MR DWI序列對肝癌動脈化療栓塞術后病灶評估的價值

任文妍 趙森 王志學

MR DWI序列對肝癌動脈化療栓塞術后病灶評估的價值

任文妍 趙森 王志學

目的分析磁共振(MR)擴散加權成像(DWI)對原發性肝癌行肝動脈化療栓塞(TACE)術后病灶評估的價值。方法111例原發性肝癌患者,行肝TACE治療,患者于肝TACE術后約4～5周復查CT及磁共振成像(MRI)檢查,并行MR DWI檢查,與數字減影血管造影(DSA)或CT檢查對照分析,計算出肝內感興趣區DWI 圖像上信號的測量及表觀擴散系數(ADC)值,并對比原發灶與轉移灶的ADC值以及碘化油沉積良好與碘化油沉積欠佳患者的ADC值。結果碘化油沉積良好者89例,22例碘化油沉積欠佳；碘化油沉積欠佳患者與碘化油沉積良好患者的ADC值［(1.23±0.06)×10-3mm2/s VS(1.39±0.12)×10-3mm2/s］比較,差異具有統計學意義(t=8.92,P<0.01)。DWI發現肝內轉移灶32個,原發灶與轉移灶的ADC值［(1.21±0.11)×10-3mm2/s VS(1.46±0.08)×10-3mm2/s］比較,差異具有統計學意義(t=5.87,P<0.01)。結論MR DWI序列及其ADC值的分析能夠較準確的發現和區分原發性肝癌行肝TACE術后癌灶的壞死、殘存、復發以及新發的轉移病灶,可及時有效的評估肝TACE治療的療效,并能指導原發性肝癌TACE術后再次行介入栓塞治療的時機。

磁共振；擴散加權成像；肝癌；化療栓塞

原發性肝癌是全身各系統最常見的惡性腫瘤之一,發病率及惡性度極高。在我國約75%的肝癌有肝硬化基礎,肝功能損害,而且腫瘤多中心發生,極易肝內早期轉移和擴散,起病較隱匿,多數肝癌患者就診時已屬中晚期,通過外科手術完全切除的幾率較低［1］。據國內外文獻報道,微創介入治療是目前認可的對于無法外科手術切除的中晚期肝癌主要治療方法,其中經股動脈途徑行肝動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)已成為中晚期肝癌最主要的微創介入治療手段［2］。由于肝癌屬于富血供腫瘤,側枝循環相當豐富,腫瘤滋養血管通常無法完全栓塞,易造成肝癌的復發和轉移,所以患者往往需要多次行肝TACE治療。肝癌TACE術后及時隨訪和準確評估療效與復發病灶顯得非常重要。磁共振(magnetic resonance,MR)的擴散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)是通過腫瘤內部水分的分子微觀運動變化來反映組織內部結構的病理和生理特性。本研究利用MR DWI的應用通過與DSA、CT對照分析來探討其在肝癌TACE術后病灶隨訪的價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2016年6月行TACE治療的原發性肝癌患者111例,其中男79例,女32例,年齡36～78歲,平均年齡61歲。體檢發現無明顯臨床癥狀者43例,以上腹部不適、疼痛入院就診者22例,以消瘦為主訴就診者25例,以肝硬化、腹水復查者21例。其中有肝炎病史者76例。所有患者均經實驗室檢查、腹部彩超、CT平掃聯合增強掃描或MR,并行CT或彩超導引下穿刺活檢,經病理證實為原發性肝細胞肝癌。其中,甲胎蛋白(AFP)>1000 μg/L者61例,AFP升高,但<1000 μg/L者34例,AFP正常者16例；結節型38例,巨塊型57例,彌漫型16例。患者復查CT、MR距上次TACE術后約4～5周。

1.2 方法

1.2.1 肝TACE方法 在西門子F Ⅱ DSA機下,取股動脈為穿刺點,常規消毒鋪巾,2%利多卡因局部麻醉穿刺部位后,采用股動脈穿刺套件,用Seldinger’s技術穿刺股動脈成功后,引入5 F鞘,常規肝素化,用5 F RH或Yashiro導管超選至腹腔干動脈、腸系膜上動脈、膈動脈等血管造影,了解肝臟及腫瘤血管染色情況,再將導管超選至腫瘤主要血管支,多數為肝固有動脈并造影,了解腫瘤滋養血管支的數量、分布情況及其周圍血管支的關系狀況；注入氟尿嘧啶1.0 g,卡鉑200mg進行動脈灌注化療,再用2.7 F微導管超選至主要腫瘤滋養血管支,注入由表柔比星40mg+絲裂霉素10mg+碘化油5～20ml制成乳劑進行栓塞治療,并用500～700 μm或700～900 μm栓塞微球1ml加強栓塞腫瘤滋養血管。術后均給予保肝、抑酸、抗生素及水化處理。所用防護設備：鉛屏風、鉛圍裙、鉛圍脖、鉛玻璃眼鏡等。

1.2.2 檢查方法 采用GE 3.0 T MR,先行常規T1WI、T2WI抑脂序列掃描,再行DWI。DWI掃描采用自旋回波平面成像序列,TR 2200 ms,TE 75.4 ms,層距1.5mm,層厚 7mm,矩陣256 × 256,激勵次數(NEX)2次,彌散方向ALL,頻率編碼方向R/L；圖像傳輸至GE工作站進行分析。并計算出肝內感興趣區DWI 圖像上信號的測量及表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient,ADC)值。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

碘化油沉積良好者89例,22例碘化油沉積欠佳；碘化油沉積欠佳患者與碘化油沉積良好患者的ADC值［(1.23±0.06)×10-3mm2/s VS(1.39±0.12)×10-3mm2/s］比較,差異具有統計學意義(t=8.92,P<0.01)。DWI發現肝內轉移灶32個,原發灶與轉移灶的ADC值［(1.21±0.11)×10-3mm2/s VS(1.46±0.08)×10-3mm2/s］比較,差異具有統計學意義(t=5.87,P<0.01)。

3 討論

原發性肝癌是全球第六大惡性腫瘤和第三大癌性死亡原因。我國是肝癌發病人數最多的國家之一,中國的原發性肝癌約占全球肝癌患者總數的55%,而且原發性肝癌多合并有慢性肝炎和肝硬化,多數處于肝功能失代償期,相當部分患者的肝癌為多中心發病。再加上多數患者發現較晚,就診時已屬中晚期,大多數沒有外科手術切除的機會。因此,大部分患者選擇微創介入治療手段處理,如：肝動脈灌注化療、TACE、CT或超聲引導下腫瘤射頻消融術、CT或超聲引導下腫瘤氬氦刀冷凍消融術、CT或超聲引導下腫瘤微波消融術、CT或超聲引導下125I粒子置入治療、以及多種微創治療方式的聯合應用等微創治療手段,但多數患者先選擇TACE血管內微創介入治療。許多文獻報道［3,4］,肝癌外科手術切除前行肝TACE治療效果更好,DSA造影及碘油CT掃描有助于發現CT或MR掃描不能發現的肝內轉移灶,可降低外科切除術后的復發率。而且肝癌外科切除術后的預防性介入栓塞治療,有效降低了術后復發率。

TACE是在醫學影像設備監視下用導絲配合將導管超選擇插管至肝動脈腫瘤滋養血管進行化療藥物灌注以及化療栓塞治療。根據藥物動力學的規律以及藥效學的規律,藥物的作用療效與其藥物濃度及其作用時間呈正向關系,而且動脈灌注化療治療藥物的首過效應明顯大大提高,從而更有效的增強了化療藥物殺死殺傷癌細胞的作用,大大提高化療藥物的療效；且因動脈灌注化療較靜脈滴注化療的靶向性更強、更精準,故能夠明顯減輕化療藥物的不良反應以及毒副作用,有效地保護全身各組織及重要器官,尤其是心、肝、腎等主要的代謝器官。另外,TACE還可以阻斷腫瘤的血液主要供應,使腫瘤失去營養供應,進而達到“餓死腫瘤”的目的,并且化療藥物在腫瘤機體內持續不斷的釋放,繼續有效的殺傷、殺死殘存腫瘤組織細胞,并使腫瘤缺血壞死和誘導腫瘤細胞凋亡［2］。

MR DWI是通過檢測目標組織內水分子的運動,間接反映組織的微觀變化而提供相應診斷信息；ADC值是DWI的定量測量標準,能對組織的細微變化進行量化分析。肝癌細胞分化越差,癌細胞越密集,細胞間隙越小,組織內的水分子運動越受限,ADC值越低。TACE術后,碘化油沉積區的信號比較復雜,在DWI上表現為低、等或稍高信號的混雜；而新發病灶在DWI上表現為高信號,這是由于新發病灶含水量多,水分子運動受限制。TACE術后殘存病灶在DWI上呈局部略高或高信號。肝TACE術后各組織間的ADC值由高到低為：術后壞死組織>復發癌組織>肝組織>殘存癌組織>術前癌組織［3-5］。利用各組織間ADC值的差異,可以鑒別肝癌TACE術后殘存癌組織與復發癌組織或壞死組織,以及新的轉移癌灶。MR DWI 序列的ADC能夠反映癌組織的水分多少,進而反映癌組織的血流量多少,能夠指導肝癌介入化療栓塞的時機,對原發性肝癌行TACE術后復查具有重要意義［6-9］。

綜上所述,MR DWI序列及其ADC值的分析能夠較準確的發現和區分原發性肝癌行肝TACE術后癌灶的壞死、殘存、復發以及新發的轉移病灶,可及時有效的評估肝TACE治療的療效,并能指導原發性肝癌TACE術后再次行介入栓塞治療的時機。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.032

2016-09-09］

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