腓骨加螺釘支撐踝關節融合術治療終末期踝關節炎的療效分析

周若南 王翔宇 楊樹東 孫士強

腓骨加螺釘支撐踝關節融合術治療終末期踝關節炎的療效分析

周若南 王翔宇 楊樹東 孫士強

目的分析腓骨加螺釘支撐踝關節融合術治療終末期踝關節炎的療效。方法21例終末期踝關節炎患者,均住院行腓骨加螺釘支撐踝關節融合術治療,觀察術中血管神經損傷及術后傷口愈合情況,了解踝關節融合情況,于術前、術后6個月、末次隨訪分別對踝關節依照美國足踝矯形外科學會標準(AOFAS)進行功能評分并比較。結果手術中無血管及神經損傷情況發生。21例患者術后2周傷口一期愈合,術后4～6 周有骨痂生長,術后5～6周疼痛緩解或消失、足踝部外形得到改善。21例均植骨融合。AOFAS評分：術前平均評分(40.2±2.6)分；術后6個月為(69.3±3.5)分；術后末次隨訪為(80.6±3.6)分；術后末次隨訪、術后6個月患者AOFAS評分均高于術前(P＜0.05)。結論腓骨加螺釘支撐踝關節融合術治療終末期踝關節炎的療效好。

踝關節炎；腓骨加螺釘支撐；關節融合

對于終末期踝關節炎患者,頑固性的踝關節疼痛及畸形嚴重影響著生活質量,目前最終的手術治療可分為踝關節置換術及踝關節融合術,但踝關節置換術因較高的費用、難以接受的并發癥、無顯著差異的治療效果及手術技術難度限制了這種術式的應用。在當前踝關節融合術仍然是終末期骨關節炎治療的“金標準”［1］,可明顯緩解疼痛、糾正畸形［2］。2010年3～6月,本科采用腓骨加螺釘支撐踝關節融合術治療21例終末期踝關節炎療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鄭州市骨科醫院21例終末期踝關節炎患者,均適合行踝關節融合手術。其中男12例,女9例；年齡32～59歲,平均年齡44歲；左足8例,右足13例；創傷性關節炎14例,骨性關節炎6例,類風濕性關節炎1例,均存在關節間隙變窄,骨軟骨廣泛剝脫損傷。臨床表現主要為：行走時踝關節疼痛,負重時加重。體格檢查可見：足內、外翻受限,踝關節背伸、跖屈活動度減小,或者外踝內前下方局限性壓痛等。

1.2 方法 所有患者術前均行踝關節正側位和應力位X線片檢查,用來評估踝關節病變程度、力線改變、臨近關節病變情況。麻醉成功后,患者取仰臥位,患肢上止血帶。取腓骨遠端外側長約12cm 縱行切口,經骨膜下剝離充分顯露腓骨遠端,切斷下脛腓前韌帶及脛腓骨間膜,注意保護下脛腓后韌帶、距腓韌帶。于外踝上8cm由外上至內下截斷腓骨,沿著腓骨脊矢狀位切開遠端腓骨,將外側部分腓骨預留備用,內側部分腓骨以備植骨。向遠端翻開所留外側遠端腓骨,貼脛骨剝離暴露脛骨后緣,清理下脛腓前韌帶,暴露踝關節外側關節間隙,足部內翻擴大關節間隙,清理病灶,用擺鋸去掉脛骨遠端下脛腓關節面和踝關節諸關節的軟骨,然后用磨鉆將軟骨下骨面磨毛糙；最后把踝關節恢復正常解剖位置,以3.0鋼針自足底向上臨時固定脛骨、距骨及跟骨,術中盡量糾正踝關節原有畸形,自體骨填充踝關節間隙充分植骨。腓骨分別鉆孔、攻絲、擰入3～5枚螺釘,將腓骨牢固固定在距骨及脛骨外側。手術中透視見脛骨下端與距骨對位對線好,下脛腓及脛距關節無間隙。術后抗感染治療3～5 d,14 d拆線,足底鋼針4～6周拔除。術后每個月定期行踝關節X線片檢查了解關節融合情況,同時在術前、術后6個月以及末次隨訪分別對踝關節依照AOFAS［3］進行功能評分。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

術后隨訪6～24個月,平均隨訪18個月。手術中無血管及神經損傷情況發生。21例患者術后2周傷口一期愈合,術后4～6周有骨痂生長,術后5～6周疼痛緩解或消失、足踝部外形得到改善。X線檢查顯示21例均植骨融合,融合時間14～32周,平均14.3周。AOFAS評分：術前33～48 分,平均評分(40.2±2.6)分；術后6個月為59～75分,平均評分(69.3±3.5)分；術后末次隨訪為71～88分,平均評分(80.6±3.6)分；末次隨訪、術后6個月患者AOFAS評分均高于術前(P＜0.05)。

3 討論

踝關節創傷性關節炎、骨關節炎、類風濕關節炎等病變引起終末期踝關節炎,頑固性的踝關節疼痛及畸形嚴重影響著患者的生活質量,終末期踝關節炎目前最終的手術治療主要有踝關節置換術及踝關節融合術。踝關節融合術可以使踝關節骨性強硬的手術,能夠減輕疼痛、終止病變和穩定關節,所以說是治療終末期踝關節炎的目前來說最標準治療方法。踝關節融合術雖然已經發展成為較為成熟的一種治療方法,但是其不愈合率為5%～37%［4］。本科21例患者經過至少6個月隨訪觀察,所有都達到踝關節骨性融合,術后踝關節功能與術前相比都得到明顯改善。踝關節融合成功的兩大關鍵因素是堅強的固定和融合面緊密的骨性接觸,同時也是踝關節融合過程中人為可控的兩個因素［5］。利用經外側腓骨截骨入路可很好的暴露并方便術者更好的處理關節面,在保留軟骨下骨的前提下可徹底清除殘留關節軟骨及硬化骨,避免融合后肢體的短縮,同時也降低了切口壞死的可能性。術中將遠端腓骨截斷,并矢狀位劈開腓骨,腓骨支撐為踝關節融合提供了更好的穩定性。同時保留下脛腓后韌帶、距腓韌帶,為踝關節融合保留了部分血供及營養。另外將腓骨截斷,增加了截骨處血液循環,改善了骨的代謝,這種情況可能類似于骨折斷端處豐富的血供。

外固定支架法、髓內釘法、交叉螺絲釘法等都是踝關節融合術比較常見的固定方式。本科利用3～5枚螺釘聯合部分腓骨跨關節加壓固定,能夠使脛距關節更加充分的骨性接觸,同時也增加了脛距關節松質骨的接觸面積及脛腓骨的接觸面積,有利于獲得更好的融合率。目前大多數學者認為切除遠端腓骨可以作為融合區植骨的供體,也可以避免術后發生外側腓骨撞擊征。腓骨加螺釘支撐踝關節融合術保留了外側腓骨結構,并將其作為支撐穩定結構,還可以為脛距關節面植骨提供供體,保留的外側部分腓骨以螺釘跨脛距關節固定于上下方,抗旋轉能力也得到增加,失狀位劈開的遠端腓骨也會有效地避免外側撞擊,外側支撐腓骨作為一種穩定裝置,提供了加壓鋼板的固定效應,從經濟上也對患者是個福音。

總之,腓骨加螺釘支撐踝關節融合術治療終末期踝關節炎,具有手術操作簡單、切口并發癥少、固定強度可靠、融合率高、能夠保證下肢長度、能夠早期負重等的優點,短期療效令人滿意。將進一步觀察該技術的中遠期療效,并密切隨訪。

［1］Saltzman CL.Perspective on total ankle replacement.Foot Ankle Clin,2000,5(4):761-775.

［2］康倩,徐輝,周一新,等.踝關節置換的現狀.北京：人民軍醫出版社,2003:128.

［3］Kitaoka HB,Alexander IJ,Adelaar RS,et al.Clinical rating systems for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux,and lesser toes.Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

［4］Zwipp H,Rammelt S,Endres T,et al.High union rates and function scores at midterm follow-up with ankle arthrodesis using a four screw technique.Clin Orthop Relat Res,2010,468(4):958-968.

［5］Kirkpatrick JS,Goldner JL,Goldner RD.Revision arthrodesis fortibiotalar pseudarthrosis with fibular onlay-inlay graft and internal screw fixation.Clin Orthop Relat Res,1991(268):29-36.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.060

2016-04-21］

450000 河南省鄭州市骨科醫院