非體外循環下冠狀動脈搭橋手術的配合

溫麗茹

非體外循環下冠狀動脈搭橋手術的配合

溫麗茹

目的總結探討非體外循環下冠狀動脈搭橋手術的配合經驗。方法回顧性分析60例非體外循環下冠狀動脈搭橋手術患者護理配合的臨床資料。結果通過術前充分的準備以及術中的精心配合,縮短了手術時間,提高了手術成功率,60患者無一例出現嚴重的術中意外及術后死亡。結論非體外循環下冠狀動脈搭橋手術安全,成功率高,愈后良好,而術中精確的專科性配合、術前訪視的充分、一般器械及專科器械的準備及手術步驟的配合是手術成功的關鍵。

非體外循環；冠狀動脈搭橋術；護理配合

1 臨床資料

2012年1月～2015年12月收治60例非體外循環冠狀動脈搭橋手術患者,男38例,女22例；年齡55～78 歲；體重55～85 kg；均取大隱靜脈和乳內動脈,其中6例男性患者、3例女性患者伴有糖尿病；手術時間4～6 h；平均住院時間為25 d。

2 方法

2.1 術前預核

2.1.1 術前與醫生溝通 手術前1 d與手術醫生共同預核,了解患者的信息,患者的既往史,疾病史,臨床表現,影像資料,化驗資料及術式。帶患者測量體重,查看血型、備血量以及患者的血管情況。向醫生咨詢是否取乳內動脈,大隱靜脈準備取哪側下肢,大約搭幾根血管,患者有無室壁瘤等疾病史,是否需要使用易扣,胸表固定器,血液回收機等儀器,告知醫生準備好ACT監測管及血氣針,準備手術中需要的用藥,儀器,特殊縫線［1］。

2.2.2 術前訪視 手術室有專用的手術圖譜,介紹手術室環境,解除患者的恐懼心理,告知術前禁食水,講解術前注意事項,囑咐穿好患者服,不配帶飾品,取下假牙,了解體重,查看患者血管情況,詢問有無藥物過敏史,查看皮膚完整性,傾聽患者主訴,了解患者心理狀態,盡量減少患者的心理壓力。還要向患者告知胃管和留置尿管的目的與注意事項并且進行簽字。

2.2 手術儀器物品的準備

2.2.1 儀器 同一品牌電刀2臺及匹配的電極板,吸引器2個,ACT儀器,除顫儀,電動手術床,心電監護儀,靜脈輸液泵,全身麻醉機器,保溫毯,血液回收機,加溫箱。

2.2.2 物品 23號刀片,15號刀片,皮膚保護膜,0號,1號,4號,7號慕絲線,紗布,吸引器頭,電刀頭2個,磨刀片,24號蘑菇頭,胸引管,5、10、20、50ml注射器,骨蠟,冠脈刀,銀夾,6-0,8-0血管吻合線,毛氈片,12號乳膠尿管,鋼絲,吸收線,訂皮器。

2.2.3 器械 搭橋器械,胸表固定器,易扣,搭橋開張器,取乳內動脈開張器。

2.2.4 常用藥物 多巴胺注射液,硝酸甘油注射液,肝素注射液,復方氯化鈉注射液,鹽酸利多卡因注射液,罌粟堿注射液,魚精蛋白注射液,氯化鉀注射液,硫酸鎂注射液,呋塞米注射液,去甲腎上腺素,鹽酸腎上腺素,西地蘭注射液,碳酸氫鈉注射液,葡萄糖酸鈣注射液,阿托品注射液,地塞米松注射液等。

2.2.5 手術體位 仰臥位,頭下墊頭圈,胸下墊方墊暴露術野,雙上肢靠攏軀干兩側固定,雙下肢預備取大隱靜脈,將各種導管固定并保持通暢,粘貼電極板選擇肌肉豐滿處,上好頭架,調節無影燈,在術野畫好標識。

2.2.6 麻醉方法 全身麻醉。準備麻醉用藥及麻醉機,心電監護儀,準備血液回收機和體外循環機。

2.3 手術護理配合

2.3.1 提前打開手術室機組,調節室溫24℃。

2.3.2 手術開胸 術者用電刀切開皮膚,皮下組織,傳遞助手小拉鉤拉開皮下組織,術者分離胸骨。準備胸骨鋸,鋸片向下,手柄纏繞紗布,從上往下將胸骨鋸開,傳遞胸骨開張器撐開胸骨,用骨蠟涂抹胸骨緣,電刀進行止血。

2.3.3 術者用無損傷鑷子和電刀打開心包,進行心內噴灑藥物。

2.3.4 取乳內動脈 換乳內動脈開張器,將手術床升高,左傾便于術者操作,傳遞術者無損傷鑷子,將電刀數值調小,開始游離乳內動脈,分支用銀夾進行結扎,游離后用帶有罌粟堿的注射器進行試管,查看血管情況,用血管夾夾閉放置一旁備用,巡回護士遵醫囑靜脈給肝素。

2.3.5 取大隱靜脈 單獨建立1個無菌手術臺,準備2把紋式鉗,1把血管擴張器,1個血管夾,1把無損傷鑷子,1個球形針頭,1把鋒利剪刀,1把銀夾鉗,小銀夾,肝素水及注射器。助手取大隱靜脈時遇小的分支用0號線結扎,或者用小的銀夾進行結扎,取下的大隱靜脈連接肝素水夾好血管夾留置備用。取大隱靜脈的下肢用彈力繃帶包扎。

2.3.6 搭橋配合 在胸骨的斷層覆蓋兩塊鹽水紗布,兩塊小治療巾放于胸骨的兩側。術者上搭橋開張器,用圓針7號線進行心包懸吊,紋式鉗做牽引。縫易扣：準備2個小方形的墊片,3-0 的波蘭線褥式穿入一個墊片上,縫在主動脈上,在傳遞另一個補片。準備10號乳膠尿管和紋式鉗與探針傳遞給助手做阻斷用［2］。將Y形固定夾子連接好10ml注射器,固定主動脈。先用針頭穿刺,4.5mm的打孔器進行主動脈打孔。將取好的大隱靜脈倒置過來打好肝素水,用post剪刀修剪血管斷端,用銀夾夾閉血管分叉口。

2.3.6.1 將主動脈與大隱靜脈進行端側吻合：用6-0的波蘭線,準備套管紋式鉗夾線［3］,打結時術者手上打水潤滑打結,吻合后及時收回縫針以免丟失。

2.3.6.2 用心表固定器固定冠狀動脈,用8-0波蘭線進行乳內動脈與冠狀動脈的端側吻合。

2.3.6.3 心表固定器固定冠狀動脈,用8-0波蘭線進行大隱靜脈與冠狀動脈的側側吻合。

2.3.6.4 心表固定器固定冠狀動脈,用8-0波蘭線進行大隱靜脈與冠狀動脈的端側吻合。

2.3.6.5 吻合后給予魚精蛋白注射液,用溫鹽水沖洗胸腔,查看吻合口處有無出血情況。徹底止血,無出血后留置2枚引流管,角針7號線固定,然后進行器械紗布的清點,紗布器械清點無誤后進行關胸。準備鋼絲,用鋼絲持針器夾持鋼絲針,尾端用鋼絲鉗夾好,并且準備老虎鉗剪斷鋼絲。用慕絲線逐層關閉手術切口。

2.3.6.6 手術后,將氣管插管、胃管、靜脈輸液管道、中心靜脈壓管路、動脈壓管路、引流管路、尿管固定好,將患者送回病房,與病房護士交接患者皮膚情況,帶回的各種管道,病志及相關材料。

2.4 術后隨訪 患者手術后3 d,離開監護室后進行術后隨訪,查看切口情況及引流管情況,有無進食及活動,詢問術間溫度是否適宜,對手術室護士護理是否滿意,對工作還有哪些建議與意見,收到患者建議后回來向護士長反饋,制定更好的護理流程,使患者能夠獲得更好的圍手術期護理,從而更好的配合醫生完成手術。

3 結果

通過術前充分的準備以及術中的精心配合,縮短了手術時間,提高了手術成功率,60患者無一例出現嚴重的術中意外及術后死亡。

4 討論

4.1 術前探視患者,了解患者的疾病史,手術的術式,了解患者的體重,做到心中了解才能更好的配合手術。

4.2 熟悉手術步驟,了解醫生手術喜好,充分準備手術用物。熟悉搭橋器械,精密器械做好尖端的保護,避免損傷。監測ACT值和動脈血氣分析。及時收回縫合針,2人共同清點器械紗布,防止遺漏。

4.3 防止低體溫,手術前中后注意患者的保暖,術間的室溫,輸注的液體進行加溫,記錄手術出入量。

4.4 手術時間長,防止壓瘡,術后檢查患者皮膚情況。保證手術中所有管路通暢。防止電燒傷,使用同一品牌電刀,檢查電極板完整及粘貼度。

4.5 防止感染,在百級術間進行手術,術中監督醫生的無菌操作,關閉術間門戶,杜絕非手術人員參觀。

4.6 除顫儀充好電隨時備用,熟悉除顫儀的操作。

4.7 準備好起搏導線,主動脈球囊返搏器,以及體外循環的儀器及物品。

注意事項：體外循環準備是非體外循環下冠脈搭橋術必不可少的一部分,護士應配合麻醉醫生嚴密觀察患者各項生命體征,一旦出現異常,需要立即建立體外循環,且在將體外循環作為輔助循環時,應盡可能消除體外循環可能引起心臟停跳的有關因素,嚴格控制預充液的成分、溫度,以及血液稀釋、灌注流量和靜脈回流量等；若采用停跳搭橋時,為了更好的心肌有效保護,應準確配置灌注液。

［1］張爾永,萬峰.心血管外科學.北京：人民衛生出版社,2009: 769.

［2］劉萍,程詠,貝莉.嚴重左心室功能低下患者行非體外循環冠狀動脈搭橋術圍手術期的護理.護士進修雜志,2007,22(8): 717-718.

［3］梁沫.經皮冠狀動脈介入術失敗急診冠脈搭橋術的護理配合.天津護理,2012,20(5):289-290.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.175

2016-07-18］

110031 沈陽市第四人民醫院手術室