完全性前置胎盤伴胎盤植入剖宮產大出血搶救成功1例

張雁 李會影

·臨床案例·

完全性前置胎盤伴胎盤植入剖宮產大出血搶救成功1例

張雁 李會影

1 臨床資料

某孕婦,31歲,孕3產1,現因“妊娠38+3周,瘢痕子宮,突發陰道出血1 h”入院。患者2年前曾行剖宮產分娩一男孩。入院查體: 體重81 kg,血壓110 /62 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率106次/min,血常規示：血紅蛋白(Hb)：109 g/L,血小板(PLT)：180×109/L,凝血功能大致正常,入院后彩超檢查提示：完全性前置胎盤,立即行術前準備,術前向患者本人及家屬告知病情：患者瘢痕子宮、前置胎盤,不除外胎盤植入,術中如子宮收縮差、出血多、經積極對癥治療無效、危及產婦生命時必要時行子宮切除術,子宮切除術后患者無月經,無生育能力。急診行剖宮產術,術前建立外周靜脈通路2路后并行鎖骨下靜脈穿刺留置三通一枚,充分行術前準備,與輸血科聯系充分準備血液,入室后監測患者血壓112/57 mm Hg,心率113次/min,患者無不適,在連續硬膜外麻醉生效后,行子宮下段二次剖宮產術,術中采用下腹部正中縱切口,打開腹壁探查: 見子宮下段前壁漿膜層下可見怒張、充盈及彎曲的血管及3 cm的胎盤小葉組織,術中再次向患者家屬交代病情,完全性前置胎盤伴胎盤植入有子宮切除可能。術中于其切口上緣做近體段橫切口,避開血管及胎盤組織,刺破羊膜囊,吸出羊水后以頭位分娩一男嬰,由新生兒科醫生同臺搶救,新生兒外觀無畸形,1 min及5 min Apgar 評分均為10分。子宮壁注射縮宮素10 U,靜脈滴注縮宮素10 U,愛麗絲鉗夾子宮切緣,剝離胎盤,見胎盤有近1/3 面積植入到子宮下段原切口處穿透子宮,分段鉗夾、切斷、縫扎植入部位組織,胎盤剝離后子宮收縮差,尤以子宮下段胎盤附著處及胎盤植入處明顯,可見大量活動性出血,出血處立即給予行“8”字縫扎,并給予卡前列素氨丁三醇注射液0.25 mg子宮肌層注射加強宮縮,宮腔填塞紗布止血,立即給予行雙側子宮動靜脈結扎,術中同時行B-Lynch縫合術,出血明顯好轉,術中根據血壓及脈搏評估患者休克指數,術中迅速評估失血約量約3000 ml,故術中立即給予去白細胞懸浮紅細胞1200 ml,血漿600 ml,冷沉淀10單位,術中多次行動脈血氣分析,術后清理陰道積血約300 ml,并有活動性不凝血,故于手術室密切觀察,給予陰道填塞帶尾紗布3塊壓迫子宮下段,直腸給予放置米索前列醇0.6 mg促進子宮收縮,于手術室急采血常規、纖溶六項等相關化驗指標,動態觀察患者病情變化,約1 h候取出陰道填塞紗布陰道無明顯不凝血,陰道重新填塞碘伏浸泡紗布3塊,患者術后安返病房。術后給予補液抗炎、加強宮縮等對癥治療,術后第1天在給予靜脈滴注縮宮素的同時取出陰道內填塞紗布,子宮收縮良好,陰道無活動性流血,復查血常規Hb 65 g/L,建議患者輸血,患者及家屬拒絕輸血,并簽署拒絕治療知情同意書一份,改口服補血藥物治療,術后2 d拔除尿管下床活動,術后第5天切口愈合良好,甲級愈合出院。

2 討論

患者既往曾行剖宮產,再次妊娠為“前置胎盤”,此理論最初是由Chattopadhyay等［1］學者提出,正常懷孕時前置胎盤的發生率大約為0.25%,前置胎盤合并胎盤植入的發生率為14%～24%,胎盤植入的發生率為0.04%,有2次剖宮產史的發生率為23%～48%,有3次剖宮產史的發生率為35%～50%,其危險性是正常懷孕時的5倍［2］。由上述可見,剖宮產次數的不斷增加,子宮切口瘢痕形成和內膜損傷不斷加重,兇險型前置胎盤容易并發產后大出血、彌漫性血管內凝血(DIC)、產褥感染等,大大增加了子宮切除的風險,更甚者會危及到母嬰生命［3］。為了保證產科質量,降低母嬰死亡率,對于產科的同仁們需要特別注意以下幾點：①術前要對母嬰的情況作出充分的評估,相關的化驗、彩超或者核磁,評估胎兒的大小及成熟,胎盤與瘢痕的情況,瘢痕處的連續性,厚薄、是否突入膀胱或者其他臨近器官。②術前要與患者本人及家屬充分溝通,充分的告知手術的風險,術中、術后可能發生的風險及切除子宮的準備。③手術過程中不能盲目的切開子宮下段,要選擇避開胎盤組織及怒張、粗大的血管。手術過程中要加強子宮的收縮。④手術過程中應及時判斷是否有胎盤植入,如果沒有植入,盡量自行剝離胎盤,如剝離不全則行人工剝離,若植入嚴重、面積過大,不能強行剝離,盡量分段鉗夾、切斷、縫扎,如經對癥處理仍大量出血,做好子宮切除的準備。⑤如術中子宮出血多收縮差,做好應對方案,行雙側子宮動靜脈結扎、子宮動脈栓塞,如果無效,應果斷處理,及時切除子宮,防止發生DIC等嚴重并發癥而致患者死亡等情況發生［4,5］。

對于這份病例醫務人員搶救成功的關鍵是：①術前做好充分的準備,包括充分的備血、備液、開放多條、有效的靜脈通路,與麻醉科、新生兒科及輸血科密切溝通、配合。②術中密切的觀察患者生命體征的變化,及時評估出血量,合理擴容。評估機體的內環境,監測動脈血氣分析。③術后密切觀察患者的病情變化,監測血常規、凝血功能、注意產后并發癥、產后再次出血、產褥感染、急性肝、腎功能衰竭等情況發生。

［1］Chattopadhyay SK,Kharif H,Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section.Eur J Obster Gynecol Reprod Biol,1993,52(3):151-156.

［2］Comstock CH.Antenatal diagnosis of placenta accreta:areview.Ultrasound Obstet Gynecol,2005,26(1):89-96.

［3］王振輝,李晨輝.兇險型前置胎盤27例臨床分析.實用婦產科雜志,2013,29(1):77-79.

［4］王凌燕.兇險性前置胎盤并發胎盤植入的臨床分析.中國醫藥指南,2013,11(23):437-438.

［5］楊悅,吳衛平.兇險型前置胎盤6例臨床分析.中國婦產科臨床雜志,2013,14(2):158-160.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.02.167

2015-09-25］

132000 吉林市中心醫院