腹部無輔助切口經肛門拖出標本的腹腔鏡下左半結腸癌根治術（附視頻）

趙志勛　周海濤　關旭　楊明睿　王錫山

?名家手術?

腹部無輔助切口經肛門拖出標本的腹腔鏡下左半結腸癌根治術（附視頻）

趙志勛周海濤關旭楊明睿王錫山

腹腔鏡結腸癌手術已經被廣泛接受，近期我科室在此基礎上開展一系列的經自然腔道取標本的結直腸腫瘤根治術，其中腹部無輔助切口經肛門拖出標本的腹腔鏡下左半結腸癌根治術已經在術后疼痛，術后首次排氣時間以及住院時長等諸多近期療效方面獲得了良好的效果。本文就此術式進行論述。

結直腸腫瘤； 腹腔鏡； 經自然腔道取標本手術

隨著腹腔鏡技術的發展和腫瘤功能外科理念的完善，腹腔鏡已經作為一種常規的手術方式用于結腸癌的外科治療，并且因其具有良好的預后效果和顯著的優勢，得到了廣泛的認可和全面的推廣［1］。與此同時，在外科醫生不斷地探索中，腹部外科的手術入路也正向微創化方向發展，一系列全新的手術方式應運而生［2］。我科于近期完成了一例腹部無輔助切口經肛門拖出標本的腹腔鏡下左半結腸癌根治術，現報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

患者男性，29歲，主因“體檢發現降結腸占位10日余”入院。患者查體腹部未見異常。入院后完善相關檢查，纖維結腸鏡檢查：距肛門35～40 cm處見潰瘍性病變，表面污穢，周圍黏膜呈不規則隆起，大小約3 cm×3 cm，病理提示為（結腸）中分化腺癌。CT提示降結腸癌，T3期可能性大，其余檢查未見異常。

二、手術方法

患者全麻后，取截石位，臍下2～3 cm放置直徑12 mm套管，充氣后置入腹腔鏡作為觀察孔，右下腹置入一12 mm套管作為主操作孔，左、右臍旁腹直肌外緣行5 mm戳孔安置器械，左下腹加行一個5 mm戳孔作為輔助操作孔。探查腹腔臟器并確定腫瘤位置，術者用超聲刀在腸系膜下動脈根部打開后腹膜，進入Toldts筋膜間隙，向上裸化腸系膜下動脈根部，雙重結扎切斷。向上游離至Treitz韌帶外側，在胰腺下緣橫斷腸系膜下靜脈。提起腸系膜下靜脈斷端和腸系膜下動脈斷端，游離Toldts筋膜，在左腎脂肪囊表面充分游離，上方在胰腺下緣游離至胰尾。提起腸系膜下動脈走行系膜，向下分離至骶骨岬水平，橫行切斷直腸系膜至腸壁，直乙交界處裸化腸管3～4 cm備用。用超聲刀在橫結腸中部向左分離，切斷大網膜附著處，直至顯露脾下極及結腸脾曲外側腹膜，進入網膜囊。將大網膜翻向上方，處理胃與橫結腸系膜的粘連帶，向左側游離至脾下極。在直腸左側切割線沿Toldts筋膜向上分離，借助紗布條指示向上打開左結腸旁溝至脾下極，至此左半結腸游離完畢。游離橫結腸系膜至邊緣動脈弓，切斷結扎邊緣血管弓，裸化腸管2 cm備用。

在乙狀結腸腸管裸化區用直線閉合器切斷結腸，并用碘伏紗條消毒腸管斷端。乙狀結腸殘端切一小口，助手用卵圓鉗夾持抵釘座經肛門直腸送入腹腔。在腫瘤上方裸化區的遠端開一縱行小口，將抵釘座置入近端結腸內，并用直線閉合器切斷結腸，將抵釘座封閉于近端腸管，至此左半結腸完全游離于腹腔，助手于體外用卵圓鉗夾持住腸管一端，緩慢經直腸肛門拉出標本。用直線切割閉合器閉合直腸殘端，將切下的殘端用取物袋經12 mm戳卡取出。將抵釘座連接桿從近端結腸閉合線一角取出，助手經肛門置入環形吻合器，完成吻合。腹腔沖洗后，檢查無誤后置兩枚引流管于吻合口旁，排出腹腔氣體，關閉戳卡孔。

結　果

手術時間140 min，術中出血10 mL，病人狀態平穩，術后1 d離床活動，18 h排氣，疼痛感輕微，6 d拔除引流管，8 d拆除臍部縫線。術后病理：（結腸）潰瘍型中分化腺癌，大小約3 cm×3 cm，侵及漿膜下，上下切端（-），神經侵犯（-），淋巴管癌栓（-），淋巴結0/20。

討　論

腹腔鏡在結腸癌腫瘤的治療中的地位早已明確，CLASICC試驗以及COLORⅡ等多項研究早已證實腹腔鏡在總生存率，無疾病進展期和局部復發率方面與開腹手術無顯著差異，而在術后疼痛，術后排氣時間，住院時長等方面，腹腔鏡手術優勢明顯［3-5］。本文所提及的術式與傳統腹腔鏡結腸癌手術相比，腹部僅存在幾個Trocar孔，避免了取標本時的腹壁切口造成體神經的損傷，減少術后疼痛，便于患者早期離床活動，縮短康復時間，并且具備了一定的美容效果，降低切口的感染和腫瘤種植發生的可能。

左半結腸癌發病率相對較低，且常伴有梗阻癥狀，因此符合本術式的左半結腸癌病例較為少見。相比于常規腹腔鏡左半結腸切除術而言，本手術的操作特點表現在腹腔內完全游離切斷左半結腸，經直腸肛門將左半結腸標本取出體外，再進行全腹腔鏡下橫結腸與直腸的端-端吻合。所以本手術主要適用于腫瘤環周徑小于3 cm且腫瘤未侵出漿膜的患者。

本手術方式嚴格遵循完整結腸系膜切除原則，結腸的游離均在Toldt間隙內走行，在腫瘤根治的前提下最大程度避免正常組織的損傷和出血。由于左半結腸特殊的生理結構和臟器毗鄰關系，本手術的操作難點主要涉及兩方面：從腹腔鏡技術角度而言，操作難點包括左半結腸的完整結腸系膜切除、系膜根部淋巴結清掃，以及結腸脾曲的解剖游離。從NOSES技術角度而言，難點包括經直腸肛門標本取出，全腹腔鏡下消化道重建，無菌術、無瘤術的精準運用等，需要術者克服和注意。

［ 1 ］ 王錫山. 結直腸腫瘤治療的微創和功能外科理念在實踐與探索中前行［J］. 中華結直腸疾病電子雜志， 2013， 2（3）: 106-108.

［ 2 ］ 王錫山. 關于微創理念與手術入路的斷想與思考［J］. 中華外科雜志， 2010， 48（13）: 961-963.

［ 3 ］ Jayne DG， Guillou PJ， Thorpe H， et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group［J］. J Clin Oncol，2007， 25（21）: 3061-3068.

［ 4 ］ Reibetanz J， Germer CT. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: Results after 3 years of the COLOR Ⅱ study［J］. Chirurg， 2015，86（8）: 802.

［ 5 ］ Fleshman J， Branda M， Sargent DJ， et al. Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage Ⅱ or Ⅲ Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial［J］. JAMA， 2015， 314（13）: 1346-1355.

Transanal specimen extraction of laparoscopic left hemicolon excision without abdominal auxiliary incision

Zhao Zhixun， Zhou Haitao， Guan Xu， Yang Mingrui， Wang Xishan.
Department of Colorectal Surgery，National Cancer Center/Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 100021， China

Wang Xishan， Email: wxshan1208@126.com

Laparoscopic colon surgery has been widely accepted. Recently our department had carried out a series of natural orifice specimen extraction surgery， Transanal specimen extraction of laparoscopic left hemicolon excision without abdominal auxiliary incision has better short-term effects， such as less postoperation pain， shorter anal exsufflation time， shorter hospitalization time. We will discuss the surgery in this paper.

Colorectal neoplasms； Laparoscopes； Natural orifice specimen extraction surgery ， NOSES

2016-07-09）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.021

國家自然科學基金面上資助項目（No.81572930）；中國醫學科學院腫瘤醫院學科帶頭人獎勵基金資助項目（No.RC2016003）

100021 北京，國家癌癥中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院結直腸外科

王錫山，Email：wxshan1208@126.com

趙志勛， 周海濤， 關旭， 等. 腹部無輔助切口經肛門拖出標本的腹腔鏡下左半結腸癌根治術（附視頻）［J/CD］. 中華結直腸疾病電子雜志， 2016， 5（4）: 367-368.