急性心肌梗死的流行病學及危險因素研究進展

陳飛　喻金彥　印媛君★

·綜述·

急性心肌梗死的流行病學及危險因素研究進展

陳飛喻金彥印媛君★

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是心肌急性缺血性壞死，是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死，是冠心病的嚴重類型［1］。研究顯示，我國急性心肌梗死的發病率逐年上升［2］，因此早發現、早治療是我國心血管病防治的重點。為了研究AMI的分布特征，流行規律以及臨床特點等情況，國內外已經開展了一系列有關AMI流行病學方面的研究。本文就目前有關AMI的流行病學及危險因素研究進展進行簡要綜述。

1　年齡因素

美國國家心血管數據注冊研究（The National Cardiovascular Data Registry，NCDR）［3］和西班牙的（Get With The Guidelines-Coronary Artery Disease，GWTG-CAD）研究［4］提供的AMI 患者的平均年齡均為64歲。而中國AMI注冊登記（CAMI）的研究顯示，我國AMI患者的平均年齡為62.88歲，其中男性和女性平均年齡分別為60.83歲和68.76歲，略低于西方發達國家的數據［5-6］。北京阜外心血管病醫院對近15年11859例AMI患者的年齡演變趨勢研究發現，首發和再發病例中男性平均年齡隨年度增加總體呈下降趨勢，再發病例中女性平均年齡則總體上升，且高峰發病年齡段1997～2008年穩定于65～74歲［7］。在深圳市，9684例AMI患者中≥65歲者所占比例為48.74%，明顯高于50～64歲（31.10%）及＜50歲者（20.16%）［8］。汪學付［9］對馬鞍山市817例AMI患者的研究顯示，老年組和高齡組患者的發病人數最多，遠高于其他年齡組，分別占40.76%、33.54%。AMI的發病率隨年齡增長而增高，但我國AMI的發病年齡有年輕化的趨勢，這與我國中青年吸煙、酗酒、肥胖、高脂血癥、高血糖、高血壓等危險因素密切相關［10-11］。

2　性別因素

女性的發病率明顯低于男性，西方國家大型注冊研究中AMI 患者中女性約占29%-35.6%［3-4，12］，根據CAMI的研究顯示在我國比例為26%［5］。美國的一項研究［13］表明1979～2005年女性AMI患者住院病死率為14.9%，高于男性的10.2%。在我國，北京市心肺血管疾病研究所［14］對2007～2009年北京市居民AMI住院病死率的研究發現，女性患者的院內病死率為14.3%，高于男性的7.9%。首都醫科大學宣武醫院對1189例急性ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）患者調查發現女性院內病死率（17.9%）較男性（7.9%）明顯增高，且年齡越大，性別差異越小［15］。

從流行病學資料中，作者發現60歲是女性患者急性心肌梗死的分水嶺。＜60歲男性患病率遠高于女性，若＞60歲，則女性患病率隨著年齡增大與男性的患病率差異逐漸變小，且女性病死率高于男性［7，15］。研究表明，雌激素對心血管系統有保護作用，而老年女性患者絕經后卵巢合成和分泌雌激素的功能衰減，雌激素水平明顯降低，血管內皮細胞完整性受損，高凝狀態易導致血栓形成［16］。另一方面，女性STEMI患者冠狀動脈主要病理改變為斑塊糜爛伴微小血管結構損傷及小斑塊破裂繼發血栓形成，深層斑塊破裂少見，這可能是導致女性STEMI患者院內病死率較高的主要作用機制［17］。

3　季節因素

已有較多研究均說明AMI的住院率、發病率與氣候有密切關系，溫度不規則的變化同樣引起AMI病死率的增加［18-20］。最近國外一項研究描述巴基斯坦鋼鐵醫院不同氣候AMI重癥監護室住院率關系，其住院率均呈現季節分布，即冬季158例（36.9%），夏季130例（30.3%），春季80例（18.69%），秋季60例（14.02%）［19］。可見住院率受季節顯著影響，冬季的入院率最高。新西蘭對STEMI患者按不同季節做出住院率統計，比較不同季節住院率，結果冬季比夏季AMI發病有明顯升高（P＜0.02），尤其＞70歲的老年中，冬季的發病比夏季高8.5%［20］。國內研究證實北京地區AMI發病率有明顯的季節變化特征，11月份最高，1、7、8、12月份相對較高，即冬春季節、寒冷天氣，暑熱天氣發病率增高［21］。在深圳市的9684例AMI患者的研究中發現冬季與春季發病比例相對較高，且明顯高于其他季節。其他一些研究也表明［9，22］AMI高發于秋冬或冬春交替時節。上述流行病學資料表明，冬春兩季是AMI的高發季節，這可能是由于冬春季低溫可以引起血小板計數增加，紅細胞增多，血液粘滯度增強，血漿膽固醇增多，血管阻力增加，心率增快，血壓增高，膽固醇，皮質醇升高，纖維蛋白原水平上升，神經激素激活，致動脈血栓形成，促使AMI發生［23］。

4　危險因素

4.1吸煙 吸煙是心肌梗死的主要危險因素之一，包括主動吸煙和被動吸煙。Birgitte Iversen等［24］對11762例男性和13206例女性AMI患者進行了長達11年的隨訪調查，發現主動和被動吸煙均可增加AMI的發病率且在女性中更具統計意義。歐洲一項長達11.4年的海德堡隊列研究發現AMI男性患者中有74.9%均有吸煙經歷［25］。Hualiang Lin等［26］分析表明在公共場所和工作場所實行禁煙能顯著降低AMI的發病率。吸煙對AMI的危害主要是煙草中的尼古丁、CO、氣相自由基等物質對血管內皮細胞的損害。

4.2糖尿病 糖尿病是AMI患者主要的危險因素，也是影響AMI患者預后的重要危險因素。美國NCDR［3］和西班牙GWTG-CAD研究［4］發現，AMI患者在合并糖尿病的比例為19.7%～46.1%，根據CAMI的研究［5］顯示在我國這一比例為19.5%。許多研究表明，糖尿病患者的STEMI發病率顯著升高［27-28］。糖尿病可引起血脂代謝、高凝狀態等，可加速動脈粥樣硬化的發展，其次患者自身多存在嚴重而持久的糖代謝紊亂，胰島素抵抗表現明顯以及炎性因子表達增加，這些都是提高AMI發病率的因素［29］。在分子水平，紐約糖尿病研究中心發現，糖尿病加速動脈粥樣硬化并增加心肌梗死病死率可能與細胞內的高血糖會導致過多的活性氧（reactive oxygen species，ROS）的產生有關［30］。

4.3高血壓 高血壓在所有年齡組的心血管疾病中仍是一個危險因素。Krim SR等［4］研究表明，51.2% 的AMI患者合并高血壓。對照國內外大型AMI注冊研究的資料，這一比例更高達60.5%～69%［3，12］。中國心血管病報告（2014）40%～50%AMI發生與血壓升高有關［31］。有研究表明，亞甲基四氫葉酸還原酶C677T基因多態性是H型高血壓合并急性心肌梗死的危險性因素［32］。

4.4血脂異常 血脂異常被認為是冠心病和心肌梗死易患因素之一。2010 年全國調查顯示，＞18歲男性、女性中血清總膽固醇（TC）≥6.22mmol/L 的患病率分別為3.4%和3.2%［31］。有研究表明23.2%的AMI 患者有高脂血癥［33］。其他研究也發現，AMI患者中65%的患者高密度脂蛋白（HDL）降低（＜40mg/dL）和34%的患者脂蛋白A［LP（a）］水平升高（＞30mg/dL）。

4.5新危險因素 以上傳統AMI的危險因素，僅能闡述50%的AMI，越來越多的學者致力于研究其他新的危險因素。Heidi Borgeraas等［35］研究表明與體重正常者比較，肥胖男性有急性心肌梗死和心血管死亡的風險增加，而超重的婦女急性心肌梗死的風險降低，這可能與女性的天然雌激素的保護作用有關［16］。研究證明腎血管病（Renal vascular disease，RVD）與增加STEMI的發病率和病死率也有關［36］。吃海鮮和喝啤酒與首次AMI呈正相關［37］，食用海鮮和大量飲酒可以增加高尿酸血的發病率，而高尿酸血與嚴重的冠狀動脈疾病（CAD）有關［38］。

5　結論

急性心肌梗死隨著社會的發展發病率逐漸升高，其居高不下的病死率對社會帶來的危害也同比增大，所以如何預防AMI的發生是進一步減少其病死率的有效措施。本文通過研究AMI各方面的流行病學，希望能從年齡、性別、季節和危險因素中獲得如何預防AMI的有效方法，為下一步預防AMI的發病提供理論依據。

［1］中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2015,43(5):380-393.

［2］張嘯飛,胡大一,丁榮晶,等.中國心腦血管疾病死亡現狀及流行趨勢.中華心血管病雜志,2012,40(3):179-187.

［3］Peterson ED,Roe MT,Chen AY,et al.The NCDR ACTION Registry-GWTG:transforming contemporary acute myocardial infarction clinical care.Heart,2010,96(22):1798-1802.

［4］Krim SR,Vivo RP,Krim NR,et al.Regional differences in clinical profile,quality of care,and outcomes among Hispanic patients hospitalized with acute myocardial infarction in the get with Guidelines-Coronary Artery Disease(GWTG-CAD)registry.Am Heart J, 2011, 162(6): 988-995.

［5］高曉津,楊進剛,楊躍進,等.中國急性心肌梗死患者心血管危險因素分析.中國循環雜志,2015,30(3):206-210.

［6］伏蕊,楊躍進,許海燕,等.中國不同性別急性心肌梗死患者臨床癥狀及誘發因素的差異分析.中國循環雜志,2014,29(12):964-96.

［7］鄭昕,李建軍,楊躍進,等.近15年間急性心肌梗死患者的性別年齡演變趨勢.中國循環雜志,2010,25(6):441-444.

［8］謝榮迪,陳林莉,趙偉.深圳市急性心肌梗死的流行病學調查.中國醫藥導報,2013,10(19):141-143.

［9］汪學付.817例急性心肌梗死患者發病的臨床流行病學特點.安徽醫科大學,2013.

［10］侯保俊,胡勇.中青年冠心病的臨床及流行病學研究.中華高血壓雜志,2015,3(23): 111.

［11］馬永.青年人急性心肌梗死的臨床特點及治療方法分析.中國實用醫藥,2014,9(18):21-23.

［12］De Carvalho LP, Gao F, Chen Q, et al. Differences in late cardiovascular mortality following acute myocardial infarction in three major Asian ethnic groups. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2014, 3(4):354- 362.

［13］Fang J, Alderman MH, Keenan NL, et al. Acute myocardial infarction hospitalization in the United States, 1979 to 2005. Am J Med, 2010, 123(3):259-266.

［14］張秀英,趙冬,王薇,等.2007年至2009年北京市居民急性心肌梗死住院病死率及其分布特征的研究.心肺血管病雜志,2012,31(1):1-4.

［15］符浩,華琦,趙玉生.不同年齡段ST段抬高型心肌梗死男女患者院內病死率的性別差異.中國循證心血管醫學雜志,2014,6(4):432-435.

［16］Sivaporn Sivasinprasasn, Krekwit Shinlapawittayatorn, Siripor C, et al. Chattipakorn Estrogenic Impact on Cardiac Ischemic/ Reperfusion Injury.J of Cardiovasc Trans Res,2016,9(1):23-39.

［17］Cbampney KP,Frederick PD,Bueno H,et al.The joint contribution of sex,age and type of myocardial infarction on hospital mortality following acute myocardial infarction.Heart,2009,95(11):895-899.

［18］Loughnan M, Tapper N, Loughnan T. The impact of“unseasonably”warm spring temperatures on acute myocardial infarction hospital admissions in melbourne,Australia:A city with a temperate climate.J Environ Public Health,2013, 2014(2014): 483785.

［19］Lashari MN,Alam MT,Khan MS,et al.Variation in admission rates of acute coronary syndrome patients in coronary care unit according to different seasons.J Coll Physicians Surg Pak,2015,25(2):91-94.

［20］Swampillai J,Wijesinghe N,Sebastian C,et al.Seasonal variations in hospital admissions for ST-Elevation myocardial infarction in New Zealand.Cardiology Research,2012,3(5):205-208.

［21］張會娜,劉紅旭,周琦,等.北京地區中醫醫院急性心肌梗死患者季節特征分析.北京中醫藥,2012,3(6):412-420.

［22］李珊珊,金瑋.氣象因子影響急性心肌梗死的研究.國際心血管病雜志,2012,39(5): 295-297.

［23］黃建華,張瓊,馬江偉.氣候因素變化對急性心肌梗死及心力衰竭影響的研究現狀.中國循環雜志,2015,30(9):910-912.

［24］Birgitte Iversen,Bjarne K.Active and passive smoking and the risk of myocardial infarction in 24,968 men and women during 11 year of follow-up:the Troms Study. European Journal of Epidemiology, 2013(28)8:659-667.

［25］Kuanrong Li, Stefano Monni, Anika Husing, et al. Primary preventive potential of major lifestyle risk factors for acute myocardial infarction in men:an analysis of the EPIC-Heidelberg cohort. Eur J Epidemiol.2014,29(1):27-34.

［26］Hualiang Lin,Hongchun Wang,Wei Wu,et al.The effects of smoke-free legislation on acute myocardial infarction:a systematic review and meta-analysis.BMC Public Health,2013, 13(1):529.

［27］Tandjung K,Van Houwelingen KG,Jansen H,et al.Comparison of frequency of periprocedural myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus to those with previously unknown but elevated glycated hemoglobin levels(from the TWENTE trial).Am J Cardiol,2012,110(11):1561-1567.

［28］Lazzeri C,Valente S,Chiostri M,et al.Glycated hemoglobin in ST-elevation myocardial infarction without previously known diabetes:Its short and long term prognostic role. Diabetes Res Clin Pract,2012,95(1):1214-1216.

［29］杜亞蘆,萬云高,孫志媛,等.心肌梗死及缺血性腦卒中急性期高血糖的異同.中華老年心腦血管病雜志,2014,16(11):1221-1223.

［30］Shah MS, Brownlee M.Molecular and cellular mechanisms of cardiovascular disorders in diabetes.Circ Res,2016,118(11):1808-1829.

［31］隋輝,陳偉偉,王文.《中國心血管病報告2014》要點介紹.中華高血壓雜志,2015, 23(7):627-629.

［32］DBB Slama, NF Mrissa, A Haggui, et al. Association of methylenetetrahydrofolate reductase C677T and A1298C polymorphisms with myocardial infarction in Tunisian young patients. Comparative Clinical Pathology, 2013, 23(5): 1633-1638.

［33］Rafaqat Malik,Shazma Begum,Muhammad Nazar Afridi.Acute myocardial infarction,frequency of modifiable risk factors.The Professional Medical Journal,2016,23(3):293-297.

［34］Elad Maor,Paul Fefer,David Varon,et al.Thrombophilic state in young patients with acute myocardial infarction.Journal of Thrombosis and Thrombolysis,2015,39(4):474-480.

［35］Heidi Borgeraas,Jens Kristoffer Hertel,Gard Frodahl Tveitev?g Svingen,et al.Association of body mass index with risk of acute myocardial infarction and mortality in Norwegian male and female patients with suspected stable angina pectoris:a prospective cohort study.BMC Cardiovascular Disorders,2014,14(1):68.

［36］Ondrus T, Kanovsky J, Novotny T, et al. Right ventricular myocardial infarction:from pathophysiology to prognosis.Exp Clinical Cardiol, 2013,18(1):27-30.

［37］Du H,Dong CY,Lin QY.Risk factors of acute myocardial infarction in middle-aged and adolescent people(＜45 years)in Yantai.BMC Cardiovasc Disord,2015,15(1):1256-1263.

［38］Qureshi AE,Hameed S,Noeman A.Relationship of serum uric acid level and angiographic severity of coronary artery disease in male patients with acute coronary syndrome. Pak J Med Sci,2013, 29:1137-1141.

浙江省教育廳科研課題（Y200804765）

310053 浙江中醫藥大學