以頑固性腹瀉為首診的Good綜合征一例

劉艷杰，陸翰杰，翟紹忠#

1)鄭州大學第一附屬醫院內分泌科 鄭州 450052　2)鄭州大學第一附屬醫院腫瘤內科 鄭州 450052

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以頑固性腹瀉為首診的Good綜合征一例

劉艷杰1)，陸翰杰2)，翟紹忠1)#

1)鄭州大學第一附屬醫院內分泌科 鄭州 4500522)鄭州大學第一附屬醫院腫瘤內科 鄭州 450052

Good綜合征；腹瀉

Good綜合征(Good syndrome,GS)是一種罕見的合并胸腺瘤的成人原發性免疫缺陷病，典型特征為低丙種球蛋白血癥、免疫缺陷合并胸腺瘤[1]，該病老年人高發，無性別差異，占胸腺瘤患者的10%，其發病機制尚不明確。主要臨床表現為自身免疫性疾病合并反復機會性感染，特別是含莢膜細菌的感染，肺部為最常受累部位。鄭州大學第一附屬醫院收治以頑固性腹瀉為首診的典型GS一例，現報道如下。

1　臨床資料

患者，男，59歲，以“間斷腹瀉7 a，加重伴少尿2 d”為主訴入院。2008年因幽門梗阻行胃大部切除術，術后進食生冷不潔飲食后出現腹瀉，黃色水樣便10余次/d，無惡臭，伴腹痛，行胸部DR檢查示：胸腔占位，未診治。后多次因腹瀉就診于外院，癥狀反復。2014年12月行胃鏡檢查示：胃術后吻合口及殘胃炎并膽汁反流，給予胃黏膜保護劑治療，效差。2015年2月腹瀉加重伴嚴重脫水、營養不良，行胃鏡檢查示：霉菌性食管炎，胃大部切除術后殘胃炎；活檢病理示：吻合口黏膜慢性炎。全消化道造影示：小腸蠕動快，鋇劑10 min到達回盲部。給予抑酸、胃腸黏膜保護劑、生長抑素、益生菌治療，效差。2 d前因上述癥狀加重伴少尿、精神差而來就診，門診以“頑固性腹瀉待查；胸腔占位待查”收治。自發病來食欲差，體重下降至45 kg，近2 d來大便15～20次/d，小便少，色黃。既往體健，1 a前因膽囊結石行膽囊切除術。余無特殊。

入院查體：體溫36.1 ℃，脈搏96次/min，呼吸24次/min，血壓111/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高160 cm，體重35 kg，BMI 13.67 kg/m2。神志清，精神差，重度營養不良，體型消瘦，自主體位，表情痛苦。眼窩凹陷，皮膚彈性差，舟狀腹，腹部可見一長12 cm及一長6 cm手術瘢痕，愈合良好，腸鳴音8次/min，腹部柔軟，無壓痛及反跳痛，雙上肢肌力Ⅳ級，雙下肢肌力Ⅲ級。余查體無異常。

輔助檢查如下。血常規：WBC 15×109L-1，RBC 4.55×1012L-1，N 73.2%，L 17.1%。電解質：K+2.18 mmol/L，Na+130 mmol/L，Cl-100.1 mmol/L，Ca2+2.1 mmol/L。肝功能：ALT 96 U/L，AST 52 U/L,ALP 88 U/L，總蛋白47.6 g/L，白蛋白37 g/L，球蛋白10.6 g/L，白蛋白/球蛋白3.49。血清蛋白電泳：γ球蛋白6.31%。外周血流式細胞計數：B細胞<1%(CD19+/CD45+)，CD4+T細胞27%(參考范圍34%～70%)，CD8+T細胞72%(參考范圍25%～54%)，CD4+/CD8+為0.38。尿常規：蛋白()，白細胞(-)，細菌3 660個/μL。病毒全套：巨細胞病毒IgG陽性，余均陰性。腫瘤標志物：CA125 114.8 U/mL。腹部CT：心包右前方軟組織密度影，右腎小結石。風濕全套、糞常規、糞細菌培養、糞寄生蟲、腎功能、血脂、傳染病檢查、血糖、心電圖、肺功能均無異常。

入院后結合患者病史及檢查結果初診為GS。給予補液、糾正電解質紊亂、抗感染、保肝治療，一般情況好轉，腹瀉未改善。經患者知情同意后，行“VATS下右前縱隔腫物切除術”，病理示：胸腺瘤，A型。免疫組化：CK19(+)，CK5/6(+)，P63(+)，Collagen-Ⅳ(+)，CD20(部分+)，CD57(部分+)，CD3(部分+)，Ki-67(30%+)，Vimentin(-)，AE1/AE3(+)。術后恢復可，腹瀉未改善。術后第3天開始給予丙種球蛋白10 g/d靜脈滴注，共替代治療3 d，腹瀉明顯好轉，因經濟原因未堅持應用，要求出院。

2　討論

GS發病機制尚不明確，可能為骨髓基質細胞分泌細胞因子干擾B、T細胞生長、分化[2]。所有GS患者都有外周血免疫球蛋白水平降低，大多數患者存在淋巴細胞總數減少、B細胞數量減少、CD4+T細胞數量減少及功能缺陷、CD4+/CD8+倒置、嗜酸性粒細胞及NK細胞數量減少[1]。免疫缺陷與胸腺瘤發生先后順序不定，兩者間的內在聯系有待進一步研究。報道[3]顯示，對于B細胞缺乏所致的體液免疫缺陷癥狀，免疫球蛋白治療效果較佳，對于以CD4+T細胞缺乏為主所致的細胞免疫缺陷癥狀效果較差。據統計，GS患者的5 a生存率為70%，10 a生存率為33%[4]。死亡原因主要為免疫缺陷所致的嚴重感染及神經系統受累所致的一系列并發癥[5]，而非胸腺瘤本身。

該患者為中年男性，起病隱匿，病程較長，以長期頑固性腹瀉為主要表現，余無特異性表現。由于臨床醫師對GS認識不足，未及時明確診斷，患者未得到有效治療，腹瀉達7 a之久。此次就診時身體狀況極差，處于低血容量休克狀態伴重度營養不良，各器官功能亦受不同程度影響，病情危重。入院后給予補液及營養支持治療后，一般情況明顯好轉；多次糞細菌培養未見細菌生長，且抗感染治療后腹瀉不減輕，請多學科會診后，排除原發性胃腸道疾病及感染所致腹瀉，考慮為自身免疫缺陷或黏膜絨毛萎縮引起的吸收不良所致腹瀉，結合患者檢查結果排除其他免疫缺陷病，診斷為GS，遂至胸外科行手術切除胸腺瘤。目前學術界對是否應行胸腺瘤切除術尚有爭議。有臨床觀察發現，GS患者的胸腺瘤大多為良性腫瘤，切除后免疫功能不能恢復[6]；但仍有不少學者建議手術切除[4]，以避免局部壓迫、浸潤生長和遠處轉移。為避免術后GS癥狀繼續進展[7]，給予患者免疫球蛋白替代治療[8]，腹瀉癥狀明顯好轉。患者因經濟原因不能規律應用免疫替代治療，作者將繼續隨訪手術對腹瀉的改善情況。

綜上所述，GS臨床表現無特異性，目前無根治方法，治療上主要以手術切除胸腺瘤、免疫球蛋白替代治療及抗感染為主，治療總有效率不足40%[4]。對患者進行正確診斷、早期治療，對改善患者預后至關重要，臨床醫師應加強對該病的認識。其病因、發病機制及治療方法均有待于進一步研究。

[1]KELLEHER P,MISBAH SA.What is Good′s syndrome:immunological abnormalities in patients with thymoma[J].J Clin Pathol,2003,56(1):12

[2]HANAFUSA T,UMEGAKI N,YAMAGUCHI Y,et al.Good′s syndrome(hypogammaglobulinemia with thymoma) presenting intractable opportunistic infections and hyperkeratotic lichen planus[J].J Dermatol,2010,37(2):171

[3]李月敏,李楊,樊文梅,等.胸腺瘤與自身免疫性疾病的關系[J].解放軍醫學雜志,2014,39(8):669

[4]KELESIDIS T,YANG O.Good′s syndrome remains a mystery after 55 years:a systematic review of the scientific evidence[J].Clin Immunol,2010,135(3):347

[5]TACHDJIAN R,KELLER JJ,PFEFFER M.A bad case of Good′s syndrome[J].Infect Dis Ther,2014,3(2):333

[6]王艷俠,田新平,張垣,等.Good綜合征10例臨床分析[J].中華醫學雜志,2011,91(21):1490

[7]KELLY A,MERLIN C,TROUILLIER S,et al.Thymoma and immunodeficiency: (18)F-FDG-PET/CT imaging of Good syndrome[J].Hell J Nucl Med,2013,16(2):140

[8]JOVEN MH,PALALAY MP,SONIDO CY.Case report and literature review on Good′s syndrome, a form of acquired immunodeficiency associated with thymomas[J].Hawaii J Med Public Health,2013,72(2):56

(2015-11-12收稿責任編輯姜春霞)

10.13705/j.issn.1671-6825.2016.05.034

，男，1959年1月生，本科，主任醫師，研究方向：內分泌科疾病，E-mail：zhaisz@163.com