基于“開導之后宜補論”治療消渴內障的經驗探析

周丹 劉利哲 張桐楠

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基于“開導之后宜補論”治療消渴內障的經驗探析

周丹 劉利哲 張桐楠

筆者跟隨導師研習《審視瑤函》，極為推崇“開導之後宜補論”。根據“消渴內障”虛實夾雜的發病機制，結合西醫的藥理、病理相關研究，應用開導補益并重的方法治療本病，療效顯著。文章通過“中醫理論淵源”、“中醫學認識”、“西醫學認識”、“驗案舉隅”幾個方面詳細說明“開導之後宜補論”的理論基礎及臨床應用，為臨床工作中的應用提供借鑒。

開導；補益；消渴內障

“開導之後宜補論”源于明代傅仁宇的《審視瑤函》。傅仁宇開篇即闡述眼病虛和郁的病機，隨后提出將“開導之後宜補論”應用于眼病的治療。消渴內障的病機多為虛實夾雜，治療本病若單用開導療法，必然進一步傷及正氣，使目暗不明；若單用補益療法，則會閉門留寇。所以應用開導補益并重的方法治療本病，療效甚佳。現將基于“開導之后宜補論”治療消渴內障之經驗，輯要如下。

1 中醫理論淵源

傅仁宇在《開導之後宜補論》中指出：“夫目之有血，為養目之源，充和則有發生長養之功，而目不病。”指出血為養目之源，描述了血和眼的密切關系。“少有虧滯，目病生矣”，虧即不足，滯即郁滯，闡述眼病虛和郁的病機。中醫學認為，由于血運不暢，阻滯于經脈及臟腑內的血液，溢出脈外的離經之血，都稱為瘀血。水液停滯體內，遇寒邪凝聚或火熱煎熬，則可變生為痰，痰日久亦化瘀。瘀血與痰既是病理產物，又是繼發的致病因素。瘀久成瘢，痰久成結，說明氣血津液的虧乏均可導致眼中經絡瘀滯，瘀滯反過來又加重氣血虧乏使病纏綿不愈，導致視力嚴重障礙。故活血化瘀法、疏肝解郁法、化痰軟堅散結法等均屬于開導法范疇。

傅仁宇首先將開導補益法運用到眼科疾病的治療，他在《審視瑤函》中指出，“醫人若能識病之輕重，察病之虛實，宜開導而開導之，既導之後，隨即補之，使病目者，氣血無傷害之弊”。他在《開導之後宜補論》中詳細論述開導補益理論以及臨床應用，極為重視開導法的運用并明確指出開導六穴，“郁滯不能通暢，不得已而開滯導郁，以泄其瘀，使無脹潰損目之害，其理與戰法同，而開導之要穴有六，謂迎香，內脾，上星，耳際，左右太陽穴也”。開導補益的治療方法也切合眼病多郁多虛，虛郁夾雜的發病機制，不同于以往重虛而側重補益、或者是重郁而重開導的眼病治療方法，提出開導補益并重，有先后順序的眼病治療方式。

2 “消渴內障”的中醫學認識

中醫學認為，消渴之癥多由素體虧損、飲食不節、勞損過度、七情內傷，致臟腑燥熱，日久燔灼下焦，肝腎陰虛，虛火上炎，循經上擾，灼傷目絡；虛火灼傷津液，精虧液少，血運不暢，氣陰兩虛，氣虛血滯，不能上承目絡，目精失養；病變日久，陰損及陽，氣病入血，氣血瘀滯，瘀血內阻，脈絡瘀滯，均致目絡受損，血不循經，目失所養，而眼前昏花、視物模糊，甚至失明。基于消渴內障的病因病機，各種病因導致的郁滯不通，一定要用開郁導滯法，以泄其瘀，從而降低對眼睛的損害。正如《素問·至真要大論》所說：“堅者削之”、“結者散之”。

消渴內障實為本虛標實，實者泄之，虛者補之，開導之后必行補益。論其原由有二：其一，傅仁宇在原文中有所解釋：“若六陽熾盛，不若開導以通之，則膏液雖損，隨以藥補之，猶無損也。不然，火邪瘀滯之極，目必有潰爛枯凸之害。雖然，但開導之一法，其中有利害二者存焉。有大功於目，而人不知，有隱禍於目，而人亦不知，若論其摧鋒挫銳，拯禍勘亂，則其功之大者也；至於耗液傷膏，弱光華而損滋生，又其禍之隱者也。”即開導法可能有傷正的隱患，所以要補益。其二，血為養目之源，開導后也應該施補益之法，因為，眼具有視覺功能，生理上依賴氣、血、津液的滋潤和濡養，所以與血、津液關系密切。血富營養，對全身組織器官有營養滋潤作用；血能載氣，津液亦是流動于脈管內的重要部分，氣、血、津液同行于脈中，周流全身，不僅保證了眼部供血充足，而且能使眼部得到氣和津液的營養而明視。流注于眼中的血液，古代醫家稱之為“真血”，《審視瑤函》說：“真血者，即肝中升運于目，輕清之血，乃滋目經絡之血也。”而且還指出：血化為真水，升運于目則為膏汁。由于血養水，水養膏，膏護瞳神，才維持了眼的視覺功能。故基于以上兩點原因，開導之后宜補益氣血，目自明矣。

3 “消渴內障”的西醫學認識

消渴內障相當于西醫學的糖尿病性視網膜病變（簡稱：糖網），糖尿病性視網膜病變導致微動脈和毛細血管結構上的改變〔1〕。周細胞是視網膜微血管的重要組成部分，對于維持微血管穩定性和完整性具有十分重要的作用〔2〕。另外，由于血糖的增高，血管及血液的改變，導致毛細血管閉塞，進一步引起毛細血管擴張、滲透性增強和微血管瘤的形成。

在積極控制原發病的基礎上，改善微循環是防治糖網的重要手段，“導升明”、“多貝斯”為臨床中防治本病的常用藥物。Sevin等〔3〕首先報道了導升明治療本病的臨床療效。作用機理為減輕糖尿病時的高滲漏反應，降低血液的高粘稠性及減少血小板的高聚集性〔4〕。我們針對“毛細血管閉塞”應該及時應用“開導”療法，活血化瘀、通絡明目。該類藥物具有降

低高血粘滯性的作用〔5〕，擴張血管，改善眼底微循環，改善視網膜毛細血管的閉塞，從而改善視網膜的缺血、缺氧狀況。我們在治療初期，常以血府逐瘀湯為基礎方，并根據證型的不同，隨證加減。開導之后進一步應用補益療法，應用補陽還五湯為基礎方，并根據證型不同，隨證加減。據劉光輝等〔6〕人研究，補陽還五湯能夠抑制糖尿病大鼠視網膜微血管周細胞的凋亡。現代藥理研究表明，該方具有降低血液黏度、抗凝、促進纖維蛋白溶解、減少血小板粘附聚集、使毛細血管開放數目增多、微循環血流加快、消除自由基的作用，能顯著改善單純型糖網患者的血液流變學各項指標〔7-8〕。

筆者跟隨導師金明教授研習《審視瑤函》，尤其推崇“開導之后宜補論”。根據消渴內障的中醫病因病機，結合西醫病理、藥理研究，認為“開導之后宜補論”適用于消渴內障的治療，經長期臨床驗證，療效顯著。這既是對傅仁宇“開導之后宜補論”繼承，又是針對臨床眼科疾病極好的應用及發揮。

驗案舉隅

栗某，男，52歲，2010年10月11日自覺雙眼視物模糊就診。糖尿病病史14年。查：視力右0.4，-1.00DS=0.6，左0.4，-1.25DS=0.6。雙眼前節未見明顯異常，眼底視盤邊界清楚，色正常，視網膜散在微動脈瘤，小圓片狀出血及滲出，黃斑中心凹反射彌散。熒光素眼底血管造影提示：視網膜散在點狀高熒光，及小片狀出血遮蔽熒光，未見無灌注區。用Humphrey全自動視野計的中心SITA30-2程序進行視野檢查，中心視野光敏感度平均缺損（mean defect，MD）：右-4.1，左-4.5。全身伴有神疲乏力，氣短懶言，咽干，五心煩熱，面色晦暗，舌紫，苔薄白，脈弦而無力。西醫診斷：雙眼糖尿病性視網膜病變Ⅱ期；中醫診斷：雙眼消渴內障，證屬氣陰兩虛，脈絡瘀阻。治療方案：黨參10 g，五味子6 g，麥冬10 g，生地10 g，桃仁10 g，紅花10 g，炙甘草3g，枳殼10 g，當歸10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，懷牛膝10 g，川芎6 g，桔梗各6 g，7劑水煎服，每日1劑。2010年10月18日二診：咽干、五心煩熱好轉，但全身仍伴有神疲乏力，氣短懶言，面色晦暗。上方繼續服用7劑，以資鞏固。2010年10月26日三診：查：視力右0.4，-1.00DS=0.8，左0.4，-1.25DS=0.8。雙眼前節未見明顯異常，眼底視網膜散在微動脈瘤，小圓片狀出血及滲出部分吸收，黃斑中心凹反射彌散。未行熒光素眼底血管造影及視野檢查。咽干、五心煩熱明顯好轉；神疲乏力、氣短懶言減輕；面色紅潤，舌紅，苔薄白，脈弱。患者血脈瘀滯之證已去，故更方為補陽還五湯合生脈散口服，黃芪50 g、地龍5 g、紅花10 g、桃仁10 g、川芎10 g、當歸10 g、赤芍10 g。14劑水煎服，每日1劑。2010年11月9日四診：視力右0.6，-1.00DS=1.0，左0.6，-1.25DS=1.0。雙眼前節未見明顯異常，眼底視盤邊界清楚，色正常，視網膜散在微動脈瘤，出血及滲出部分吸收，黃斑中心凹反射彌散。熒光素眼底血管造影提示：視網膜散在點狀高熒光，出血遮蔽熒光面積較治療前有所縮小，未見無灌注區。用同一儀器相同程序進行視野檢查，中心視野光敏感度平均缺損（mean defect，MD）：右-2.0，左-1.9。全身伴隨癥狀基本消失，舌淡紅，苔薄白，脈弱。

按：本例治療，早期以血府逐瘀湯與生脈散合用，以活血化瘀而不傷正、疏肝理氣而不耗氣為特點，以達行氣活血，化瘀通絡之功。后期以補陽還五湯與生脈散合用，以補為主，補活結合，使氣旺以促血行，絡脈通達。早期開導，“通”中有“補”；后期補益，“補”中有“通”；治療過程“通”、“補”兼施，但側重不同。生脈散出自《醫學啟源》，氣為血之帥，氣能生血、氣能行血、氣能統血。故此方貫穿治療始終，益氣養陰，使血循其道，不溢脈外。

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Analysis of the author's experience treating diabetic cataract on theory of“tonification after open and remove therapy”

ZHOU Dan,LIU Lizhe,ZHANG Tongnan.Ophthalmology Department,The Affiliated Hospital to Changchun University of Chinese Medicine,Changchun,130021,China

The author praised highly of the theory of“tonification after open and remove therapy”which came from Shen Shi Yao Han,a complete work on ophthalmology.According to the deficiency-excess complex pathogenesis of the diabetic cataract,combined with the research involving pharmacology and pathology in the modern medicine,tutor of author used the method of balanced tonification and open,remove therapy to treat this disease which was effective in clinic.The,author explained the clinical basis and application of the theory of“tonification after open and remove therapy”from the aspects of“theory of traditional Chinese medicine origin”,“TCM understanding”,“western medical knowledge”,“proved cases in clinic”to provide some useful

for clinical application.

open and remove therapy;tonifying;diabetic cataract

R774.1

B

1002-4379（2016）01-0061-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.01.017

長春中醫藥大學附屬醫院眼科，長春130021

周丹,E-mail：429502880@qq.com