臨床藥師參與老年急性再生障礙性貧血患者的藥學監護

安　娜，張瑩石，李　清

(1.沈陽藥科大學生命科學與生物制藥學院，遼寧 沈陽　110016； 2.沈陽軍區總醫院藥劑科，遼寧 沈陽　110840)

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臨床藥師參與老年急性再生障礙性貧血患者的藥學監護

安娜1*，張瑩石1,2，李清1#

(1.沈陽藥科大學生命科學與生物制藥學院，遼寧 沈陽110016； 2.沈陽軍區總醫院藥劑科，遼寧 沈陽110840)

目的:探討臨床藥師在再障患者抗感染和免疫抑制治療中提供臨床藥學服務的方法。方法：臨床藥師參與1例老年急性再障患者的全程治療，分析疾病和用藥特點并優化用藥方案，著重對抗感染和免疫抑制治療進行藥學監護。結果：臨床藥師通過參與調整抗菌藥物和免疫抑制劑的治療方案，使患者成功退熱，改善了其免疫功能，有效控制了病情。結論：臨床藥師參與臨床用藥過程，提出優化治療方案，對促進合理用藥有重要意義，體現了臨床藥師在臨床工作中的價值。

急性再生障礙性貧血； 抗感染治療； 免疫抑制治療； 老年患者； 藥學監護

再生障礙性貧血 (aplastic anemia，AA) 為一種骨髓造血功能衰竭癥，患者主要表現為骨髓造血功能低下、全血細胞計數降低、貧血、出血和感染癥候群[1]。異基因造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)治療雖能根治再障，但受到供體來源困難、醫療費用高、治療難度大等限制，國內難以廣泛開展[2]。目前，免疫抑制治療，即抗胸腺細胞球蛋白/抗淋巴細胞球蛋白聯合環孢素成為再障治療的首選藥物[3-5]。現將對1例老年急性再障患者的抗感染和免疫抑制治療的藥學監護報告如下。

1　病例資料

某男性患者，69歲，身高175 cm，體質量65 kg。因“乏力半月，加重伴活動后心慌、氣短1周”入院，既往無特殊病史。血常規示：白細胞計數1.3×109/L，血紅蛋白57 g/L，血小板計數2×109/L，靜脈滴注紅細胞懸液400 ml后，乏力有所緩解。住院第3日，血液分析示：白細胞計數1.6×109/L，血紅蛋白65 g/L，中性粒細胞絕對值0.3×109/L，血小板計數2×109/L。血生化示：血清直接膽紅素10.7 μmol/L，血清總膽紅素25.5 μmol/L，白蛋白與球蛋白比值(簡稱白球比)為1.47；β2微量球蛋白檢測(免疫比濁法)0.002 4 g/L；肝腎功能正常，血氣與離子正常。骨髓鐵染色示：鐵粒幼紅細胞(+)48%，鐵粒幼紅細胞(++)19%，鐵粒幼紅細胞67%，細胞外鐵(+)。骨髓象示：有核細胞增生減低，粒細胞系比例(簡稱粒系)18%，紅細胞系比例(簡稱紅系)32%，粒紅比為0.56∶1，粒系比例降低，少數幼粒細胞顆粒粗大，巨幼樣改變，可見雙核粒細胞及細 胞分裂相，余形態未見異常；紅系細胞比例大致正常，以中、晚幼紅細胞為主，少數幼紅細胞巨幼變，可見花瓣核幼紅細胞及細胞分裂相，余形態未見異常，成熟紅細胞明顯大小不等，部分中心淡然區增大；淋巴、單核細胞形態未見異常；可見非造血細胞團；全片未見巨核細胞，血小板少見；外周血分類白細胞分類淋巴細胞比例明顯增高。診斷：急性再生障礙性貧血。

2　主要治療經過

住院后，患者進行止血治療，應用卡絡磺鈉80 mg，靜脈滴注，1日1次；二乙酰氨乙酸乙二胺氯化鈉注射液100 mg靜脈滴注，1日1次。預防消化道出血：注射用泮托拉唑鈉40 mg靜脈滴注，1日1次。升白、升血小板：脫氧核苷酸鈉注射液100 mg靜脈滴注，1日1次。住院第3日，患者全血細胞計數明顯降低，主要原因為感染及出血，因此加強患者口腔及肛周護理，加強成分輸血支持；加用調節免疫：沙利度胺片100 mg口服，每晚給藥1次；保肝治療：多烯磷脂酰膽堿注射液697.5 mg靜脈滴注，1日1次；促紅細胞生成：促紅細胞生成素1 mIU皮下注射，1日1次。促粒細胞生成：粒細胞刺激因子200 μg 皮下注射，1日1次；促血小板生成：白細胞介素11 3 mg 皮下注射，1日1次。

住院第5日，患者無明顯誘因出現發熱，體溫39.4 ℃，急抽血培養后給予頭孢哌酮舒巴坦3 g靜脈滴注，每8 h給藥1次，并進行物理降溫。該患者中性粒細胞絕對值為0.3×109/L，已給予抗感染治療，繼續觀察患者的體溫變化，臨床藥師建議根據臨床及血培養結果調整抗菌藥物的治療，此建議被醫師采納。住院第12日，患者體溫恢復正常，血液分析示：血小板計數6×109/L，中性粒細胞絕對值0.3×109/L，血紅蛋白61 g/L，白細胞計數1.1×109/L，其余指標正常。復查骨髓象：增生極度減低，粒系6%，紅系3.5%，粒紅比為1.71∶1，淋巴細胞比例升高，可見非造血細胞團，未見巨核細胞。加用調節免疫：環孢素100 mg口服，1日2次。住院第17日，患者再次出現高熱、寒戰，體溫39.3 ℃，采納臨床藥師建議進行血培養，結果示：革蘭陰性桿菌感染，給予頭孢哌酮3 g靜脈滴注，每8 h給藥1次抗感染，并給予降溫藥物。根據藥敏結果將抗菌藥物改為頭孢哌酮舒巴坦3 g，靜脈滴注，每8 h給藥1次。當日血常規示：血小板計數6×109/L，血紅蛋白81 g/L，白細胞計數1.0×109/L，中性粒細胞絕對數0.1×109/L。住院第21日，患者又出現寒戰，細菌培養示：大腸埃希菌感染，考慮為菌血癥引起的寒戰，根據藥敏結果臨床藥師建議換用美羅培南0.5 g靜脈滴注，每6 h給藥1次抗感染，患者寒戰緩解，體溫降至正常。目前，患者出血傾向較重，應用血小板懸液，靜脈滴注支持治療。直至出院時，患者體溫正常無反復，提示感染已被控制，出血傾向緩解，遂準許出院。

3　藥學監護

3.1抗感染治療

患者在住院第5日突然出現發熱，疑為粒細胞水平太低引起，根據經驗選用頭孢哌酮舒巴坦治療[6]。住院第17日再出現寒戰，血培養為大腸埃希菌感染，更換使用美羅培南抗感染[7]以及地塞米松注射液5 mg抗炎，患者寒戰緩解，體溫降至正常。地塞米松注射液可能降低機體免疫力，理論上不適合此患者，但在嚴重感染時，應用足量、有效的抗菌藥物的同時大劑量應用糖皮質激素，可提高機體對有害刺激的耐受性，減輕寒戰癥狀，可使患者成功退熱，協助機體度過危險期。

3.2免疫抑制治療

此患者免疫功能受損，因此在診療過程中進行調節免疫治療對緩解患者病情尤為重要。沙利度胺可通過下調細胞黏附因子水平來減少白細胞的外滲，降低白細胞表面整合素亞基的合成，抑制白細胞的移行和黏附，從而減輕炎癥反應[8]。其具有劑量限制性毒性，應用時臨床藥師需囑患者注意有無異常感覺，包括感覺減退、感覺過敏及遲鈍、肌肉痛和觸痛、麻木、針刺感、灼痛、繃緊、手足發冷、蒼白、腿部瘙癢和紅掌等。一旦發現異常，應及時告知醫師。

環孢素為一種強效免疫抑制劑，能選擇性阻斷T淋巴細胞增殖，具有較強免疫抑制作用[9]。其藥效容易受食物、藥物影響，服用時，醫師應囑患者餐后30 min服用其他藥物后，過30 min再服用。該藥容易引起齒齦增生、色素沉著、肝腎功能損害，故服用期間應定期復查肝腎功能[10]。沙利度胺聯合環孢素治療骨髓增生異常綜合征，能有效改善患者貧血癥狀，不良反應較輕[11-12]。本例患者采用兩藥聯合應用后，明顯改善了患者的免疫功能，改善了貧血癥狀，用藥合理、有效。

3.3預防出血的治療

在治療過程中需對出血癥狀進行預防。卡絡磺鈉能降低毛細血管通透性，增進毛細血管斷裂端的回縮作用，常用于毛細血管通透性增加所致出血[13-14]。二乙酰氨乙酸乙二胺氯化鈉注射液可以抑制纖溶酶原激活物，防止纖溶酶原激活為纖溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解；可促進血小板釋放活性物質，增強血小板的聚集性和黏附性，縮短凝血時間；能增強毛細血管抵抗力，降低毛細血管的通透性，減少出血[15]。但兩種藥物的作用機制不同，聯合應用時，血小板技術較低患者的效益較大，且兩藥之間無相互作用，配伍穩定[16]。

綜上所述，患者住院期間確診為急性AA，給予環孢素免疫抑制、粒細胞刺激因子、重組人促紅素注射液及白細胞介素11，間斷紅細胞懸液及血小板懸液靜脈滴注，并給予頭孢哌酮舒巴坦鈉、美羅培南抗感染后，患者體溫恢復正常，乏力及出血緩解后出院。臨床藥師參與治療過程，及時了解患者用藥情況，提醒患者及醫師密切觀察可能出現的不良反應，并給予相關藥物進行預防，使患者退熱成功，改善了免疫功能，有效控制了病情，體現了臨床藥師在臨床工作中的價值。

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Pharmaceutical Care for one Elderly Patient with Acute Aplastic Anemia by Clinical Pharmacists

AN Na1, ZHANG Yingshi1,2, LI Qing1

(1.School of Life Sciences and Biopharmaceutics, Shenyang Pharmaceutical University, Liaoning Shenyang 110016, China; 2.Dept.of Pharmacy, General Hospital of Shenyang Military Area Command, Liaoning Shenyang 110840, China)

OBJECTIVE：To probe into the method of providing pharmaceutical care for one elderly patient with acute aplastic anemia during treatment of anti-infection and immunosuppressive therapy. METHODS: The clinical pharmacists participated into the whole treatment process of one elderly patient with acute aplastic anemia, analyzed the characteristics of the disease and medication, optimized the medication regimen, and provided pharmaceutical care for anti-infection and immunosuppressive therapy. RESULTS: By participating into the adjustment of antibiotics and immunosuppressive treatment regimen, the clinical pharmacists improved the immune function, allayed the fever on the patient and patient’s disease had been under control. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists participate into the medication treatment process and put forward better medication regimen can significantly promote the rational drug use, which reflects the value of clinical pharmacists in clinic.

Acute aplastic anemia; Anti-infective therapy; Immunosuppressive therapy; Elderly patients; Pharmaceutical care

教授，博士。研究方向: 臨床用藥與監護、藥品質量控制研究、藥動學等。E-mail:lqyxm@hotmail.com

R973

A

1672-2124(2016)08-1140-03

10.14009/j.issn.1672-2124.2016.08.046

2016-05-05)

*碩士研究生。研究方向：臨床用藥與監護等。E-mail:anna920214@163.com