冷凍球囊導管消融治療房顫術中并發癥的處理及護理對策

童曉珊　金建芬★　沈蕓

冷凍球囊導管消融治療房顫術中并發癥的處理及護理對策

童曉珊金建芬★沈蕓

目的 總結冷凍球囊導管消融術治療房顫術中的并發癥，以及分析相應的處理方式及護理對策。方法 入選11例采用冷凍球囊消融治療房顫的患者，統計術中出現的相關并發癥，以及并發癥的處理方式、護理配合要點。結果 11例患者中有2例出現膈神經損傷，停止消融后恢復正常。有1例患者出現慢心率（40～45次/min），予右室起搏、復溫解凍后好轉。2 例患者手術結束使用氟馬西尼針催醒后，出現惡心、嘔吐等癥狀，防止其誤吸，再予止吐、護胃等治療后好轉。1例患者出現股靜脈皮下血腫，予以局部手壓20min后，再予以彈性繃帶加壓包扎12h，后血腫消除。結論 通過充分預估，規范操作，沉著應對，冷凍球囊導管消融術中并發癥可防可控。

冷凍球囊導管消融術 房顫 并發癥 護理對策

心房顫動（房顫）是最常見的心律失常之一［1］。近年來，隨著經導管射頻消融治療房顫的成功率及有效率不斷提高，導管射頻消融已成為治療房顫的主要選擇之一［2］。冷凍消融和射頻消融是采用完全不同能量的兩種消融方式，早在20世紀90年代，冷凍能源即已應用于室上性心律失常的導管消融［3］。近年來基于肺靜脈隔離的理論基礎，冷凍球囊導管消融作為新型的肺靜脈隔離技術，已經廣泛地運用于臨床。隨著大量臨床研究的開展，冷凍球囊已經顯示了其在學習曲線短、易用性和安全性上的優勢，并且其有效性優于傳統射頻消融［4-6］。本文回顧性分析本院于2015年12月至2016年6月采用冷凍球囊導管消融術（CBCA）治療陣發性房顫患者11例術中出現相關并發癥的處理及護理配合要點，旨在探討患者發生并發癥時護理應對策略。

1　臨床資料

1.1一般資料 采用冷凍球囊消融治療陣發性房顫11例患者為觀察對象，男7例，女4例；年齡45～73歲，平均55.0歲。11例合并高血壓2例，心臟起搏器植入術后1例，糖尿病1例，甲減病史1例，腦梗塞病史1例。術前經食道超聲心動圖檢查均未發現左心房血栓，行左心房肺靜脈CTA掃描，了解各支肺靜脈的口徑大小，排除肺靜脈狹窄畸形等情況。所有病例均經心電圖及24h動態心電圖證實有房顫發作病史，均有不同程度胸悶、心悸等癥狀，患者用抗心律失常藥物效差或無效，符合房顫射頻消融術適應癥。

1.2冷凍球囊消融術 11例患者均采用冷凍消融術，患者取平臥位，術中持續靜脈泵入芬太尼和咪唑西泮安定以誘導患者達到深度鎮靜。常規消毒鋪巾，穿刺左側股靜脈，置入起搏電極、可調控冠狀竇電極。經右股靜脈途徑利用SL1房間隔穿刺鞘及房間隔穿刺針穿刺房間隔后，將SL1送至左心房，經交換導絲放置可調彎12 Fr 鞘管（Flexcath，美國美敦力公司）至左心房，經可調彎鞘管，將帶有Achieve電極的冷凍球囊（Arctic Front 冷凍球囊，直徑23 mm 或28mm，美國美敦力公司）同時送至左心房。將Achieve 電極送入靶肺靜脈，冷凍球囊在肺靜脈左心房前庭部充盈擴張后，對靶肺靜脈口部進行封堵，若判定完全封堵，便開始冷凍消融，常規單次冷凍消融時間為240s。冷凍時監測肺靜脈電位，是否達到肺靜脈電隔離（PVI）。按左上肺靜脈（LSPV）、左下肺靜脈（LIPV）、右上肺靜脈（RSPV）和右下肺靜脈（RIPV）行冷凍消融。當冷凍LSPV和LIPV時，二極起搏電極導管置入右心室，以600～1200 ms 準備起搏，預防迷走神經反射引起的慢心率；當冷凍RSPV、RIPV 時，為了及時發現膈神經損傷，將二極起搏電極導管置入鎖骨下靜脈與上腔靜脈交界膈神經位置，以1500～2000ms、10～20 mA 持續起搏膈神經，若發生膈肌運動減弱或消失或者球囊溫度低于-60℃，立即終止冷凍消融。觀察期間內若出現肺靜脈-左心房傳導恢復，則再次嘗試封堵并進行消融。即刻手術成功定義為在30min的觀察時間內各支肺靜脈均保持電隔離。

2　結果

11例患者應用冷凍球囊完成了房顫消融手術；術中平均冷凍時間（2737.5±436.8）s，其中9例（81.8%）使用28mm 冷凍球囊，2例（18.2%）因為右下肺靜脈無法充分隔離，術中轉換23mm 冷凍球囊。2 例患者在進行右上肺靜脈隔離時發現膈肌刺激后活動減弱，術中考慮膈神經損傷，立即停止冷凍消融后，1例患者在10min后恢復，另外1例患者術后膈神經運動仍較弱，但氧飽和度正常范圍。術后隨訪至今已5個月未發現異常。1 例患者在左上肺靜脈隔離時出現慢心室率，心室率降至40～45次/min，考慮迷走神經反射，于冷凍左上肺靜脈冷凍過程中發生，立即予以1000ms（60次/min）起搏右心室起搏電極，當復溫解凍后，患者心率恢復正常。2 例患者手術結束使用氟馬西尼針催醒后，出現惡心、嘔吐，立即將患者平臥位頭偏向一側，及時清理嘔吐物，防止誤吸，并遵醫囑常規給予胃復安針10mg止吐，耐信針40mg靜脈注射保護胃黏膜抑酸治療，暫禁食4～6h，根據病情遵醫囑靜脈補液后好轉。1例患者出現股靜脈皮下血腫，手術結束拔除鞘管后，予以局部手壓20min后，再予以彈性繃帶加壓包扎12h，并囑患者血腫側大腿制動6h，拆除繃帶后可見血腫消除。未出現心包積液、心臟壓塞、心房食管瘺、肺靜脈狹窄等并發癥。

3　護理

本組患者治療中均未發生心跳停搏、窒息、死亡等嚴重事件。雖然CBCA 治療房顫具有較好的安全性，但臨床應用過程中發現CBCA 存在一定并發癥發生風險，如不及時處理會嚴重威脅患者的生命。要求醫務工作者做到規范操作，嚴密監測，對術中可能出現的并發癥積極做好預防工作，降低手術風險。

3.1術前評估 手術前1d導管室護士應對患者進行訪視，向其介紹術前、術中、術后的注意事項及手術過程、術中配合等，做好心理護理，盡量緩解患者恐懼及焦慮不安的情緒。翻閱電子病歷系統，了解患者的病情及各種化驗檢查結果，并針對性地進行并發癥預測因素篩查。

3.2導管室術前準備 術前按照常規建立靜脈通路，連接心電監護，多導儀，予以吸氧。妥善固定導尿管，患者雙手雙腳處于約束狀態。備好各種搶救藥品及物品，急救設備處于完好備用狀態。

3.3術中加強巡視，密切觀察，嚴密檢測 導管室巡回護士應加強巡視，密切觀察患者病情變化。（1）密切觀察生命體征：患者手術全程深度鎮靜狀態，而CBCA本身也存在一定手術并發癥風險，護士密切觀察生命體征、心律、心率、血壓、血氧飽和度及呼吸情況；時刻關注手術進程，注意心電圖的改變，是否有發生竇性停搏、傳導阻滯等惡性心律失常情況；X線透視下心影情況，及時發現心包填塞可能。護士應及時發現病情變化，做出相應判斷。（2）抗凝護理：監測ACT，房間隔穿刺成功后應給予普通肝素100IU/kg靜脈注射，0.5h后測定ACT，調整肝素用量，使ACT維持在250～350s，使肝素用量準確化、個體化。（3）冷凍消融左肺靜脈時，應密切注意膈神經損傷的可能，并及時提醒術者。（4）及時配合醫生應用搶救措施：術中患者出現舌根后墜，應及時使用口咽通氣管，保持呼吸道通暢；聽診有痰鳴音，應及時予以吸痰；出現麻醉藥引起的呼吸抑制情況，應配合麻醉醫生給予對應處理，必要時給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸；如出現術中相關并發癥，應及時通知醫生，根據患者情況遵醫囑用藥，配合醫生搶救，做好心包穿刺準備工作，熟練應用臨時起搏器、除顫儀、呼吸機等各類儀器，盡最大努力確保患者生命安全。

3.4提高導管室護士專業知識及護理水平，并制定術中相關的搶救應急流程 導管室護士應行CBCA相關知識的培訓，要求護士在整個手術過程中有高度的警覺性，豐富的搶救經驗，嫻熟的操作技術，良好的心理素質，熟悉手術步驟，只有這樣才能更好地配合處理術中出現的突發搶救事件，定期組織討論術中可能發生的各種并發癥的應急處理流程，以應對術中隨時可能出現的突發搶救事件。

與射頻能源比較，冷凍能量由于對組織毀損機制不同，在消融的同時，不破壞組織的基本結構，因此理論上并發癥發生率明顯低于前者。CBCA作為一種較新的消融方法在陣發性房顫的治療中被證明是安全有效的，具有消融效果佳、組織損傷小、血栓形成風險小、介入手術過程疼痛輕微、麻醉劑用量少、易于操作等諸多優點，但也會產生一些并發癥。護士應做好術前評估工作，采取預見性護理，制定相關術中并發癥的應急搶救流程，配合術者做好術前各類藥物及儀器準備，術中密切監測生命體征、ACT情況、患者病情變化，一旦出現并發癥立即配合醫生做好搶救工作。

［1］Chen LY,Shen WK.Epidemiology of atrial fibrillation:a current perspective.Heart Rhythm,2007,4(3):s1-s6

［2］Camm AJ,Lip GY,De Caterina R,et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.Eur Heart,2012,33(21):2719-2747.

［3］Kuck KH,Fürnkranz A.Cryoballoon ablation of atrial fibrillation.J Cardiovasc Electrophysiol,2010,21(12):1427-1431.

［4］Schmidt M,Dorwarth U,Andresen D,et al.Cryoballoon versus RF ablation in paroxysmal atrial fibrillation:results from the german ablationRegistry. J Cardiovasc Electrophysiol,2014,25(1):1-7.

［5］Andrade JG, Khairy P, Guerra PG, et al. Efficacy and safety of cryoballoon ablation for atrial fibrillation: A systematic review of published studies. HeartRhythm,2011,8(9):1444-1451.

［6］ DeVille JB, Svinarich JT, Dan D, et al. Comparison of resource utilization of pulmonary vein isolation: cryoablation versus RF ablation with three-dimensional mapping in the value PVI study.J Invasive Cardiol, 2014, 26(26): 268-272.

Objective To summarize the complications during the operation of cryoballoon catheter ablation，and analyze the corresponding treatment methods and nursing countermeasures.Methods Eleven cases of patients with atrial fibrillation were selected by the cryoballoon catheter ablation treatment. We summarize all the related complications during the operation，the coping styles and the nursing countermeasure. Results Two of the eleven patients had the nerve injury of the diaphragm，and recovered soon after the ablation. There were 1 patients with slow heart rate （40-45 per minute），and recovered after right ventricular pacing and thawing. In 2 cases of patients appeared nausea，vomiting and other symptoms after using flumazenil for end of anesthesia. We prevented them from false ceiling，and then given antiemetic，protecting stomach etc. After the treatment，they felt better. One cases of patients with femoral vein subcutaneous hematoma. We pressed it by hands last 20min，and pressed by elastic bandage for 12h. In the end，the hematoma disappeared. Conclusions Through full prediction，standardized operation，calm response，the complications in the operation of cryoballoon catheter ablation could be prevented and controlled.

Cryoballoon Catheter Ablation Atrial Fibrillation Complication Nursing countermeasure

310006 杭州市第一人民醫院心內科導管室