淺談白內障超聲乳化吸除術術后低視力原因

肖建強 李晟 鄧永紅

·綜述·

淺談白內障超聲乳化吸除術術后低視力原因

肖建強 李晟 鄧永紅

環境的破壞使到達地面的紫外線增多,代謝性疾病的高發以及人口的老齡化均促使白內障的發病率逐年增加。目前超聲乳化術是治療白內障最有效的治療方法,文章分析了白內障超聲乳化術術后低視力的常見原因,并總結了術者的注意事項。

白內障超聲乳化術; 低視力

白內障作為我國第一位致盲眼病,藥物療效均不確切,手術治療仍然是白內障目前最有效的治療方法。古人有金針撥內障,現代有激光乳化白內障吸除術。白內障超聲乳化吸除術,具有組織損傷小、切口愈合快、術后散光少、視力恢復快而穩定等優點而倍受眼科醫師及患者的青睞。術后第二天視力情況是每一位白內障患者最為關注的指標。但由于手術過程中的不可控性因素及患者原患疾病及個體差異等因素導致部分白內障患者術后短期內視力提高不明顯。本文通過對相關文獻的查閱分析,總結其可能原因,以便于眼科醫師在診治過程中完善檢查、判斷預后,并提前做好與病人的溝通。

1 患者原患眼底疾病

瞳孔作為眼底疾病檢查的唯一路徑,渾濁的晶體在瞳孔區的遮擋導致許多白內障合并眼底疾病的患者在術前難以全面而準確的診斷,從而難以進行患者術后視力的預測和評估。林文雄等[1]對68只白內障超聲乳化術后1～3天視力低于0.3而眼前節正常的患者進行光學相干斷層掃描,結果老年性黃斑變性占27.94%、糖尿病性視網膜病變占22.06%,高度近視眼底病變占20.59%,黃斑視網膜前膜占14.71%,視網膜中央靜脈阻塞占5.88%,黃斑裂孔占4.41%,視網膜脫離占1.47%,正常眼底占2.94%。呂先進等[2]對70只白內障超聲乳化術術后3月矯正視力低于0.3的患者進行回顧性分析,結果有19例患者合并眼底疾病術前不能明確。其中糖尿病視網膜病變10例,老年性黃斑變性6例,視網膜色素變性3例。由于白內障尤其是老年性白內障與糖尿病視網膜病變、老年性黃斑變性等眼底疾病均好發于50歲以上,此外,嚴重的玻璃體混濁、陳舊的玻璃體積血、黃斑出血等,白內障患者合并以上眼底疾病,術前診斷困難或無法診斷,是引起術后低視力的重要原因。

2 術中并發癥

2.1 角膜內皮損傷

角膜內皮細胞的數量是恒定且不可再生的,當角膜內皮損傷后,只能依靠損傷周圍正常的角膜內皮細胞移形進行修復。當損傷達到一定程度,周圍的內皮細胞不能代償修復時便出現永久的角膜水腫。角膜的光學特性便永久性改變而影響患者術后視力。王新等[3]認為角膜內皮的數目、核的硬度、超乳的能量大小、手術時間、熱損傷以及手術器械、超乳過程中核碎片和灌注液對角膜內皮的機械損傷是角膜損傷的主要原因。此外,手術時瞳孔的大小,患者眼球大小、前房的深度等個體差異決定了超聲乳化的時間,進而影響角膜內皮損傷的程度。

2.2 前葡萄膜炎

白內障超聲乳化術術后的葡萄膜炎分為早期前葡萄膜炎和遲發型前葡萄膜炎。前者是由于術中器械與虹膜的反復接觸、超乳過程中的熱損傷破壞血-房水屏障,血液中的炎性物質進入前房所致。此外,喬金麗等[4]認為長期反復的高血糖狀態及高眼壓狀態、反復的虹膜炎癥均會損傷血-房水屏障血管內皮,因此糖尿病、青光眼、葡萄膜炎等病史是破壞血-房水屏障的高度危險因素。遲發型前葡萄膜炎好發于術后15天到4個月不等,原因尚不確切。陳美霞等[5]認為原因可能是晶體殘留皮質所誘發的III型或者IV型變態反應,也可能是機體對人工晶體的排斥反應。兩種類型的葡萄膜炎均會導致前房炎性介質和滲出增加從而改變前房透明程度及屈光性能影響術后視力。

2.3 前房積血

前房積血為較少見的并發癥,輕者短期內改變前房及角膜屈光、透明程度而短期視力降低,術后血液吸收視力恢復;重者發生角膜血染、虹膜環狀后粘連,繼發青光眼引起失明。究其原原因分為手術因素和非手術因素。前者包括切口的滲血、術中虹膜血管損傷,少見后節的出血流入前房。后者包括長期口服抗血小板或者抗凝藥物、血管硬化破裂,術中咳嗽所致一過性眼壓升高引起血管擴張破裂出血[6]。

2.4 后囊膜破裂

晶體后囊膜破裂為較常見的并發癥,輕者僅出現后囊圓孔,重者玻璃體脫出,甚至晶體核及皮質進入玻璃體引起視網膜脫離,最終導致患者再次失明且難以治療。原因包括[7]:(1)撕囊的不延續,在轉核時囊膜破裂或者膨脹期白內障撕囊時,囊膜自行破裂超過赤道波及后囊。(2)術者未能熟練掌握灌注抽吸關系引起前房浪涌導致囊膜破裂。(3)乳化及抽吸時超乳探頭觸及后囊膜導致其損傷破裂。

3 術后并發癥

3.1 術后高眼壓

術后高眼壓是超乳術后最常見的并發癥。其中早期高眼壓為最常見,常由于粘彈劑[8]、晶體皮質的殘留以及前房出血阻塞或者損傷小梁網所致。中期高眼壓常發生在術后3天到30天,以術后瞳孔阻滯、惡性青光眼、激素型青光眼較常見。后期眼壓升高常發生在手術30天后,以青光眼、粘連性房角關閉多見[9]。此外一些特殊的解剖結構如高度近視的長眼軸易引起開角型青光眼[10]。早期的高眼壓多為短暫性眼壓升高,一過性引起角膜霧狀水腫,視力下降,眼壓正常后視力恢復。中期及后期的眼壓升高常繼發青光眼或者損傷視神經而引起永久性視力下降。

3.2 屈光不正

白內障手術正由傳統的復明手術向屈光性手術發展[11],但是術后的屈光不正仍無法避免。屈光不正的部位主要來源于角膜和植入的晶體。前者多見于切口過大或者部位不當導致或者加重角膜散光。為此,白內障手術方式的發展經歷了大切口、小切口、現在向微切口方向發展[12]。后者則常常因為晶體的計算錯誤或者晶體材質所致的屈光度數不夠,或者晶體位置傾斜導致散光。角膜和晶體的屈光不正常常影響術后裸眼視力,因此,術后3個月后的醫學驗光及隨訪是提高患者視力及視覺舒適度的必要措施[13]。

3.3 后囊膜增生混濁

白內障術后的晶體后囊膜增生又名后發性白內障,是白內障超聲乳化術聯合人工晶體植入術術后最常見的并發癥。發病率高達10%～50%[14],兒童發病率100%[15]。究其發病機制,目前認為后囊殘留晶體上皮細胞的增生、手術對后囊創傷的炎癥反應、人工晶體的黏附分子刺激是引起后囊膜混濁的主要原因[16]。而后囊混濁對視覺質量的影響程度不一,一般認為早期只是對色覺、視覺敏感度的影響,后期尤其是中央區域[17]珍珠樣小體的形成對光的折射產生馬賽克效應導致遠期視力下降[18]。長期以來Nd:YAG激光后囊切開由于其療效確切、并發癥少的特點被公認為治療白內障后發障的最佳方法[19]。而術中后囊的拋光,反復抽吸晶體皮質作為預防白內障后發障的最佳方法[20]。

3.4 黃斑囊樣水腫

黃斑囊樣水腫作為白內障術后對視力影響最大的并發癥[21]。其發病機理尚不清楚,機械牽拉理論[22]和血-視網膜屏障破壞學說[23]為目前主流假說。由于白內障術后黃斑囊樣水腫存在自行緩解趨勢,所以較輕的黃斑水腫均不需要治療。較重的患者可予以藥物治療(非甾體消炎藥、糖皮質激素)、格子樣激光光凝等治療方式。

4 展望

隨著經濟的發展,白內障超聲乳化術已成為我國白內障患者復明的主要治療方式。雖然科技發展帶來了手術儀器及器械的騰飛,學術交流帶來了手術方式的不斷改進。但患者術后視力的恢復受多種因素的影響,不能保證視力恢復正常。因此,患者術前的檢查及評估,術中手術方式的個性化選擇、術者手術操作的嫻熟及手術技巧,術后的隨訪,同時與患者的溝通和解釋貫穿整個治療當中,最大程度的降低并發癥的發生,提高白內障患者術后的生存質量。

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Analysis of the reasons of low vision after phacoemul sification

XIAOJian-qiang,LISheng,DENGYong-hong

(ChengduUniversityofTCM,Chengdu,Sichuan,610075)

The destruction of the environment makes more ultraviolet radiation coming to the earth.High rates of metabolic disease,as well as the ageing of the population,are prompting cataract incidence increased year by year.At present,Phaco is the most effective method in treatment of cataract.The article analyzes the common reasons of low vision after Phaco and Summarizes matters of attention in the operation.

Phacoemulsification; Low vision

610075,四川成都,成都中醫藥大學

,肖建強,E-mail:190041337@qq.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.04.017

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