再手術治療復發性下肢靜脈曲張24例臨床分析

王 輝，朱寶霞，石 林

（山東省濟南市濟陽縣：1濟北街道辦事處社區衛生服務中心；2垛石鎮中心衛生院，山東濟陽251400）

再手術治療復發性下肢靜脈曲張24例臨床分析

王 輝1，朱寶霞2，石 林1

（山東省濟南市濟陽縣：1濟北街道辦事處社區衛生服務中心；2垛石鎮中心衛生院，山東濟陽251400）

目的：探討復發性下肢靜脈曲張的復發原因和再手術治療該病的療效.方法：回顧性分析山東省千佛山醫院2003-10/2010-12收治的24例復發性下肢靜脈曲張患者的臨床資料，對復發時間、復發原因以及再手術的治療效果進行研究.結果：24例患者中，21例（87.5%）患者經再手術治療后靜脈曲張消失、潰瘍愈合，術后無下肢深靜脈血栓形成，無手術切口感染，治愈出院；3例（12.5%）患者經藥物綜合治療，癥狀明顯緩解、好轉出院.術后患者的臨床表現嚴重程度評分（VCSS）平均為（1.26±0.52）分，較術前VCSS評分（6.05± 1.57）分明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）.結論：誤診誤治、手術操作不規范、治療方法選擇不當是下肢靜脈曲張術后復發的主要原因，再手術治療復發性下肢靜脈曲張效果良好.

下肢靜脈曲張；再手術；復發

0　引言

回顧分析山東省千佛山醫院2003-10/2010-12收治的復發性下肢靜脈曲張患者24例的臨床資料.所選患者均行下肢靜脈順行造影或經超聲檢查明確診斷，根據復發原因不同，分別給予再手術等治療，療效好.現報道如下.

1　資料和方法

1.1一般資料 本研究共24例患者，22例患者經下肢靜脈順行造影檢查，顯示為大隱靜脈全程或局段顯影，瓣膜顯示不清，確診為大隱靜脈主干殘存；3例診斷為深靜脈血栓形成后綜合征.2例小腿段交通支顯影，診斷為交通支瓣膜功能不全.1例深靜脈未顯影，診斷為克-特綜合征（klipple-trenauney syndrome，KTS）.1例經彩超和下腔靜脈造影發現肝后段下腔靜脈狹窄并閉塞，診斷為布-加氏綜合征（budd-chiari syndrome，BCS）.其中男21例，女3例，年齡21～73（平均48.5±6.3）歲；病程3～10（平均6.3±1.7）年；術前臨床表現嚴重程度評分（venous clinical severityscore，VCSS）為（6.05±1.57）分.患肢：左下肢者19例，右下肢者4例，雙下肢者1例.臨床表現為潰瘍形成或潰瘍反復發作不愈合者13例，靜脈曲張復發者6例，皮膚色素沉著、濕疹者5例.復發時間為術后1. 5～30（平均12.3±2.6）年.大隱靜脈高位結扎+剝脫+曲張靜脈團切除術后21例，聯合腘靜脈外肌攀成形術后1例，硬化劑注射術后3例.

1.2方法 對于大隱靜脈主干殘存的患者，行殘存大隱靜脈主干剝脫+曲張靜脈團切除術，未作大隱靜脈高位結扎術者，一并行高位結扎術；交通支瓣膜功能不全的患者，給予筋膜下交通支結扎或離斷術.對于其他原因所致靜脈曲張復發或潰瘍不愈合者，給予藥物治療和穿著醫用彈力襪等綜合治療.

1.3觀察指標 對24例患者的復發時間、復發原因、再手術的治療效果及治療前后VCSS評分進行綜合比較.

1.4統計學處理 采用SPSS20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料用%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義.

2　結果

24例患者中，21例（87.5%）患者經再手術治療后靜脈曲張消失、潰瘍愈合，術后無下肢深靜脈血栓形成，無手術切口感染，治愈出院；3例（12.5%）患者經藥物綜合治療，癥狀明顯緩解、好轉出院.術后患者的臨床表現嚴重程度評分（VCSS）平均為（1.26± 0.52）分，較術前VCSS評分（6.05±1.57）分明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）.

3　討論

下肢靜脈曲張的病因主要包括兩個方面，第一是淺靜脈第一對瓣膜（股隱靜脈瓣膜）關閉不全導致的淺靜脈血流反流，下肢靜脈壓力升高；第二是先天性的靜脈壁薄弱［1］.患者常表現為肢體沉重，易乏力，長期患者可見肢體皮膚營養性改變（色素沉著、脫屑、瘙癢等）［2］.下肢靜脈曲張以手術治療為主，但不論是傳統手術還是微創手術，都存在一定復發率.

復發性下肢靜脈曲張復發原因較為復雜，總結上述臨床資料發現，復發原因主要有以下幾點：

3.1誤診誤治 下肢靜脈曲張為癥狀描述性診斷.大宗病例調查發現，屬原發性深靜脈功能不全者占55.6%，深靜脈血栓形成后綜合征者占23.5%，單純性大隱靜脈曲張者占16.6%［3］.如果患者為雙下肢靜脈曲張，術前應行肝后段下腔靜脈彩超檢查，必要時行下腔靜脈造影排除BCS.如果患者肢體有不等粗、不等長的情況，術前應行下肢靜脈彩超、下肢靜脈順行造影等檢查，排除KTS及深靜脈血栓形成后綜合征等.不同疾病的治療原則和方法不同，本研究患者中，有5例患者分別為深靜脈血栓形成后綜合征3例、BCS 1例、KTS 1例，均誤診為單純性下肢靜脈曲張，并行大隱靜脈高位結扎加剝脫加曲張靜脈團切除術.誤診誤治在增加患者經濟負擔的同時，更重要的是未及時緩解病情發展，病情進一步加重，潰瘍反復發作不愈合，使患者錯過了最佳的治療時機，在治療過程中也給患者帶來了痛苦和不便.

3.2手術操作不規范 大多數復發性靜脈曲張患者存在大隱靜脈主干殘存、未作高位結扎的情況.手術不徹底的原因可能與術者對大隱靜脈主干高位結扎加剝脫術的重要性認識不夠有關，同時也與大隱靜脈及其屬支的解剖變異較多有關［4］.近年來，有部分學者［5-6］認為應保留大隱靜脈主干，因為大隱靜脈是理想的自體血管移植物.但總結我們多年來的臨床經驗發現，靜脈曲張患者與易患動脈疾病的患者往往是兩組不同的人群.為了遠期治療效果，防止靜脈曲張復發，行大隱靜脈高位結扎加剝脫術是必要的，而且需要全程剝脫.諸如分段結扎、單純高位結扎、不剝脫主干、僅剝脫小腿段主干等方式均不可取.對于合并有交通靜脈瓣膜功能不全的患者，應聯合行筋膜下交通支結扎或離斷術.在筋膜下結扎或離斷交通支可以避免影響皮膚血運，造成局部皮膚營養障礙、皮瓣壞死，甚至局部潰瘍面積的擴大、不愈合［7］.術中應盡量在正常皮膚作切口，避免切口不愈合等并發癥的發生.手術治療靜脈曲張的目的應包括改變恢復皮膚癥狀、促進潰瘍愈合修復，減輕癥狀，美化外觀，預防后續疾病的目的.

3.3治療方法選擇不當 對于原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全的患者，聯合行股淺靜脈瓣膜修復、腘靜脈外肌攀成形術或“戴戒”術等，遠期效果不理想，已逐漸被棄用［8］.硬化劑注射術治療下肢靜脈曲張具有痛苦小，不住院，花費少的優勢，而且短期效果滿意，患者易接受，但應嚴格掌握其適應癥.使用硬化劑注射治療，硬化劑通過接觸內皮使血管局部出現炎性粘連，阻塞充盈的靜脈，從而達到治療效果.該方法只適用于局部、小范圍的下肢靜脈曲張治療，或用于術后局部復發患者.近年來，激光閉合、射頻閉合等方法被廣泛應用于臨床，避免了大隱靜脈主干剝脫造成的手術創傷.通過激光纖維末端接觸靜脈壁產生光熱作用，引起靜脈壁損傷的同時行形成局部血栓，使靜脈纖維化而閉合［9-10］.若手術時，靜脈閉合不完全也可導致復發.

通過分析24例復發性下肢靜脈曲張患者的發病原因，根據患者具體情況，對21例進行再手術治療，所有接受手術治療的患者靜脈曲張消失、潰瘍愈合，VCSS評分明顯改善，術后無下肢深靜脈血栓形成，無手術切口感染.充分證實再手術治療對復發性靜脈曲張的積極療效.

綜上所述，本研究認為：誤診誤治、手術操作不規范、治療方法選擇不當是下肢靜脈曲張術后復發的主要原因，再手術治療復發性下肢靜脈曲張，效果良好.

［1］張 榮，宋菊民，李 鋼，等.下肢淺靜脈曲張術后復發的原因分析及防治［J］.中國美容醫學，2012，21（10）：136-137.

［2］曾 偉，張麗峰，劉 洋，等.下肢靜脈曲張術后復發的原因分析及個體化手術處理［J］.西部醫學，2013，25（10）：1492-1493.

［3］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.6版，北京：人民衛生出版社，2000：880-885.

［4］陳 潔，葉志東，樊雪強，等.下肢靜脈曲張術后復發的治療［J］.中華普通外科雜志，2014，29（4）：253-256.

［5］姜國忠，李 蕾，趙建飛，等.下肢靜脈曲張3種外科治療方法療效比較［J］.中國現代普通外科進展，2013，16（2）：149-150.

［6］趙丹東.下肢靜脈曲張術后復發原因分析及再手術處理［J］.臨床醫學研究與實踐，2016，1（2）：21，40.

［7］王 俊，彭小波，張衛達，等.下肢靜脈曲張術后復發原因和再手術探討［J］.中國血管外科雜志：電子版，2012，4（4）：238-240.

［8］吳雅妮，梅志軍，魏小龍，等.下肢淺靜脈曲張復發原因分析及再處理對策［J］.外科理論與實踐，2013，18（3）：281-284.

［9］張 明，喬 彤.復發性下肢大隱靜脈曲張臨床診治［J］.中國實用外科雜志，2015，35（12）：1289-1291.

［10］甄 玲，涂紅梅，劉吉羊.下肢靜脈曲張術后復發原因及再次手術療效分析［J］.臨床和實驗醫學雜志，2016，15（8）：807-810.

R5

A

2095-6894（2016）07-50-02

2016-06-16；接受日期：2016-07-02

王 輝.本科，主治醫師.研究方向：普外科.E-mail：huiwang196214@21cn.com

朱寶霞.本科，主管護師.研究方向：外科護理.E-mail：baoxiazhu2016@21cn.com