超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的研究

洪　娟，馮夏冰，鄭潔蕓

(廣東省茂名石化醫(yī)院，廣東　茂名　525000)

超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的研究

洪娟，馮夏冰，鄭潔蕓

(廣東省茂名石化醫(yī)院，廣東茂名525000)

[摘要]目的：探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的臨床效果及安全性。方法：將行PICC患者100例隨機(jī)分為觀察組和對照組，對照組給予盲法穿刺置管，觀察組給予超聲引導(dǎo)下置管，評估兩組臨床效果及安全性。結(jié)果：觀察組患者一次置管成功率及總置管成功率明顯高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率及穿刺時(shí)間明顯低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管具有容易操作、穿刺成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得普及應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]超聲；外周靜脈；中心靜脈

[收稿日期：2015-01-26編校：李曉飛]

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是臨床較為常用的、相對安全的靜脈置管方式，目前在危重患者以及腫瘤患者胃腸外營養(yǎng)及臨床靜脈化療中得到普遍應(yīng)用。該靜脈置管方式由于穿刺點(diǎn)相對表淺，止血容易，具有創(chuàng)傷性小、留置時(shí)間久、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，是長期輸液、胃腸外營養(yǎng)及化療患者靜脈置管的理想方式。盲穿法是目前常規(guī)應(yīng)用的穿刺方法之一，但該法對患者的肘部血管的條件要求較高，尤其是對于靜脈血管條件差者容易導(dǎo)致穿刺失敗，即便穿刺成功也常常由于血管條件差等限制容易發(fā)生置管異位的情況，致使導(dǎo)管無法置入上腔靜脈，從而使得PICC的使用價(jià)值大打折扣[1]。超聲引導(dǎo)下PICC在臨床的應(yīng)用日趨廣泛，該法克服了盲穿帶來的缺點(diǎn)并顯示了一定的優(yōu)越性。我們采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管并獲得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：隨機(jī)選取2013年1月～2014年1月在我院診治并需中心靜脈置管的患者100例，所有患者均簽署知情同意書；排除相關(guān)穿刺部位皮膚感染、損傷，排除乳癌根治術(shù)后患側(cè)臂者，排除活動(dòng)性出血及有出血傾向者，排除未控制的嚴(yán)重高血壓及心、腎、肝功能障礙者。所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，其中觀察組50例，男26例，女24例；年齡41～72歲，平均(64.34±2.23)歲；其中胃癌17例，乳腺癌18例，血液系統(tǒng)腫瘤7例，結(jié)直腸癌5例，鼻咽癌3例。對照組30例，男26例，女24例；年齡42～76歲，平均(64.58±2.47)歲；其中胃癌18例，乳腺癌19例，血液系統(tǒng)腫瘤7例，結(jié)直腸癌4例，鼻咽癌2例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，首先與患者家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解，內(nèi)容包括PICC的目的、方法、意義、優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)，消除患者的顧慮。患者取平臥位，穿刺側(cè)上肢外展外旋呈90°，超聲常規(guī)掃查貴要靜脈并作為首選穿刺靜脈，于貴要靜脈的肘上約3 cm處作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)測量穿刺點(diǎn)、右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)至第二和第三肋骨的長度，作為置管長度。常規(guī)消毒穿刺皮膚，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺，穿刺角度以30°～45°角為宜，回血后平行推送穿刺針，松開止血帶，推送導(dǎo)管至鎖骨下靜脈位置時(shí)，盡量壓低患者頭至鎖骨處，避免導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。超聲探頭置于鎖骨上區(qū)常規(guī)掃查鎖骨下靜脈及上腔靜脈，在確定導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈后推送至預(yù)定長度，撤除外套管，撤回導(dǎo)絲，安裝套筒及連接器，沖洗導(dǎo)管，封管。再次消毒穿刺口周圍皮膚病加壓包扎。對照組采用盲穿方式，患者體位及消毒同前，于肘窩下二橫指處作為貴要靜脈穿刺點(diǎn)，穿刺針見回血后撤出針心，沿穿刺針外套管輕柔推送導(dǎo)管至預(yù)定長度，撤出導(dǎo)絲，安裝套筒及連接器，沖洗導(dǎo)管，封管，再次消毒并加壓包扎。兩組患者均記錄一次置管成功及總成功率，觀察穿刺并發(fā)癥相關(guān)并發(fā)癥，記錄穿刺置管時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1兩組穿刺成功率比較：觀察組患者一次置管成功率及總置管成功率明顯高于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1兩組穿刺成功率比較[例(%)]

組別例數(shù)一次置管成功二次及以上置管成功總置管成功觀察組5045(90.00)①4(8.00)49(98.00)①對照組5034(64.00)10(20.00)44(88.00)

注：與對照組比較：①P<0.05

2.2兩組置管并發(fā)癥比較：觀察組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組置管并發(fā)癥比較[例(%)]

組別例數(shù)導(dǎo)管移位導(dǎo)管堵塞感染靜脈炎總發(fā)生率觀察組500001(2.00)1(2.00)①對照組501(2.00)2(4.00)2(4.00)4(8.00)9(18.00)

注：與對照組比較，①P<0.05

2.3兩組穿刺時(shí)間比較：觀察組的穿刺時(shí)間為(2.65±1.20)min，對照組的(4.74±1.35)min，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

PICC置管系指經(jīng)上肢外周靜脈如貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈進(jìn)行穿刺置管，導(dǎo)管的末端置于上腔靜脈的下1/3處或上腔靜脈與右心房的交界處，尤其是適用于長期輸液、外周靜脈通路條件差、存在鎖骨下或頸內(nèi)靜脈置管的禁忌證、反復(fù)輸血者。自20世紀(jì)70年代，PICC在臨床逐步應(yīng)用，隨著PICC導(dǎo)管材料的改進(jìn)及置管技術(shù)不斷進(jìn)步，PICC在臨床應(yīng)用也日趨廣泛，尤其是超聲引導(dǎo)下的塞丁格技術(shù)置管技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了置管的成功率，有效降低了并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。我們采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，研究顯示觀察組患者一次置管成功率及總置管成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組患者置管并發(fā)癥發(fā)生率及穿刺時(shí)間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)能明顯縮短穿刺時(shí)間、提高置管成功率，并能較少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。B超引導(dǎo)下的塞丁格技術(shù)PICC置管于1997年開始使用，華盛頓醫(yī)學(xué)中心危重護(hù)理的護(hù)士Claudette Boudreaux首次對觸摸不清的血管進(jìn)行置管，最早進(jìn)行B超引導(dǎo)下PICC置管研究的臨床科室是小兒科，研究時(shí)間為一年，入選222例病例，穿刺成功率高為98%。在B超引導(dǎo)下PICC置管可以能清楚、直觀地確定血管位置，對于外周靜脈條件極差的患者尤其適用，擺脫了傳統(tǒng)盲穿法對靜脈要求較高的限制；同時(shí)，在B超引導(dǎo)下選用上臂血管有利于避開肘關(guān)節(jié)，避免了屈肘導(dǎo)致的導(dǎo)管對血管壁的不良刺激，大大減少了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。目前，在美國、英國等各地方綜合性醫(yī)院的腫瘤患者B超引導(dǎo)下行PICC置管已經(jīng)得到普及應(yīng)用，并逐步向非腫瘤患者中普及[3]。在國內(nèi)，目前該技術(shù)也逐步得到關(guān)注及應(yīng)用。臨床實(shí)踐操作中，我們一般選擇最佳穿刺條件的血管，以淺、平、直、內(nèi)徑寬的靜脈為首選，同時(shí)要避開分叉及靜脈瓣，其中貴要靜脈具有路徑短、靜脈瓣少等優(yōu)點(diǎn)，置管后機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎的發(fā)生幾率低，宜作為首選[4]。穿刺點(diǎn)以肘關(guān)節(jié)上方為宜，這樣可以最大程度的減少導(dǎo)管對患者生活的不良影響；穿刺前可在體表標(biāo)出血管走形，進(jìn)針方向與超聲探頭長軸處于同一平面，以避免容積效應(yīng)的發(fā)生而造成的假象；穿刺置管全過程要實(shí)施超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測，推送導(dǎo)管時(shí)動(dòng)作輕柔、緩慢，遇到阻力時(shí)可以用生理鹽水沖洗，以使導(dǎo)管末端漂浮起來；準(zhǔn)確把握置管的長度，確保導(dǎo)管末端位置于上腔靜脈中下1/3處或上腔靜脈與右心房的交界處[5]。總之，超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管具有容易操作、穿刺成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得普及應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)4

[1]張紅，韓懷忠，朱璐超聲引導(dǎo)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的體會(huì)[J]實(shí)用醫(yī)藥雜志，2013，30(3):163.

[2]孫玉珍，王清國.超聲檢查在經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管中的應(yīng)用[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，36(3)：198.

[3]汪華萍.38例超聲引導(dǎo)下留置經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的體會(huì)[J].全科護(hù)理，2013，12(11)：3325.

[4]周薇，劉麗蘭，何佩儀.超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的臨床研究[J].護(hù)理研究，2011，25(2)：517.

[5]邱亞男.超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管與盲穿置管的對比研究[J].山西醫(yī)藥雜志，2013，42(12):1412.