高血壓腦出血院前救治體會

喬洪潮　任會菊

河南安陽市第六人民醫院　安陽　455000

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高血壓腦出血院前救治體會

喬洪潮任會菊

河南安陽市第六人民醫院安陽455000

【關鍵詞】高血壓腦出血；院前救治

在實際臨床工作中，對高血壓腦出血患者早期作出準確判斷，同時給予現場及時有效的處理，并在嚴密監護及治療情況下平穩護送至有治療條件的醫院，可以有效控制病情的發展，為下一步的手術或保守治療提供了有效的時間保障，進而有效降低了致死率和傷殘率，在院期間并發癥少且出院后生活自理程度高。本文分析2011-01—2014-01經我科診治的308例高血壓腦出血患者的臨床資料，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料選擇我科2011-01—2014-01診治的308例高血壓腦出血患者，既往均有高血壓史。出血量：<30 mL 67例，30～60 mL 163例，>60 mL 78例；出血部位：腦干19例，小腦36例，腦葉253例，破入腦室66例；所有病患發病時均表現出不同程度的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、偏癱及失語，其中突發頭痛、頭暈115例；發病時伴發嘔吐癥狀198例，語言功能障礙41例，患病即完全意識喪失113例，出現意識模糊不清39例，血壓升高290例。按照發病現場有無急診干預隨機分為2組，其中158例為院前干預組，150例自行由家屬送入急診科未做院前救治為對照組。按照就診時間分：患病1 h內就診77例，1～3 h 148例，>3 h 83例。院前急救組與對照組中男性比90∶84，女性比68∶66，年齡32～76歲，平均年齡比43.6∶44.5。院前急救組從發病到急救醫生現場治療歷時平均3.1 h，對照組從疾病發生到醫院診治歷時平均2.9 h。

1．2診斷標準依據患者突然發病時的體征及先兆表現快速準確的作出早期診斷：(1)意識障礙：輕癥病人呈現意識模糊，重者突然昏迷。(2)肢體無力或麻木：頭面及四肢出現感覺異常或痛覺喪失，偏身運動障礙，持物不能，行走易跌倒。(3)語言障礙：表現為言語不清或失語。(4)瞳孔可為一側大、一側小；或雙側瞳孔如針尖大小；又或兩側瞳孔擴大。(5)分析理解能力減退，健忘。(6)視覺障礙：單側視物模糊，眼球活動受限。(7)平衡功能失調：患者站立不穩。若以上7種癥狀出現可擬診腦出血。如患者突然出現意識喪失，且測量血壓顯著升高達180/100 mmHg以上，出現頻繁噴射性嘔吐，呼吸有酣音，全身高熱或大汗，同時出現呼吸功能紊亂等情況，更應想到顱內出現大量大腦出血或重要功能部位出血，這時要果斷快速采取相應的急救措施，保持呼吸和循環功能的穩定，安全轉運至醫院行頭顱CT檢查以確診并入院綜合治療。 1．3現場急救一旦接到呼救電話，按照急診出診要求在最短的時間內帶好急救設備和急救藥品到達發病現場，就地測量血壓，查看呼吸變化，依照患者全身表現及體征快速判斷病情。若患者存在呼吸困難，首先現場對患者展開急救，就地消除舌后綴，清除患者口腔呼吸道痰液、嘔吐物等，保證患者呼吸暢通。同時調整患者體位，采取仰臥或側俯臥位，頭偏向一側，避免呼吸道壓迫或再次堵塞造成呼吸困難。一經初步明確診斷并給予早期處理后安全轉運患者，此時搬運病人避免因慌亂而動作粗暴，導致病情加重，返院途中繼續保持氣道暢通，不間斷吸氧，避免因窒息缺氧造成后期嚴重的并發癥后遺癥。患者早期有明顯高顱壓表現或有早期腦疝出現時，常規給予250 mL 20%甘露醇靜滴或(和)地西泮40 mg靜脈推注，同時要有效控制血壓并維持在較日常血壓稍高水平。根據病情對癥處理一些危重情況：呼吸不暢時要保持頭部后仰或偏向一側，呼吸功能出現衰竭的可應用呼吸中樞興奮劑。為保持切實有效的氣道暢通，有條件的可進行氣管內插管，予導管內吸氧或機械通氣，對心力衰竭者可選用強心劑，昏迷患者留置導尿等處理。院前急救時間：在保證安全的情況下盡可能在半小時內進行。本組158例由120派車到現場采取現場救治，救治措施：隨車醫生現場根據患者病情作出初步判斷并按照高血壓腦出血給予緊急處理，現場均給予暢通氣道，吸氧，監測血壓、心率，快速建立靜脈輸液通路，若患者有明顯高顱壓情況給予250 mL 20%甘露醇注射液靜脈輸入，有早期腦疝表現者另外給予地西泮40 mg靜脈推注。所有院前救治病患中78例出現嘔吐癥狀，均及時給予清除口鼻腔污物，吸痰，做到氣道暢通。158例患者中53例血壓明顯升高，收縮壓200～240 mmHg，舒張壓110～130 mmHg，此類患者分別給予硝苯地平片10 mg舌下含化，或給予利血平注射液1 mg肌內注射。其余對照組150例患者由同伴護送來院就診，未采取院前救治。

2結果

入選的308例患者在進一步住院治療前后均進行了格拉斯哥昏迷評分，當入院后評分降低>3分者我們認為患者病情明顯加重。院前救治的158例患者中，病情相對穩定149例，其余9例評分降低>3分。未經過我們院前救治的150例患者中，病情無明顯變化109例，評分降低>3分41例。經我們院前救治的158例患者，在進一步住院治療后各種原因15例患者相繼死亡，病死率僅9.5%；而未經我們院前救治的150例患者，在隨后的住院治療中，出現42例死亡病例，病死率高達28%。表明高血壓腦出血患者經院前救治和未采取院前救治治療效果存在顯著差異。

3討論

高血壓腦出血是臨床中經常遇到的危重疾病，部分病人從發病到死亡病情發展很快，早期干預常能起到較好的效果，急診院前救治對于危重病的預后常起決定性作用，同時早期院前救治可以大大減少危重患者各種并發癥，為危重患者的進一步治療和最終的康復起到積極的作用。高血壓腦出血是因長期腦動脈硬化和高血壓導致腦內的小動脈由于病理性改變而出現破裂出血[1]。高血壓腦出血早期血腫繼續增大是導致患者死亡的重要原因[2]。因此，腦出血的救治越早越好，臨床工作中遇到的多數死亡病例多為早期的嘔吐物堵塞呼吸道未能及時清理造成的窒息缺氧，或因過高的顱內壓引起腦疝出現中樞性呼吸循環衰竭而最終導致死亡。患者能否搶救成功，關鍵在于最佳搶救時間窗的把握。而急救原則是從根本上阻斷威脅生命支持系統的病理生理過程[3]。當腦出血發生后，隨著顱內壓的升高和呼吸的不暢常引起患者血壓升高，當血壓過高或增加過高極易引起顱內二次出血，因此把高血壓腦出血患者發病急性期驟然升高的血壓控制在適當的范圍，是臨床治療能否達到預期效果的關鍵所在，適當控制血壓能夠減少顱內血腫的不斷增大。臨床經驗是把血壓穩定在較日常基礎血壓略高水平，如果血壓增高明顯，也可以在增高的血壓水平適當減少20%左右。當高血壓腦出血發生后，相對恒定的顱腔內容由于短時間內增加了血腫體積以及各種理化因素造成的腦細胞水腫，出現顱腔內壓力的不均衡，從而引起顱內結構的移位，造成正常腦功能結構受壓，腦疝形成，腦干等重要生命中樞受壓出現生命體征的變化。同時顱腔內壓力增高影響了靜脈系統回流，引起腦動脈系統供血減少，逐漸加重了腦細胞缺血缺氧，腦細胞水腫進一步增加，惡性循環造成病情的進一步惡化。因此，有效控制顱內壓力是高血壓腦出血救治的重要環節，降低顱內壓力需要早期解決的問題是減小血腫和減輕腦細胞水腫。我們的經驗是在發病早期有效控制血壓減少二次血腫的出現，應用脫水利尿藥減輕腦水腫。危重癥患者的早期院前救治對于預后起關鍵作用。在實際臨床工作中，對高血壓腦出血患者早期作出準確判斷，同時給予現場及時有效的處理，并在嚴密監護及治療情況下平穩護送至有治療條件的醫院，可以有效控制病情的發展，為下一步的手術或保守治療提供了有效的時間保障，進而有效降低了致死率和傷殘率，患者在院期間并發癥少且出院后生活自理程度高。

4參考文獻

[1] 宋明浩，李志祥，陳碧．高血壓腦出血院前急救分析[J]．中華全科醫學，2012，13(1)：89．

[2]胡沛霖．高血壓腦出血24小時內血腫繼續增大的有關因素分析[J]．臨床薈萃，2006，21(11)：797-798．

[3]王秀潔，檀橋，馬滿玲．關于二十一世紀急診醫學機制與模式的探討[J]．中國急救醫學，1999，19(7)：442．

(收稿 2015-06-13)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)15-0119-02