床旁超聲心動圖在冠狀動脈介入治療并發心臟壓塞早期識別和急診處理中的價值

劉志東

床旁超聲心動圖在冠狀動脈介入治療并發心臟壓塞早期識別和急診處理中的價值

劉志東

目的研究分析床旁超聲心動圖應用于冠狀動脈介入治療后并發心臟壓塞疾病的早期識別及急診處理的作用價值。方法6例接受冠狀動脈介入治療的并發心臟壓塞患者,患者均應用床旁超聲心動圖予以早期識別診斷急診心包穿刺引流處理。結果6例冠狀動脈介入治療后并發心臟壓塞患者,通過床旁超聲心動圖觀察做出了及時準確的診斷及急診處理,均搶救成功,無一例死亡。結論床旁超聲心動圖的應用,對冠狀動脈介入治療后并發心臟壓塞疾病的早期識別診斷及指導心包穿刺具有十分重要的價值。

床旁超聲心動圖；冠狀動脈介入治療； 心臟壓塞；早期識別 ；急診處理

心臟壓塞是因為經皮冠狀動脈介入治療(PCI)后并發的一種最嚴重疾?。?］,是造成心臟介入診斷及治療術中、術后病死的關鍵原因。如果可以及時作出臨床診斷及急診處理,絕大部分患者能夠轉危為安。急診床旁超聲心動圖監測隊臨床早期識別、急診處理均發揮了重要的作用價值?，F擇取2008年7月～2014年7月在本院接受冠狀動脈介入治療的6例并發心臟壓塞患者,進一步了解床旁超聲心動圖的應用價值,具體報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 現擇取2008年7月～2014年7月在本院接受冠狀動脈介入治療的6例并發心臟壓塞患者,男2例,女4例,年齡55～77歲,平均年齡(62.18±6.02)歲。其中,導絲所致冠狀動脈穿刺者4例,支架球囊擴張所致冠狀動脈破裂者2例。

1.2診斷方法 冠狀動脈介入治療手術過程中、治療后突發大汗淋漓、面色蒼白、意識喪失、胸悶以及胸痛,血壓降低,監測不到位,竇性心律合并脈搏細弱等急性癥狀。通過X-ray 胸部透視發現［2］：心影外周透光帶、心臟包影中搏動。應用超聲心動圖檢查顯示心包腔存在明顯積液,二尖瓣血流發生明顯呼吸變化,并且下腔靜脈擴張,出現呼吸性變動消失,在舒張期右心室壁發生塌陷。心包腔內發現造影劑積存,同時心包穿刺引流出現不凝血液。

2 結果

本組6例患者中,2例患者在PCI中發生急性心包壓塞,4例患者在PCI后延遲發生心臟壓塞,時間1～6 h,平均時間3.2 h,均通過床邊超聲心動圖檢查得以確診,同時實施心包穿刺手術,其中搶救成功者6例,無一例死亡。4例患者PCI后延遲發生心包壓塞,2例患者伴有心力衰竭及陳舊性心肌梗死,冠狀動脈造影檢查發現左前降支中段100%狹窄,遠端發現側枝循環顯影?；匦?、右冠均出現不同程度的狹窄。將Pilot150導絲穿過閉塞病變后,沒有更換軟導絲,便進行球囊擴張、支架植入。手術治療后,1 h發生煩躁不安、血壓降低、呼吸困難以及胸悶等癥狀,床旁超聲心動圖檢查顯示心包積液,在超聲監測下進行心包穿刺引流,引流出不凝血性液體,劑量為150 ml,臨床癥狀得到迅速改善,血壓升高,第2天即可拔除引流管。另2例遲發性心臟壓塞患者屬于急性廣泛前壁心急梗死,冠狀動脈造影發現左前降支100% 狹窄。經血管開通支架植入術治療后6 h發生心臟壓塞癥狀,床旁心臟超聲檢查發現心包積液。心包穿刺引流抽出300 ml液體,血壓開始升高,病情得到改善。回顧PCI的過程發現,在使用較硬的指引導絲經過閉塞病變以后,沒有再更換軟導絲,以至于在支架植入過程中,導絲將遠端的冠狀動脈血管刺破。

3 討論

冠心病在PCI 時并發心臟壓塞一般表現為急性發作［3］,患者血壓、心率將急速下降,很容易引起臨床醫生的關注。手術操作中X線監測下,觀察造影劑進入滯留的心包。其具有心影增大、外緣透亮環以及搏動減弱等特點［4,5］,非常容易做出診斷。本次研究中,2例患者急性心臟壓塞癥狀為手術治療中突發血壓降低、氣短以及胸悶等急性血流動力學障礙的現象。超聲心電圖檢查發現少量心包積液,心包穿刺引流后出現緩解,血壓上升。由此表明,急性心臟壓塞雖然血流動力學非常不穩定,但是心包積液量比較少。及時處理能夠解除危險,對于冠狀動脈穿孔的處理必須及時準確,如果沒有完全封閉冠狀動脈穿孔,可造成后期低血壓及休克,進而導致死亡。

對于冠狀動脈穿孔面積比較小的患者,心臟壓塞表現為亞急性臨床過程,起病時間長短各有不同,一般出現PCI后數小時,有研究指出24 h后才出現臨床表現。本次研究4例患者發病在介入治療后,平均時間3.2 h。因為臨床癥狀延遲發生,病情較為隱匿,早期床旁診斷具有較大難度［6］?；颊弋a生血壓降低、心率加快、脈搏細弱以及心電圖普遍低電壓等臨床體征已經不屬于早期的征象。經過分析本次研究4例患者發現,亞急性心臟壓塞早期的臨床表現為心率突然下降,并不是加快,利用多巴胺或阿托品治療后,患者心率迅速恢復為竇性心動過速。但是血壓出現一過性升高后呈進行性降低,很難回升到治療前水平。由此推斷早期的心率、血壓突然下降可能與心臟壓塞對心包分布的迷走神經反射造成刺激有關［7,8］,然后竇性心動過速、血壓進行性降低與反射性交感神經興奮、心包壓塞引起的心排量下降有一定聯系,與國外研究結果相符［9］。所以,PCI 后患者發生這種臨床表現時,應該高度警惕發生亞急性心臟壓塞的可能。急診床旁超聲心動圖檢查具有重要價值,不但可以明確診斷,還可以測量積液量、指導臨床治療。本次研究4例患者亞急性心臟壓塞均通過床旁超聲心電圖檢查得以確診,同時在其指導下及時實施心包穿刺,置留引流管,獲得了良好的療效。

探析6例心臟壓塞患者的介入手術資料,均存在介入操作不順利等過程。全部患者冠狀動脈均屬于復雜病變。所以,操作導管、導絲時,動作應該輕柔、細致,如果遇到不順利時必須冷靜綜合分析其原因,切勿過快,這是防止PCI 發生心臟壓塞的關鍵。

對于已經確診為心臟壓塞的患者,應該立即迅速進行心包穿刺,或是置留引流管,降低信心包壓力,超聲引導心包穿刺術士治療心臟壓塞的首選手段［10］,同時經常起到決定性的作用,其能夠明確恰當的穿刺角度、方向以及部位,指導臨床醫生可以安全、準確地實施心包穿刺,明確穿刺后的狀態,及時監測臨床療效。穿刺成功后,一般置留導管進行間斷抽吸引流,直至患者臨床癥狀消失,血流動力學恢復穩定,超聲心動圖檢查發現沒有心包積液后即可拔管。本次研究6例患者通過超聲心動圖檢查確診為心臟壓塞,同時在其指導下及時進行心包穿刺,均一次性成功,通過心包腔引流后臨床癥狀得到改善,血壓升高,搶救成功。

綜上所述,PCI 過程中或治療后,發生低血壓、病情加重惡化,應該高度警惕心臟壓塞的出現,及早實施常規床旁超聲心動圖檢查,如果可以確診,應該在其指導下及時實施心包穿刺引流術,具有較高的穿刺成功率,床旁超聲心動圖對其早期識別、指導心包穿刺均起到了重要的應用價值。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.02.044

2015-09-30］

514000 梅州市人民醫院心內科