對我國臨床藥學發(fā)展狀況的研究與展望

廖曾珍 蒲志軍 陳 薇 ?

(1 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 廣西 桂林 5410011；2桂林醫(yī)學院 廣西 桂林 541000)

“臨床藥學”這一名詞是由美國在1960年確定使用的。美國臨床藥學學會（The American College of Clinical Pharmacy，ACCP）將“臨床藥學”定義為“以合理使用藥物的科學與實踐為核心的藥學領域”[1]，并認為臨床藥學是一門由臨床醫(yī)學和藥劑學相結合形成的、用于研究各種藥物在人體內的作用和代謝規(guī)律、以便在發(fā)揮藥物最大療效的基礎上最大限度地保障患者用藥安全的綜合性學科[2]。我國的臨床藥學起步于20世紀80年代初，至今已有近30年的發(fā)展史。近30年來，我國的臨床藥學在總體上取得了一定的進步，但也存在明顯的不足之處。本文對臨床藥學在我國的發(fā)展歷史、發(fā)展現(xiàn)狀以及在發(fā)展過程中遇到的問題進行了研究，并通過對比近幾年美國臨床藥學的發(fā)展情況，展望了我國臨床藥學未來的發(fā)展方向。

1 我國臨床藥學的發(fā)展史

20世紀80年代初，我國的衛(wèi)生部將12家重點醫(yī)院作為全國臨床藥學工作的試點單位，拉開了我國開展臨床藥學工作的序幕。1989年，華西醫(yī)科大學設立了全國第一個5年制的臨床藥學專業(yè)，正式開始培養(yǎng)正規(guī)的臨床藥師。1991年，衛(wèi)生部首次規(guī)定三級醫(yī)院必須開展臨床藥學工作，并將此項內容作為考核三級醫(yī)院的標準之一。2002年，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布了《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》，從而為醫(yī)院是否應設立臨床藥師做出了明確的規(guī)定。2005年，衛(wèi)生部啟動了“臨床藥師培訓試點”計劃。2007年，衛(wèi)生部出臺了一個指導性文件。該文件規(guī)定：三級醫(yī)院臨床藥師的數(shù)量應不少于5名，二級醫(yī)院臨床藥師的數(shù)量應不少于3名，一級醫(yī)院臨床藥師的數(shù)量應不少于1名。2010年，臨床藥學專科首次被衛(wèi)生部列為國家臨床重點學科。2011年，我國出臺了《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》。該規(guī)定指出，二級以上醫(yī)院應設立藥事管理與藥物治療委員會。2013年，我國開啟第二批臨床藥學重點專科建設項目。筆者通過研究發(fā)現(xiàn)，我國臨床藥學的發(fā)展主要經(jīng)歷了 3個階段∶ ①初級階段，即以藥代動力學為核心的實驗室研究階段。②供給階段，即對藥學情報、病歷和處方進行分析的階段。③實踐階段，即以藥物治療和用藥服務為主的階段[3]。近年來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，臨床藥學的研究中心逐漸由“藥品”轉為了“患者”，而臨床藥師的工作也從調配藥物變?yōu)橹笇пt(yī)師和患者合理用藥[4]。

2 我國臨床藥學的現(xiàn)狀及存在的不足

2.1 認識不到位，重視不夠 目前，我國多數(shù)醫(yī)院的臨床藥學工作仍處于“供應與操作”的初級狀態(tài)。臨床藥師的工作仍停留在發(fā)放藥物、應付衛(wèi)生醫(yī)療機構的考核、對藥品不良反應進行上報和定期對處方進行點評等基本工作，未能做到對患者進行臨床用藥指導。此外，由于我國多數(shù)醫(yī)院的經(jīng)營模式都屬于“以藥養(yǎng)醫(yī)”，故幾乎所有醫(yī)院的管理者都認為開展系統(tǒng)的臨床藥學工作不但不能給醫(yī)院帶來直接的經(jīng)濟效益，還會減少醫(yī)院在藥品方面的收入，增加醫(yī)院的成本，因此對臨床藥學工作的開展存在嚴重的抵觸情緒[6]。

2.2 保障制度不完善 目前，我國雖然已經(jīng)建立了臨床藥學制度，但還沒有實質性的臨床藥學保障制度，這使得我國有關臨床藥學的規(guī)定都僅停留在形式上，不能在實踐中發(fā)揮重要的作用，從而阻礙了我國臨床藥學的發(fā)展。此外，我國臨床藥師的工作制度、職責和職業(yè)行為也缺乏相關的標準[7]。

2.3 人才儲備不足 我國衛(wèi)生部在《三級綜合醫(yī)院藥學部基本標準》中規(guī)定：三級醫(yī)院藥學專業(yè)技術人員的數(shù)量不得少于醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術人員總數(shù)的8%。不過，從筆者對89家申報重點醫(yī)院的醫(yī)療機構進行調查的結果來看，這些醫(yī)療機構的藥學專業(yè)人員嚴重不足。詳情見圖1[4]。

2.4 臨床藥師的專業(yè)技術水平不高 目前，我國臨床藥師的知識結構不夠合理，大多數(shù)臨床藥師的知識結構都以醫(yī)用化學為主，缺乏相關的實踐知識和藥物治療學知識。這使得他們在面對臨床醫(yī)師和患者的詢問時無法給出有說服力的解釋，從而很難參與到臨床用藥指導工作中來[8]。

3 我國臨床藥學高等教育中存在的不足

3.1 臨床藥學高等教育的制度不健全 我國高等教育的行政體制為集權制，無論是對本科生還是對研究生進行教育，都以國家規(guī)定的專業(yè)制度為依據(jù)。不過，由于我國臨床藥學本科專業(yè)在1998年至2006年期間出現(xiàn)了政策性斷層，故我國至今未能建立起與國際接軌的臨床藥學專業(yè)教育制度[9-11]。

3.2 臨床藥學教育體系不完善 目前，我國的臨床藥學高等教育還沒有統(tǒng)一的培訓標準，各醫(yī)學院校在臨床藥學的培養(yǎng)目標、學歷、學位、學制、課程體系、授課方式和實習安排等方面也不盡相同，因此培養(yǎng)出來的臨床藥師其技術水平良莠不齊[12]。此外，我國大多數(shù)的醫(yī)學高校都采用傳統(tǒng)的教學模式進行授課。而在這種教學模式下培養(yǎng)出來的臨床藥師缺乏臨床工作中所必需的醫(yī)學基礎知識和實踐能力，從而導致其臨床實際用藥能力很弱，不能有效地指導醫(yī)生和患者合理用藥，進而使臨床藥師的職業(yè)變成了“雞肋”[13]。

3.3 師資力量缺乏 臨床藥學專業(yè)是一門新興學科。目前，我們國家的醫(yī)學研究基金中尚沒有臨床藥學的專項，因此無法促使有經(jīng)驗的臨床工作者從事臨床藥學的教學工作，從而導致我國臨床藥學高等教育的師資力量嚴重缺乏。這種情況嚴重阻礙了我國臨床藥學的發(fā)展。

3.4 臨床藥學人才流失嚴重 現(xiàn)階段，我國臨床藥師數(shù)量與總人口數(shù)的比值遠低于歐美發(fā)達國家。如果按照歐美發(fā)達國家臨床藥師數(shù)量與總人口數(shù)的比值進行計算，我國至少應有130 萬名臨床藥師，但目前我國僅有38 萬名臨床藥師[14]。這一數(shù)量遠遠不能滿足我國居民對臨床藥學服務的需要。此外，據(jù)不完全統(tǒng)計，截至2013年，我國臨床藥學本科生的招生人數(shù)總計已達4萬人，但他們中僅有1 /4的人在畢業(yè)后選擇從事臨床藥學工作[15]。由此可見，如何培養(yǎng)高素質的臨床藥師并留住他們，是一個值得衛(wèi)生管理部門、醫(yī)院和醫(yī)學院校共同思考的問題。

4 美國臨床藥學發(fā)展過程中值得我們借鑒之處

作為臨床藥學發(fā)源地的美國，其在臨床藥學的發(fā)展上有很多值得我們借鑒之處。這些值得我們借鑒之處包括：

4.1 對臨床藥師的角色進行了明確的定位 在20世紀初，美國將臨床藥學專業(yè)定義為以藥品為中心的專業(yè)（Productcentric profession），并規(guī)定了臨床藥師的主要任務是有償?shù)貫榛颊吖幬铩２贿^，在2005年，美國已經(jīng)重新對臨床藥師的工作進行了定義，并要求臨床藥師在工作中應以患者為中心，同時參與臨床治療方案的制定和為患者提供治療服務[16]。由此可見，臨床藥師這一職業(yè)已經(jīng)完全融入到美國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中。這種做法不僅大大降低了美國人的醫(yī)療成本[17]，還減輕了美國臨床醫(yī)生的工作負擔。

4.2 對臨床藥師進行嚴格的選拔 美國的衛(wèi)生部門規(guī)定，醫(yī)學專業(yè)的學生必須在完成大學中的特定學科后，方可通過相關的考試（the Pharmacy College Admission Test， PCAT）進入藥學院進行學習。在藥學院內，學生要進行為期3年的基礎學習，學習的內容主要包括藥理學、藥物化學、藥物治療學和藥動學等。在完成3年的基礎學習后，藥學專業(yè)的學生還要進行1年的體驗式藥學培訓（Experiential pharmacy training），然后才能被授予臨床藥學博士學位（Pharm.D）。在被授予臨床藥學博士學位后，藥學專業(yè)的學生應在醫(yī)院的住院部進行1（Postgraduate year one， PGY1）至2年（Postgraduate year two， PGY2）的培訓[18]，然后再通過國家考試，即可成為執(zhí)業(yè)藥師（Licensed pharmacist）。嚴格的選拔制度確保美國臨床藥師的技術水平始終處于較高的狀態(tài)。

4.3 確定臨床藥師在住院部和急診部的工作內容 美國國家藥品食品管理局規(guī)定，臨床藥師在住院部工作的主要內容包括：①判定和評估藥物的療效以及參與制定患者的監(jiān)護方案[19]。②定期評價及監(jiān)測患者用藥的情況，并對患者在用藥后出現(xiàn)的不良反應進行預防和處理[20]。③及時對臨床醫(yī)生的用藥情況進行干預，并定期給出用藥建議，必要時可與臨床醫(yī)生對患者的用藥情況進行討論[21]。④運用藥動學和藥效學的知識對臨床藥物的藥效進行監(jiān)測，并保證患者能夠獲得個性化的用藥方案[22]。⑤具有高級生命支持資格（ACLS）認證的藥師應對患者出現(xiàn)的心臟驟停等情況做出及時的處理[23]。美國國家藥品食品管理局規(guī)定，臨床藥師在急診部的工作內容是：臨床藥師在急診部除了要完成住院部藥師的工作外，還要負責用藥重整工作（Medication reconciliation）。該項工作的內容是將以往的用藥清單和現(xiàn)在的用藥清單進行對比，然后找到藥物療效之間的差異，同時論證藥物與藥物之間的關系[23]。

4.4 確定了臨床藥師在門診部的工作內容 美國國家藥品食品管理局將醫(yī)院門診部藥師的工作內容劃分為四個部分。這四個部分分別是：判斷和評估藥物的療效、為患者制定監(jiān)護方案并參與監(jiān)護方案的實施、對患者的用藥情況進行隨訪評價、對臨床藥物的使用情況進行監(jiān)測[19]。除了上述工作外，門診部的藥師還有一個非常重要的工作，就是進行藥物管理（Medication therapy management， MTM）[17]。開展這項工作的目的是提高患者用藥的效率和效果。在進行藥物管理的過程中，門診部的藥師應對患者的用藥情況進行持續(xù)性監(jiān)測，并使用群組管理法（Group Visit）為患者提供相關的藥品咨詢服務[24]。此外，美國藥品食品管理局還規(guī)定，所有門診部的藥師都應無償?shù)貫榕R床醫(yī)師、護理人員和患者提供最新的藥品信息，并按照規(guī)定參加指導藥學學生的培訓。

4.5 開展了新型的臨床藥學服務 2014年，美國臨床藥學學 會 ( American Collegeof Clinical Pharmacy，ACCP) 開展了一項名為“建立以患者為中心的醫(yī)療之家[patient centeredmedical home( PCMH) ]的臨床藥學服務[25]。這項服務的內容是由患者、臨床藥師、臨床醫(yī)生、醫(yī)療質控人員、保健計劃制定者和醫(yī)療工作者工會共同組成一個以患者為中心的保健協(xié)作組織（Patient-Centered Primary CareCollaborative，PCPCC）[26]，并由該組織為患者提供綜合的醫(yī)療服務。該組織自成立以來，已經(jīng)為大約50萬患者提供了藥學服務，大大降低了這些患者的醫(yī)療費用[27,28]。

5 展望

我國臨床藥學的起步時間雖然晚于美國20多年[29]，但近年來，隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展以及廣大臨床藥學工作者的不懈努力，我國的臨床藥學工作已經(jīng)取得了長足的進步。不過，作為一種新生事物，我國的臨床藥學工作仍存在很多的不足。我國的衛(wèi)生部門只有提高對臨床藥學的重視程度，不斷完善臨床藥學的規(guī)章制度和保障制度，建立統(tǒng)一的臨床藥學人才培養(yǎng)標準，綜合提高臨床藥師的素質，才能使我國的臨床藥學工作取得質的飛躍，從而能更好地為廣大患者提供藥學服務[30]。

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