糖尿病視網膜病變早期視功能檢測研究進展

楊蕓蕓

糖尿病視網膜病變早期視功能檢測研究進展

楊蕓蕓

糖尿病視網膜病變是糖尿病最嚴重的眼部并發癥之一，其預后不良，早期診斷和治療能明顯延緩病情的發展。研究發現，糖尿病視網膜病變患者的視網膜功能改變要早于眼底形態學變化，本文總結了該病早期在視力、對比敏感度、色覺、光敏感度及視網膜電生理上的變化，為糖尿病視網膜病變的早期篩查提供依據。

糖尿病視網膜病變；視功能；電生理；對比敏感度；視野

糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病并發癥在眼部的表現，屬于嚴重的致盲性眼病。隨著我國工業化水平的提高及人口老齡化的加劇，糖尿病患者總數正以每年至少增加100萬的速度發展著，研究發現，DR與糖尿病的病程存在明顯相關性，糖尿病3年、5年、10年、15年病程的發病率分別為8%、25%、60%、80%〔1〕。過去許多研究表明DR患者視網膜功能的改變要早于眼底形態學的變化，許多糖尿病患者在眼底照相和熒光素眼底血管造影檢查未發現糖尿病視網膜病變的情況下就已經出現了對比敏感度、中心視野、色覺和視網膜電圖的異常，表明糖尿病對視網膜神經層存在直接影響，并不一定出現在血-視網膜屏障破壞之后〔2〕。因此，對糖尿病患者早期視網膜功能的篩查更具敏感性及現實意義。

1 檢測內容

1.1 視力檢查

DR患者視力明顯下降出現在視網膜出血波黃斑、玻璃體積血、繼發新生血管性青光眼、白內障、牽拉性視網膜脫離、黃斑水腫和黃斑前纖維化等情況下。有報道指出，DR患者視力喪失程度可由視網膜變化范圍和部位決定，病程越長、血糖控制水平越不理想的患者，其視力減退的程度也越明顯，這在一定程度上反應了患者視網膜功能的變化。然而視力僅能反應黃斑區對高對比小目標的分辨功能，當出血、棉絮樣白斑及硬性滲出等病變未侵及黃斑區時，患者的視力可長期不受影響。因此僅依靠傳統的視力檢查來衡量患者的視功能狀況，有著不可避免的局限性。對于病變輕微，眼底沒有改變或僅有輕微改變，視力較好（均在1.0以上）的患者，在臨床上常被忽視。

1.2 對比敏感度（contrast sensitivity，CS）

視網膜視覺對比敏感度指視覺系統在平均亮度下能辨別出不同空間頻率物體或區域最小亮度差的能力，視覺對比敏感度=1:對比度閾值，閾值越高，敏感度越低，辨別邊界模糊物體的能力越弱，反之亦然。DR患者早期CS的下降可以出現在視力下降之前〔3〕，且DR各期下降的程度不一，CS一定程度上反應了視網膜功能的變化。然而DR患者早期CS降低的機制目前尚不明確，多數人認為與高血糖引起的視網膜內液體異常蓄積、視網膜缺氧、視網膜功能異常密切相關。對比敏感度函數（contrast sensitivity function，CSF）的變化常被用來反映對比敏感度的檢查結果，表現不同空間頻率上的CS的變化，通常分低、中、高三個區域來表示，其中低頻區主要是反映視覺對比度情況，高頻區反映視敏度情況，而中頻區則較為集中地反映了視覺對比度和中心視力綜合情況。這與人類視覺系統活動主要依賴于CSF的中頻區有關。近年來國內研究也證明，中頻區對比敏感度的高低直接與中心視功能的質量有密切關系。有臨床研究發現，DR患者無論在高頻、中頻還是低頻區，視覺對比敏感度都有所下降〔4-6〕，這一表現在中、高頻區更明顯，尤其是增殖前期的患者〔7〕，而低頻區的反應并不一致，并且雙眼CSF曲線并不對稱；同時還發現，

DR患者CSF下降的水平還與患眼黃斑受累程度、患者發病年齡存在正相關。總的來說，DR越重，則CS損害越明顯。

1.3 色覺

色覺反映了不同波長或光譜組成的光作用于視覺系統所產生的主觀感覺。由于感受色覺的功能細胞主要是視網膜錐細胞，因此，顏色分辨能力僅能出現在明視條件下，而暗視條件下不能分辨顏色，只有亮度的差別。目前多數報道證實背景期DR患者均有不同程度的色覺損害，在藍-黃色覺異常上表現突出〔8〕，其原因可能與感受藍/黃刺激的神經細胞以及傳遞藍/黃對比信息的神經纖維較少有關，當視網膜缺血損傷時，這部分神經細胞功能受損表現的更敏感。對比早期DR患者的ERG反應與色覺檢測發現：紅光ERG的振蕩電位更易受到損傷。臨床上色覺檢查常被應用于青光眼、視神經炎、糖尿病視網膜病變等疾病的診斷中，與對比敏感度檢查的結果相似，DR患者色覺損害程度與糖尿病視網膜病變的分級也存在正相關，同時與發病年齡密切相關，對病情的診斷及隨訪有一定的應用價值。

1.4 中心視野及光敏感度

DR患者視野檢查反映了視網膜光敏度的改變，可以準確表現出DR的發展變化，可作為早期DR重要的輔助檢查指標之一。有資料表明，糖尿病患者在沒有可見的視網膜病變時即可出現中心視野的異常，視網膜光敏感度的下降與血-視網膜屏障有無滲漏并不相關〔9〕。當微血管循環障礙發生時，視網膜的輕微損傷即能表現出明顯的視野缺損。Stavrou EP發現非靜態閃光視野測量可以在DR早期發現視野閥值的明顯下降，并且中心30度白/白視野檢測和藍/黃視野檢測的平均偏差均顯著增加，平均光敏感度顯著下降，具有高靈敏度和重要的提示作用〔10-12〕。RemkyA等報道糖尿病患者與正常對照組在視覺敏感度方面存在明顯差異，短波長自動視野計閾值明顯降低，而且下降程度與眼底病變的嚴重性密切相關。劉罡等〔13〕報道糖尿病患者視野缺損多呈團塊狀，點狀或片狀，且這些團片狀暗區并不沿視神經纖維走行分布；患者的中心視野缺損首先或主要出現在中周部（20°~30°），10°以內改變相對較少。這些缺損所對應的視野區光敏感度下降，用于直觀指明視網膜損傷的區域，甚至出現在眼底改變之前，對熒光素過敏或有嚴重心腦血管病不能行熒光素眼底血管造影檢查的患者來說，有更大的臨床應用價值，有助于發現其毛細血管無灌注區域，指導眼底視網膜光凝治療。

1.5 多焦視網膜電圖

一直以來，視覺電生理檢查都被視作專門用來測定視功能的檢查，主要包括視網膜電圖（electroretinography，ERG）、眼電圖（elecro-oculogram，EOG）以及視誘發皮層電位（visual evoked cortical potential，VECP）。其中，ERG作為評價視網膜功能的依據之一能客觀反應視網膜細胞的電生理活動。相較于傳統的全視野視網膜電圖對微小的病灶不敏感，不能對病灶進行定位，以及局部視網膜電圖只能測試少量區域，不能在較短時間內測試大量小區域的弊端，由Sutter等人研制的多焦視網膜電圖技術（multifocal electroretiongram，mfERG）有其獨特的優越性，同時，該技術還能分別提取視網膜內外層的反應。大部分學者認為多焦視網膜電圖的一、二階反應分別代表了視網膜外層細胞及視網膜內層細胞的功能，其中，Kernel反應的振幅和峰時是觀察糖尿病視網膜病變的獨立指標，對于DR的早期診斷具有極其重要的價值。Kernel反應異常表明早期DR的內外層視網膜功能均已受到損害。

1.5.1 潛伏期的變化：研究發現，mfERG各波的振幅異常出現于視網膜病變的早期，而潛伏期的改變則更早、更明顯。Greenstein等〔14〕的研究結果顯示，即使在一些眼底檢查正常的部位，視網膜光敏感度可下降，而mfERG振幅正常、潛伏期出現延長，主要以P1波的潛伏期延長為特征〔15〕，特別是在一些有微血管瘤或局部水腫的部位，mfERG潛伏期顯著延長，尤其反應在一階函數核〔16〕；鄰近部位視網膜mfERG潛伏期輕度延長；在沒有發生視網膜病變的部位，mfERG振幅可正常而潛伏期已出現延長，由此可見，對于早期DR患者視網膜功能的判斷，mfERG的潛伏期意義明顯大于振幅〔17〕。但國內余敏忠〔18〕得出不同的結論，他發現早期背景期DR患者（Ⅰ~Ⅱ級）mfERG振幅即有降低，而潛伏期與正常對照組無明顯差異。

1.5.2 振蕩電位的變化：振蕩電位（oscillatory potentials，OPs）是mfERG的高頻部分，起源于視網膜中層，對于表現視網膜血管性病變尤其是出現循環障礙時的變化具有優越性。Kurtenbach A等〔19〕的研究發現DR患者在眼底未出現變化時，其一階和二階函數核反應中部分OPs的峰時就已經比正常組明顯延遲，而振幅沒有明顯變化；于強等人對增殖前期視網膜后極部的檢測發現檢測區域P1波和OPs的振幅明顯降低，尤其是OPs的降低程度更大，衰減更多，即使對于一些視力正常的DR患者，中央區域的反應振幅也要低于正常值〔20-21〕。說明OPs波對于視網膜早期病變的敏感性。

1.5.3 反應密度的變化：早期DR的mfERG即出現顳上象限反應密度的下降，這與早期血-視網膜屏障區域及血管瘤出現的位置有關，晚期整個后極部mfERG反應密度下降；未發生DR的糖尿病患者即有mfERG P1波反應密度的降低，異常率為60%，莊華等〔22〕發現DRⅢ期較DRⅡ期患者P1波的反應密度在環1、2、3顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05），并且這種改變與DR分期有著極顯著的相關性，與視野指數（平均缺失，MD）呈顯著負相關〔23〕，說明P1波反應密度是診斷早期DR的敏感指標，能預測DR的發生、判斷病情的嚴重程度。另有一些研究證明黃斑區視網膜神經上皮層厚度的變化可影響mERG的反應密度〔24〕，而與振幅沒有相關性。

1.6 背向散射積分成像

背向散射積分（integrated backscatter，IBS）是利用超聲診

斷儀對來源于組織微結構的背向散射信號進行成像量化，利用生物組織微細結構的變化來反映組織病理特性的一個超聲組織定征參數。DR患者的視網膜微血管病變及神經細胞改變可直接影響IBS的數值，造成數值的增大。劉聰等〔25〕研究表明，隨著糖尿病患者視網膜病變程度的加重，IBS值增加，IBS%增加，并分析其病理基礎為糖尿病視網膜微循環的病變，改變了視網膜的散射特性，導致IBS值增高，而且與DR的進展程度呈正相關。IBS技術在多普勒半定量判斷糖尿病視網膜病變的基礎上進行數字化的分析，具有實時、動態、直觀、定量的特征，可以不受屈光間質混濁的干擾，為臨床早期診斷糖尿病視網膜病變提供了一種新的技術手段。

2 展望

總之，視覺系統是由一系列獨立的神經通道組成的，每一個視通道只對某一部分外界目標具有敏感性，視力檢查僅測試了其中一個通道的功能，只表明CSF曲線上最后一點的情況，而CSF能夠敏感、準確、定量地全面檢測視功能情況，且操作簡單，結果相對敏感，但檢查結果相對單一。大量數據表明，DR患者色覺、光敏感度及ERG的變化要早于眼底變化，與其他視網膜功能檢查比較，mERG能精確、敏感、快速地測定后極部視網膜23°范圍內的視功能，可重復性高、異常率高、敏感性強、客觀，不受年齡、理解力、智力及反應快慢的影響，且測試時間相對較短，易于接受，在早期DR的診斷上具有重要價值。背向散射積分技術作為超聲檢查的延伸，具有實時、動態的優點，為視網膜功能的檢查提供了一種簡單快捷又行之有效的方法。基于DR是一種嚴重的致盲性眼病，其對視功能的影響與DR分期呈正相關，且DR患者的預后與初診時視功能的情況有密切聯系，因此，臨床上積極開展早期糖尿病患者視功能檢查，及早地診斷和干預，早發現早治療顯得尤為必要，以期最大限度的改善患者視功能，提高后期生活質量。

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Research progress of visual function evaluation in patients with early-stage diabetiec retinopathy

Diabetic retinopathy（DR）is one of the most serious ocular disease complicated by diabetes,which has poor prognosis, and early diagnosis and treatment can significantly slow the progress of the disease.The study found that changes of visual function in DR happened earlier than morphological changes of fundus.This paper summarized early signs in vision,contrast sensitivity,color vision, light sensitivity and electrophysiology of the disease to provide basis for early screening for it.

diabetic retinopathy;visual function;electrophysiology;contrast sensitivity;visual field

R774.1；R587.1

A

1002-4379（2016）01-0055-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.01.015

南京中醫藥大學，南京210029

楊蕓蕓，E-mail：1017784951@qq.com

Y ANG Yunyu n.Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210019,China