60例顱內動脈瘤手術治療分析

劉光輝 張剛中 王占偉 王富喜

60例顱內動脈瘤手術治療分析

劉光輝 張剛中 王占偉 王富喜

目的探討顱內動脈瘤手術治療效果。方法60例顱內動脈瘤患者,采用急診早期手術治療,觀察其治療效果。結果本次選取的顱內動脈瘤60例,恢復良好48例,占80.0%；輕殘6例,占10.0%；重殘3例,占5.0%；死亡3例,占5.0%。經數字減影血管造影(DSA)復查顯示,動脈瘤完全消失,瘤蒂夾閉理想,腦積水2例,經腦室腹腔分流術(V-P分流術)處理好轉。結論急診早期手術治療顱內動脈瘤,可防范再次破裂出血,有效清除蛛網膜下腔出血及顱內血腫,為預后改善創造了條件,效果較顯著。

顱內動脈瘤；手術治療；效果

在臨床腦血管疾病領域中,顱內動脈瘤較為多發和常見,破裂時可增加蛛網膜下腔出血風險,且出現破裂癥狀后,可因腦血管痙攣及再出血而加重病情,最終造成患者死亡,選取合理的手術方案治療,對改善預后意義重大,本研究就此展開探討,現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年5月～2015年5月本院收治的顱內動脈瘤患者60例,男26例,女34例,年齡35～73歲,平均年齡(53.4±4.5)歲。均為單發性動脈瘤。因蛛網膜下腔出血后行DSA或CT血管造影(CTA)發現病變,合并有腦膜刺激征。采用CT檢查,均有腦池積血表現。

1.2方法 手術均在發病3 d內進行,除胼周動脈瘤經前縱裂入路手術外,其他均經側裂入路,行額顳骨瓣開顱術。完成瘤蒂夾閉操作,因眼動脈動脈瘤或者大型后交通動脈瘤患者手術操作過程中通常有再次破裂出血癥狀出現,可危及患者生命,故開顱前暴露同側頸部頸內動脈,防止臨時阻斷裝置,確保安全暴露頸內動脈近端及動脈瘤瘤頸。當術中動脈瘤有破裂出血癥狀時,可將同側頸內動脈臨時阻斷,以控制出血。合并有腦內血腫者,需將腦池內積血及動脈瘤周圍大量血塊及時清除。當夾閉動脈瘤后,應用罌粟堿浸棉覆蓋載瘤動脈20 min,結束手術。

1.3療效評定標準 良好：術后正常生活、工作恢復；輕殘：有輕度神經系統病變合并,但工作、生活可自理；重殘：嚴重神經系統病變合并,無法自理生活。

2 結果

本次選取的顱內動脈瘤60例,恢復良好48例,占80.0%；輕殘6例,占10.0%；重殘3例,占5.0%；死亡3例,占5.0%。經DSA復查示,動脈瘤完全消失,瘤蒂夾閉理想,腦積水2例,經V-P分流術處理好轉。

3 討論

顱內動脈瘤為腦血管病變常見和多發類型,有14%～44%再出血率,70%～90%再出血死亡率,嚴重威脅到患者的生命安全［1］。在動脈瘤突發破裂后,病程發展至第1周末和第2周初時,為出現再出血高危階段,故及早手術可防范再出血事件。

臨床需重視早期明確診斷疾病的重要性,可在術前行全腦血管造影檢查或CTA成像后,術者需嫻熟掌握動脈瘤周圍結構,血管分支,模擬手術入路等信息,并防止多發性動脈瘤漏診,造影檢查通常在病發5 h后實施,以降低再出血率［2］。手術操作過程中,確保各項操作合理,可防止術中動脈瘤破裂,保證手術成功完成,降低致殘、致死風險［3］。術前需確保麻醉誘導高度穩定,全身麻醉插管時,需保持肌肉松弛,術中麻醉需力求平穩,以防血壓上升或顱壓增高。需注意術野的顯露效果,經側裂入路,行額顳骨瓣開顱,需咬除蝶骨嵴,依據病情需要,可往內側應用氣動磨鉆磨除蝶骨嵴深部骨質,促使側裂處有錐形空間形成,將側裂分離,對額葉或顳葉合理牽拉,使手術視野增加,充分顯現動脈瘤。術中需將側裂池打開,促腦脊液釋放,進而使腦壓降低,依次打開頸動脈池、交叉前池,加快腦組織塌陷進程,確保可充分顯現動脈瘤,并防范腦損傷［4］。醫師需對顯微解剖嫻熟掌握,輕柔開展各項操作,多行銳性分離,以防對顳葉造成過度牽拉,出現動脈瘤過早破裂情況。術中一旦有動脈瘤破裂出血,需及時予以控制,并行降壓處理,血壓維持在80/50 mm Hg (1 mm Hg= 0.133 kPa) ,采用大吸引器將血液及時清除,小吸引器將動脈瘤破裂口找出。無大量出血的情況下,可應用生物蛋白膠加及明膠海綿行按壓處理；有較大出血量時,對載瘤動脈近端行臨時阻斷操作,將瘤頸快速分離并夾閉。

為確保手術效果,需掌握顱內動脈瘤破裂正確的手術時機。為預防再出血發生,目前臨床上多嘗試開展早期手術,但因出血早期患者神經功能不穩定和腦腫脹,使手術難度加大,有較高圍術期致殘率和死亡率。若手術在出血1周后實施,可規避上述問題,取得理想療效,但因手術延期,患者因腦血管痙攣和再出血,仍有較高死亡率。有研究示針對顱內破裂動脈瘤預后與手術時機的相關性展開分析,結果示不管是早期或延期手術,均未影響動脈瘤性蛛網膜下腔出血(SAH)和最終生存率。但早期手術可使動脈瘤再破裂率降低,術后防范腦血管痙攣,使患者住院時間縮短,住院費用降低,故動脈瘤Hunt-Hess分級較低者,需盡早實施手術,高級別者,延期手術,可取得理想預后。部分病例可直接手術,如瘤頸夾閉術,可阻斷截瘤動脈與動脈瘤的血液溝通,使載瘤血管保持通暢。現階段,可按不同的動脈瘤大小、形態對動脈瘤夾設計,具較高可靠性、安全性、方便性,故目前載瘤動脈結扎術應用率已下降,寬頸的動脈瘤,需軸向順載瘤血管置夾,此方法在臨床應用的時間較長,且隨著顯微神經外科的進步,療效也呈明顯上升趨勢,優勢在于若動脈瘤完全夾閉,無殘留,則可降低復發率,對合并有較大顱內血腫者,更適合手術夾閉,因術中可將血腫同時清除,不足之處在于需將顱腔打開,有較大創傷,且對醫師操作技能要求較高。本次研究選取的患者,依據病情對適宜的急診手術方案選擇,結果示顱內動脈瘤60例,恢復良好48例,占80.0%；輕殘6例,占10.0%；重殘3例,占5.0%；死亡3例,占5.0%。經DSA復查示,動脈瘤完全消失,瘤蒂夾閉理想,腦積水2例,經V-P分流術處理好轉。

綜上所述,急診早期手術治療顱內動脈瘤,可防范再次破裂出血,同時有效清除蛛網膜下腔出血及顱內血腫,為預后改善創造了條件,效果較顯著。

［1］劉榮耀,許瑞雪,吳忠魁,等.顱內動脈瘤的顯微外科手術技巧(附598例報告).中華神經外科雜志,2011,27(10):1045-1048.

［2］陳煥雄,夏鷹,顏山,等.顱內動脈瘤破裂出血急性期的外科綜合治療.中國現代醫學雜志,2012,22(7):80-82.

［3］李國彬,楊海英,孟慶海,等.顱內動脈瘤破裂出血急性期血管內介入治療的療效觀察.山東醫藥,2011,51(37):62-63.

［4］鄧其峻,廖旭興,鐘偉健,等.顱內動脈瘤血管內介入栓塞治療術中出血的防治.廣東醫學,2011,32(1):90-92.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.035

2015-10-19］

450016 鄭州市第七人民醫院神經外科二區