率＞70%。從抽查結果看,在圍手術期預防用抗菌藥物的選擇、用藥時機和療程以及用法用量上,相比抗菌藥物專項整治前要合理許多。但其中仍有部分Ⅰ類切口圍手術期抗菌藥物預防使用病歷存在抗菌藥物使用存在無指證、選擇抗菌藥物起點較高、用法用量不適宜等不合理現象。

3.1 預防應用抗菌藥物的適應證 一般的Ⅰ類(清潔切口)手術部位無污染,通常不需預防用抗菌藥物［2］。本次調查的1036例Ⅰ類切口手術患者中,使用抗菌藥物占44.21%,相較整治之前同比有所降低。但本次抽查樣本未達到衛醫辦政發［2011］56號文件要求Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%,其中骨科手術抗菌藥物使用率達71.66%,這可能與骨科手術如下列原因相關：①手術范圍大、手術時間長、污染機會增加；②異物植入手術；③有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養不良等患者,但依舊存在部分無指征預防性用藥,所以有必要進一步加強抗菌藥物預防性用藥的管理,真正做到合理用藥、規范用藥。

3.2 抗菌藥物預防性應用的選擇 在本次調查中第1代頭孢菌素使用占首位(95.63%),在抗菌藥物專項整治后,大多數醫生在圍手術期預防應用抗菌藥物選擇上趨于合理,但還應注意仍然有部分醫生Ⅰ類切口圍手術期預防用藥在使用第3代頭孢菌素、氟喹諾酮、β內酰胺酶復方制劑。尤其是β內酰胺酶復方制劑和第3代頭孢菌素對Ⅰ類切口的手術常見的葡萄球菌屬與第1代頭孢菌素相比并不具有優勢,3代頭孢菌素對葡萄球菌屬的抗菌效果還弱于第1代頭孢菌素,而且費用較高,通常不作為手術的推薦預防性用藥［3］。根據衛計委(原衛生部)第48號文件的要求,氟喹諾酮類除泌尿系統外,不得作為其他系統的外科圍手術期預防用藥。預防用藥抗菌藥物選擇起點較高的問題還是在部分病區和醫生中較為常見,本院Ⅰ類切口圍手術期的預防用藥在合理性方面還有待改進。

3.3 抗菌藥物預防性應用的時機和療程 根據《抗菌藥物指導原則》規定,靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～2 h內或麻醉開始時給藥,在輸注完畢后開始手術,保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。提前給藥會造成術中體內抗菌藥物濃度低于最小抑菌濃度(MIC),而如果術后再給藥因錯過了細菌發生污染或定植的時間,同樣難以達到預期效果,很大程度上增加了SSI的發生率［4］。據相關報道［5］證實,術后延長抗菌藥物的應用時間不能進一步提高預防效果。在本次調查中,還發現在對比術前0.5～2.0 h用藥與術后用藥的療程分布,在療程≤48 h數據分布差異有統計學意義(P＜0.01)。說明術前0.5～2.0 h用藥更加安全合理。

3.4 抗菌藥物的用法和用量 本次抽查使用抗菌藥物的489例中,與衛計委(原衛生部)38號文規定和(或)說明書的用法用量不符占4.50%,38號文規定Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1～2 g；頭孢拉定1～2 g；頭孢呋辛1.5 g；頭孢曲松1～2 g；甲硝唑0.5 g等。而在本次調查過程中發現有少數預防用藥劑量采用治療嚴重感染時的最大劑量,如頭孢唑啉3 g預防用藥。同時還存在時間依賴性抗菌藥物使用頻次不適宜,應一日多次的給藥劑量單次使用［6］。單次輸注本應分次給藥的日劑量不但會使血藥濃度在短時間內過高濃度,提高其不良反應的發生率和肝腎毒性,而且違反抗菌藥物的PK./PD可影響其殺菌效果,增加細菌耐藥的發生率,從而增加術后感染的發生率,對患者住院成本和社會資源造成浪費。

［1］黎沾良.外科感染學—抗菌藥物預防和治療.北京：人民軍醫出版社,2012:1-224.

［2］莫永鑫,鄭翔,胡毅,等.普通外科圍手術期短程應用抗生素預防切口感染195例.中國藥業,2012,21(3):76-77.

［3］王子杰.外科圍手術期應用抗生素預防切口感染的探討.健康導報(醫學版),2015(3):185.

［4］張鑫奎,張延霞,袁康,等.圍手術期應用抗生素預防切口感染(附1561例分析).腹部外科,2000,13(3):141-142.

［5］李興華,周國民,曾永蘭.骨科Ⅰ類切口感染患者抗菌藥物應用分析.中國藥房,2009(8):575-577.

［6］陸亞達.普外科圍手術期預防應用抗生素的時機與效果觀察.亞太傳統醫藥,2010,6(12):126-127.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.121

2016-03-16］

211100 南京市江寧醫院藥學部