小劑量嗎啡單次硬膜外推注復合地佐辛靜脈泵注用于剖宮產術后鎮痛

黃慶清，林釵，翁迪貴，梁亞貴福建醫科大學附屬閩東醫院麻醉科，福建寧德　355000

小劑量嗎啡單次硬膜外推注復合地佐辛靜脈泵注用于剖宮產術后鎮痛

黃慶清，林釵，翁迪貴，梁亞貴
福建醫科大學附屬閩東醫院麻醉科，福建寧德355000

[摘要]目的探討小劑量嗎啡硬膜外腔推注復合地佐辛靜脈泵注用于剖宮產術后鎮痛的效果。方法整群選取擬行剖宮產手術患者120例，隨機分為A、B、C3組，每組40例。A組于關腹膜時給予嗎啡1.5 mg（用生理鹽水稀釋至5 mg）單次硬膜外腔推注，B、C兩組于關腹膜時給予生理鹽水5 ml單次硬膜外腔推注，術畢均行靜脈鎮痛(PICA)。A、B組配方：地佐辛0.6 mg/kg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司瓊12 mg；C組配方：芬太尼12 ug/kg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司瓊12 mg；均用生理鹽水稀釋至200 ml。初始負荷劑量4 ml，背景劑量4 ml/h，單次PCA2.0 ml，鎖定時間15 min，觀察并記錄患者術后2、4、8、12、24、48 h的VAS疼痛評分，BCS舒適度評分以及術后24 h內PCA按壓次數和不良反應。結果B、C兩組術后2、4、8 hVAS疼痛評分和術后24 h內PCA按壓次數高于A組，差異有統計學意義（P<0.05），B、C兩組術后2、4、8 h的BCS舒適度評分低于A組，差異有統計學意義（P<0.05），3組均未出現呼吸抑制，但C組惡心、嘔吐發生率高于A、B組，3組間皮膚瘙癢發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論小劑量嗎啡單次硬膜外推注復合地佐辛靜脈泵注用于產科術后鎮痛安全有效，術畢最初數小時內鎮痛效果更佳，惡心嘔吐、眩暈發生率較低。

[關鍵詞]嗎啡；地佐辛；剖宮產；術后鎮痛

表1　3組患者術后各時點VAS評分和BCS評分[分，(±s)]

表1　3組患者術后各時點VAS評分和BCS評分[分，(±s)]

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05。

VAS評分BCS評分指標ABCABC組別(n=40) 1.62±0.31 (2.81±0.83）a(2.79±0.87）b2.91±0.51 (1.81±0.36）a(1.77±0.35）b2 h 1.81±0.33 (3.07±0.88）a(3.11±0.85）b2.82±0.53 (1.79±0.52）a(1.78±0.54）b4 h 1.85±0.45 (3.21±0.79）a(3.12±0.85）b2.83±0.47 (1.78±0.45）a(1.79±0.43）b8 h 2.63±0.34 2.80±0.46 2.74±0.53 2.53±0.45 2.39±0.52 2.42±0.48 12 h 2.08±0.39 2.12±0.46 2.15±0.44 2.63±0.44 2.59±0.51 2.50±0.55 1.44±0.28 1.42±0.31 1.50±0.30 2.93±0.46 2.88±0.50 2.85±0.53 24 h　48 h

剖宮產術后疼痛對患者心理及生理都造成了嚴重的影響，可引起患者焦慮、神經內分泌紊亂等不利于患者術后康復。術后鎮痛可減少體內兒茶酚胺及各種應激性激素的釋放，對維持患者術后的呼吸循環功能有重要意義[1]。該院之前剖宮產術后鎮痛以自控靜脈鎮痛（PCIA）使用為主，鎮痛藥物主要選擇強效阿片類藥物如芬太尼、舒芬太尼等。但如眾多研究[2-3]所述：患者可出現呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應,使其應用受到一定限制。目前大部分學者提倡用均衡鎮痛的模式來提供更加安全、簡便有效的鎮痛[3]。該院于2014年6月—2015年3月采用小劑量嗎啡單次硬膜外推注復合地佐辛用于產科術后鎮痛取得良好效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該研究經醫院倫理學委員會的批準，所有患者簽署知情同意書。整群選取該院2014年6月—2015年3月行剖宮產術后鎮痛女性患者120例，所有患者均為疤痕子宮擇期行二次剖宮產，ASAI~II級，年齡20~35歲，體重50~80 kg，隨機分為A、B、C 3組，每組各40例。所有患者均無肝腎功能異常及消化道潰瘍病史，無麻醉及精神藥品濫用史，未發現對阿片類藥物及非甾體藥物過敏，術前12 h未使用鎮痛鎮靜藥。

1.2方法

患者入室常規監測生命征，開放上肢靜脈通道，行L3~4間隙腰硬聯合麻醉，穿刺成功后30 s內蛛網膜下腔注入0.5%布比卡因1.6 ml，并在硬膜外頭向內置管4 cm，囑患者平臥，調節平面達到T6（若阻滯平面低于T6，則硬膜外追加0.375%左布比卡因每次5 ml直至平面到達T6）囑外科醫生開始手術，手術開始后不再追加局麻藥。A組于關腹膜時給予嗎啡1.5 mg（用生理鹽水稀釋至5 ml）單次硬膜外腔推注，B、C兩組于關腹膜時給予生理鹽水5 ml單次硬膜外腔推注。3組術畢均行PICA。A、B兩組配方：地佐辛0.6 mg/kg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司瓊12 mg；C組配方為芬太尼12 ug/kg+氟比洛芬酯200 mg+昂丹司瓊12 mg。囑產婦在使用鎮痛泵期間禁止哺乳。

1.3觀察指標

觀察并記錄患者術后2、4、8、12、24、48 h的VAS疼痛評分、BCS舒適度評分、術后24 h內PCA按壓次數及產婦出現惡心嘔吐、瘙癢、眩暈等不良反應發生率。

1.4評價標準

視覺模擬評分（VAS）：0分無痛、10分最痛，BCS（舒適度評分）標準：0為持續性疼痛；1級為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2級為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽及轉動體位時輕微疼痛；3級為深呼吸時也無痛。

1.5統計方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用重復測量方差分析。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

3組患者年齡、體重、手術時間和術中局麻藥用量及出血量無統計學差異。VAS評分：術后2、4、8hB、C兩組明顯高于A組（P<0.05），而B、C兩組差異無統計學意義，余時點3組間差異無統計學意義。BCS舒適度評分：術后2、4、8 hB、C兩組明顯低于A組（P<0.05），而B、C兩組差異無統計學意義，余時點3組間差異無統計學意義（表1）。

術后24 h內PCA按壓次數：B（3.09±0.52）、C（3.13±0.50）兩組明顯高于A組（1.16±0.32）（P<0.05），B、C兩組間無明顯差異。3組患者均未出現呼吸抑制，但C組眩暈、惡心、嘔吐發生率明顯高于A、B組（P<0.05）。3組間皮膚瘙癢發生率差異無統計學意義（表2）。

表2　3組患者術后24 h PCA按壓次數及不良反應

3　討論

剖宮產術后鎮痛能有效地消除或減少患者術后疼痛，提高舒適度，已廣泛應用于臨床麻醉中。傳統的阿片類藥物靜脈鎮痛效果確切，但用量大存在呼吸抑制風險，且惡心嘔吐、眩暈、皮膚瘙癢等發生率較高；而連續硬膜外鎮痛常因產婦產褥期代謝增高易出汗及術后需早期下床活動等原因導致硬膜外導管容易脫落、難以護理，且有局麻藥長時間使用存在潛在神經毒性等顧慮，使得其使用受到限制。有研究表明，單次小劑量嗎啡硬膜外腔注入可以發揮其高度選擇性脊髓鎮痛的優勢，與靜脈自控鎮痛的可控、靈活性相加，極大提高剖宮產術后鎮痛質量[4-5]，減少了靜脈鎮痛藥的使用量，使其副作用減少；且可避免術后留置硬膜外導管帶來的潛在風險。

地佐辛是一種新型強效阿片受體混合激動拮抗劑,鎮痛作用較強而呼吸抑制等不良反應發生率低，由于不產生典型的μ受體依賴,可使胃腸平滑肌松弛,減少了惡心、嘔吐發生率[6]，由于其鎮痛作用及副作用都是具有封頂效應，故地佐辛往往需要聯合非甾體類鎮痛藥或阿片激動劑才可取得理想的鎮痛效果[7]。氟比洛芬酯是一種非甾體抗炎藥，與阿片類藥物合用能夠減少阿片類藥物的用量，提高鎮痛效果。師小偉[8]等報道，靜脈注射地佐辛及氟比洛芬酯均有超前鎮痛效應。兩者聯合使用通過不同的作用機理，作用于疼痛反射弧的不同靶點，即可有效抑制或減少疼痛傳導，并且可以有效地減少兩者的用藥量及不良反應，而該研究中于關腹膜時單次推注小劑量嗎啡使得術后鎮痛更平穩地從硬膜外鎮痛過渡到靜脈鎮痛。研究表明剖宮產術后的疼痛程度在術后12 h達到高峰，并于術后24 h內均處于較高水平[9]。嗎啡是中樞性阿片u受體的強效激動劑，是目前唯一的水溶性阿片類藥物，硬膜外單次劑量給藥可提供鎮痛時間約為8~12 h，可以在局麻藥作用消退前起超前鎮痛作用，有效地抑制術后疼痛高峰期，并且可以克服靜脈鎮痛在術后最初數小時血藥濃度不穩定帶來的鎮痛不全，這一點從該研究中2、4、8 h A組VAS評分及BCS舒適度評分明顯優于B、C兩組中可以得到論證。而B、C兩組VAS評分及BCS舒適度評分差異無統計學意義說明在一定劑量范圍地佐辛與芬太尼的鎮痛效果相當，也可能與該研究使用的芬太尼量相對較小有關，隨著兩組劑量各自增加評分是否有差異有待進一步的研究證實。3組患者均出現不同程度的眩暈、惡心嘔吐等不良反應，但C兩組明顯多于A、B兩組，可能與地佐辛對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，既可產生一定的脊髓以上鎮痛作用,又可以減少惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應的發生[10]。

由于小劑量嗎啡單次硬膜外推注能有效減少產婦術后數小時疼痛且并未增加不良反應，而地佐辛與芬太尼鎮痛效果相當時，其眩暈、惡心嘔吐等不良反應發生率相對較低，故將兩者聯合在剖宮產術后鎮痛中使用值得推廣。

[參考文獻]

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[10]徐建軍，羅愛倫,昊新民,等.地佐辛術后鎮痛專家建議[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(9)：921-922.

Single Epidural Bolus of Low-dose Morphine Combined with Dezocine for Postoperative Analgesia after Cesarean Section

HUANG Qing-qing, LIN Chai, WENG Di-gui, LIANG Ya-gui
Department of Anesthesiology, Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Ningde, Fujian Province, 355000 China

[Abstract]Objective To investigate the effect of single epidural bolus of low-dose morphine combined with dezocine for postoperative analgesia after cesarean section. Methods 120 patients proposed to undergo cesarean section were randomly divided into three groups, group A, group B and group C with 40 patients in each. At the time of suturing the peritoneum, group A was given single epidural bolus of morphine 1.5 mg diluted with normal saline to 5 mL, group B and group C were given epidural bolus of normal saline 5 mL. Patient-controlled intravenous analgesia (PICA) was given to all the patients after surgery. Patients in group A and group B were given dezocine 0.6 mg/kg, flurbiprofen axetil 200 mg and ondansetron 12 mg diluted with normal saline to 200 mL, and those in group C were given fentanyl 12 ug/kg, flurbiprofen axetil 200 mg and ondansetron 12 mg diluted with normal saline to 200 mL, with the initial loading dose was 4 mL, the background dose was 4 mL/h, PCA 2.0 mL every time, lockout time was 15min. The VAS, BCS 2h, 4h, 8h, 12h, 24h, 48 h after the surgery, PCA pressing times within 24h after the surgery and incidence of adverse reactions of the groups were observed and recorded. Results The VAS of group B and group C at 2h, 4h, 8h after the surgery was much higher than that of group A, respectively (P<0.05). The PCA pressing times within 24h after surgery of group B and group C were more than those of group A, respectively (P<0.05). The BCS of group B and group C at 2h, 4h, 8h after the surgery was much lower than that of group A, respectively. No respiratory depression occurred in the three groups. The incidence of nausea and vomiting of group C was much higher than that of group A and group B. The difference in the incidence itch of skin between the three groups was not statistically significant (P<0.05). Conclusion For the postoperative analgesia after obstetrical surgery, single epidural bolus of low-dose morphine combined with dezocine is safe and effective, and its effect is better within hours after the surgery, the incidence of nausea, vomiting and dizziness is low.

[Key words]Morphine; Dezocine; Cesarean section; Postoperative analgesia

收稿日期：（2015-06-24）

[作者簡介]黃慶清（1981-），男，福建莆田人，本科，主治醫師，研究方向：產科鎮痛。

[文章編號]1674-0742（2015）09（c）－0008-03

[文獻標識碼]A

[中圖分類號]R5