喉返神經顯露在分化型甲狀腺癌術中的治療體會

徐懷文　牛躍平　高　健　董　峰　王　瀚　何江洋

鄭州大學第二附屬醫院普外科　鄭州　450014

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喉返神經顯露在分化型甲狀腺癌術中的治療體會

徐懷文牛躍平△高健董峰王瀚何江洋

鄭州大學第二附屬醫院普外科鄭州450014

【摘要】目的探討喉返神經(RLN)顯露在分化型甲狀腺癌術中的療效。方法選取2013-01—2015-09我院普外科收治的117例分化型甲狀腺癌患者為研究對象，回顧性分析患者的臨床資料。結果117例患者行RLN顯露后發生暫時性RLN損傷4例(3.42%)，給予糖皮質激素及營養神經藥物等治療，術后7～9 d恢復正常。 結論分化型甲狀腺癌患者行RLN顯露，嚴格把握手術適應證，規范操作，臨床療效滿意，值得臨床推廣。

【關鍵詞】喉返神經；顯露；甲狀腺癌；分化型

甲狀腺癌是內分泌系統常見的惡性疾病，其發病率有逐年升高且年輕化趨勢。甲狀腺癌大部分為分化型，包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，手術仍是甲狀腺癌的主要治療方式，然而術后RLN損傷，仍是困擾臨床醫生的難題。越來越多臨床醫生在甲狀腺癌術中通過顯露RLN操作，取得良好臨床效果。現回顧性分析我院普外科2013-01—2015-09收治的117例分化型甲狀腺癌患者的臨床資料，探討RLN顯露的可行性，現報告如下。

1資料和方法

1．1一般資料選取2013-01—2015-09我院普外科收治的117例分化型甲狀腺癌患者為研究對象，男35例，女82例;年齡26～67歲，平均49歲。患者多因體檢或無意中觸及甲狀腺包塊而就診。術前均常規行甲狀腺功能、甲狀腺彩超及彈性評分、喉鏡檢查。彩超提示單側結節78例，雙側結節39例，其中93例高度懷疑惡性可能。106例術中快速冰凍檢查提示甲狀腺癌，所有患者均術后石蠟切片病理結果證實，其中乳頭狀癌96例，濾泡狀癌21例，合并結節性甲狀腺腫43例。

1．2治療方法 氣管插管全麻起效后，在胸骨切跡上兩橫指處順皮紋行弧形切口，充分顯露并探查甲狀腺腺體。結扎并切斷甲狀腺中靜脈，緊貼腺體包膜游離甲狀腺腺體后外側。甲狀腺懸韌帶離斷后，結扎并切斷甲狀腺上動脈，近端處縫扎，再將甲狀腺下血管各分支切斷、結扎。向對側掀起患側甲狀腺葉，將甲狀腺后背膜向后鈍性推開，經氣管食管溝內小心解剖，見白色條索狀物即為RLN，并向上沿至環甲關節外側下方入喉處。行患側甲狀腺腺葉切除，送術中快速冰凍。待冰凍結果回示后，依據腫瘤大小、病理類型及頸部淋巴結等情況選擇手術方式。單側結節行患側腺葉全切+峽部切除+對側次全切除術，或患側腺葉切除聯合峽部切除術。雙側結節實施雙側甲狀腺葉切除+峽部切除。對合并淋巴結腫大者，聯合實施淋巴結清掃術。

2結果

患者行RLN顯露后發生暫時性RLN損傷4例(3.42%)，表現為術后1～3 d出現聲音嘶啞，喉鏡檢查可見聲帶麻痹。給予糖皮質激素及營養神經藥物等治療，于術后7～9 d恢復正常。本組無死亡病例。

3討論

甲狀腺癌是內分泌系統常見的惡性腫瘤，其大部分為分化型，包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，具有腫瘤生長緩慢、惡性程度低等特點。臨床上多以甲狀腺結節為首發癥狀，甲狀腺彩超是其首選檢查[1]。

分化型甲狀腺癌的治療包括手術切除、放射性131I治療及促甲狀腺素抑制治療。手術切除作為其主要治療方式，雖然根治性切除和淋巴結清掃很好的去除了癌腫本身，然而術后RLN的損傷仍是困擾臨床醫生的一大難題。甲狀腺手術后RLN損傷發生率為0.5～5.0 %[2]。其損傷后可出現聲音嘶啞或呼吸困難，包括暫時性和永久性損傷。暫時性RLN損傷表現為聲音嘶啞，喉鏡檢查示聲帶麻痹，經對癥治療后多于半年內恢復，不能恢復者則為永久性損傷。

致使RLN損傷的因素很多，術者解剖位置不熟悉，神經位置變異或發生移位，術中操作損傷，再次手術等與RLN損傷有關[3]。術者應清晰了解RLN的正常解剖，并能及時辨認和處理解剖變異。在手術過程中需保持術野清晰，避免強力牽拉，并確切止血，減少電刀對神經的熱損傷。同時利用重要的解剖標志，如氣管食管溝、Berry韌帶和甲狀軟骨下角等，將有助于解剖RLN。術后使用負壓引流管進行引流，防止血腫造成聲帶壓迫及發音嘶啞。

為減少甚至避免RLN的損傷，臨床醫生做了各種各樣的嘗試。趙偉軍等[4]通過在甲狀腺癌根治術中采用RLN隧道解剖技術，避免損傷RLN。鄧先兆等[5]在甲狀腺癌手術中運用神經監測技術，可快速識別與保護RLN，降低了暫時性RLN麻痹的發生率。隨著外科理念的發展以及手術技巧的改進，更多臨床醫生在甲狀腺癌術中通過顯露RLN來降低RLN的損傷。

分化型甲狀腺癌患者術中顯露RLN，能明顯減少RLN的損傷。王圣應[6]認為，采取合適的手術入路及顯露途徑，“精細化解剖”操作，顯露RLN是可預防RLN 損傷的。由于頸部血管、神經豐富，要求術者需耐心、謹慎、精細進行手術操作。術中全程顯露 RLN，不僅是術中預防其損傷最有效的辦法，且能夠完整切除腺體，有效避免病灶殘留，同時有利于轉移淋巴結的清掃。術后出現聲音嘶啞，經給予糖皮質激素及營養神經藥物等治療后多可恢復。

分化型甲狀腺癌患者行RLN顯露，嚴格把握手術適應證，規范操作，并不增加手術及相關風險，反而降低RLN的損傷，效果滿意，值得臨床推廣。

4參考文獻

[1]吳唯，錢立元，陳學東，等．分化型甲狀腺微小癌的診斷和治療:附138例報道[J]．中國普通外科雜志，2015，24(5):627-632．

[2]馬自強，胡挺，陳立權.喉返神經損傷在甲狀腺癌根治術中的原因及防治體會[J]．醫學理論與實踐，2014，27(2):145-147．

[3]徐青.甲狀腺手術中喉返神經損傷的原因分析與預防策略[J]．國際外科學雜志，2012，39(2):139-142．

[4]趙偉軍，代明盛，陳江.喉返神經隧道解剖技術在甲狀腺癌根治術中的應用[J]．浙江創傷外科，2015，20(3):449-451．

[5]鄧先兆，劉溦薇，伍波，等．甲狀腺癌術中喉返神經監測[J]．中華內分泌外科雜志，2014，8(1):8-11．

[6]王圣應.甲狀腺外科手術中喉返神經顯露方法及分區探討[J]．中華內分泌外科雜志，2013，7(1):1-3．

(收稿2015-12-12)

通訊作者：△牛躍平，E-mail：xu0821080015@163.com

【中圖分類號】R736.1

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)14-0095-01