感染與血細胞形態

金曉娟 劉肖 汪艷 陳瓊 李早榮

感染與血細胞形態

金曉娟 劉肖 汪艷 陳瓊 李早榮

某些感染性疾病（無論細菌或病毒感染），在發病早期即可引起周圍血細胞形態學的改變，而且，在診療早期，一般均需進行血常規檢驗。如若認真地對血細胞形態進行觀察，即可對臨床作出診療提示，而且簡便可行。但由于檢驗分析儀器的普遍應用（易漏檢）和顯微鏡復檢常易被忽視。故作者試圖通過形態學的描述，提高檢驗工作者的重視，從而更好地為臨床感染性疾病的診療提供依據和幫助。

1 血細胞形態學改變

與血細胞形態學改變有關的感染有：細菌感染、病毒感染、寄生蟲感染及其它感染。感染時細胞形態學改變機理：一般認為感染時機體受到細菌等微生物刺激，血細胞形態發生改變，其機制多數學者認為與以下因素有關：細胞攝取細菌及其代謝產物等引起的血清蛋白變性；抗原抗體免疫復合物沉積對組織破壞作用；機體代謝毒性產物或腫瘤細胞增強了粒細胞集落刺激因子的活性作用等［1］。由此可見感染引起的細胞形態學改變，并非機體因細菌感染所特有的表現，多種病因均可誘發［1］。感染時細胞形態學動力學：感染時，受感染因子刺激，影響骨髓中粒系細胞的增殖、成熟、釋放機制，同時增強了粒細胞的成熟功能，從而使骨髓象或血象出現粒細胞比例增高、核左移、胞體增大、中毒顆粒、杜氏小體、空泡、吞噬功能增強或顆粒減少、細胞凋亡加速（退行性改變、核碎裂、核溶解）等現象。

2 中性粒細胞形態學改變

出現中毒顆粒、杜勒（D?hle）小體、空泡、核左移及其他形態學變化，如：胞體增大、吞噬功能增強或顆粒增多、減少、細胞凋亡加速等。細胞因子刺激時細胞形態學改變：細胞增殖功能增強，表現在細胞數量增加、造血活性增加、核左移等方面；淋巴細胞在機體感染時細胞形態學改變：可使淋巴細胞胞體增大及胞漿嗜堿性增強（出現異型淋巴細胞）；其他形態學異形改變還有胞體腫脹、吞噬功能增強或顆粒增多、減少、核漿發育不平衡、退行性變（凋亡）、核碎裂等。

2.1 中性粒細胞中毒性顆粒 中毒性顆粒形態：中毒性顆粒是一種在中性粒細胞胞漿中出現的、比正常中性顆粒粗大、大小不等、分布不均、呈黑色或紫黑色的顆粒。中毒性顆粒的檢查：靜脈血涂成薄片，干后瑞-姬氏染色，油鏡檢查，觀察100個成熟中性粒細胞，記錄每個細胞的中毒程度。中毒性顆粒判斷標準：通常根據中毒性顆粒大小、占中性粒細胞的比例，可將細胞中毒程度分為四級：輕度中毒（25%）（積分50～100分）；中度中毒（50%）（積分100～150分）；重度中毒（75%）（積分150～200分）；極重度中毒（100%）（積分200～400分）。中毒性顆粒意義：觀察中性粒細胞中的中毒性顆粒特別有助于預測急性細菌感染［2］。中毒性顆粒也常見于腹部大手術及產婦；空泡變性常同時出現。

2.2 中性粒細胞空泡變性 機理和意義：在中性粒細胞胞漿內出現單個或多個空泡、大小不一，有時也可出現在核上，這是脂肪變性的結果；常見于嚴重感染、中毒、流行性出血熱患者，病情越重含空泡的細胞越多。Jordon空泡癥或稱中性脂肪貯藏癥，屬于常染色體隱性遺傳（不伴中毒性顆粒，易與感染時的空泡變性區別）。

2.3 D?hle小體 形態和機理：D?hle小體是一種出現于成熟粒細胞胞漿中的淡藍色小體，常分布于細胞邊緣，呈嗜堿性點、線片或云霧狀不規則形，有時不止一個。著色較模糊，稍不注意或染色不佳即不易發現。目前公認其是紅色胞漿中殘留的一小塊淡藍色胞漿（化學成分為RNA），故也稱藍斑。常伴隨中毒性顆粒、空泡同時出現，偶見于孕婦或細胞毒治療的患者血涂片中［3］。有資料報道，在1例尿毒癥患者白細胞漿內未出現中毒性顆粒，但中性粒細胞漿內幾乎均可見D?hle小體［3］。

可見D?hle小體不一定與中性粒細胞的其他毒性改變同時出現，可以單獨或大量出現。在細菌感染的骨髓象中也可出現粒系幼稚細胞的核漿發育不平衡現象，與D?hle小體相似，據觀察其臨床意義相似。

2.4 粒系細胞核左移 檢查方法與判斷標準：疑似類白血病反應時，WBC＞50×109/L或WBC＜50×109/L、可見幼稚細胞同時排除白血病。發生類白血病反應時，臨床要求做先令氏（Schilling）分類：靜脈血涂成薄片，快速干燥后，瑞-姬氏染色，油鏡檢查，觀察100個中性粒細胞，記錄每個細胞的核分葉數。核分葉標準：核與核之間以細絲（1.1um）［4］相連或完全斷開者為分葉；核凹陷程度大于核假設直徑的1/2呈彎曲形態似桿狀為桿狀核；核凹陷程度小于核假設直徑的1/2為晚幼［5］。正常成年人標準：晚幼粒0%～1% ；桿狀粒3～5% ；2～5葉粒51%～67%。（5葉核粒細胞＞5%表示右移。分葉過多常見于巨幼貧或某些血液病。）

2.5 細菌感染時粒系細胞的其他異常形態 粒系細胞出現的其他形態異形改變；細胞漿內顆粒過多、減少/缺失、核腫脹、凋亡現象、Pelger-hüet（陪爾格氏）異常與假性Pelger-hüet異常；陪爾格氏俗稱少分葉或不能分葉，常為兩葉、腫脹眼鏡狀，單個核者呈花生形或棒形、啞鈴形；較多出現于顯性遺傳的Pelger-hüet病，但此病罕見。臨床常見不分葉異常疾病是骨髓增生異常綜合癥（MDS）、白血病時的病態造血，故稱之為假性Pelger-hüet現象。不分葉現象可偶見于正常人，在重癥感染時也可見假性Pelger-hüet現象。

3 細胞因子刺激時細胞形態學改變

細胞因子是重要的體液造血調節因子，已知的細胞因子對細胞形態學有明顯影響的是粒（單）細胞集落刺激因子（G-CSF或GM-CSF）和γ-干擾素（IFN-γ）、白介素-2 （IL-2）、腫瘤壞死因子（TNF）等。

2.1 給予G-CSF或GM-CSF治療適應癥 臨床由于某些感染、粒細胞缺乏癥、巨幼細胞性貧血、急性造血停滯，以及因造血系統腫瘤藥物治療后引起的骨髓抑制，或粒細胞減少時給予G-CSF或GM-CSF治療。機理：重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF），是一種應用生物工程技術生產的造血生長因子，G-CSF為糖蛋白，相對分子量約19.6×103，含有174個氨基酸，主要由單核細胞、巨噬細胞、內皮細胞等產生。rhG-CSF不僅可促進骨髓中造血干細胞向外周血釋放，還可特異性誘導粒系祖細胞的增殖、分化及成熟，從而增加外周血中性粒細胞數量。正常人內源性G-CSF 水平較低，細菌感染時可增高數十倍，皮下注射單劑rhGCSF（惠爾血）300μg，4h后血清G-CSF 濃度可達基礎水平的千倍［6］。形態學改變主要表現：骨髓涂片可見早（中）幼粒細胞胞體增大，約30～50μm大小，外形欠規則；核增大，可伴異形性（如雙核、多核、大小不一）改變；胞漿豐富，著色較深或在細胞邊緣呈明顯嗜堿性，常可見空泡，漿內顆粒增多（MDS患者顆業常缺乏）；有時早幼粒細胞百分比可高達30%～50%，易與急性早幼粒細胞白血病混淆。有資料報道對30例健康供供血者皮下注射惠爾血5μg/（㎏·d），連續5～6d，對照檢查注射前后，白細胞總數及中毒性顆粒、空泡、D?hle小體、胞體大小變化情況。白細胞總數變化（n=30）：注射前1d WBC6.1（4.2～7.5）×109/L，中性粒細胞絕對值4.05（2.51～5.19）×109/L；注射后白細胞總數逐日增加，至第5天已達40.24（26.0～54.8）×109/L。中性粒細胞絕對值達31.7（18.1～59.7）×109/L［7］。注射前、后中性粒細胞的形態改變：漿內顆粒：注射前有5例（16.7%）中性粒細胞漿中含有少量中毒顆粒，注射后所有觀察對象中性粒細胞中性顆粒減少，粗大深染的“中毒”顆粒增多。空泡：注射前有2例（6.7%）胞漿內出現空泡，數量＜3個，平均陽性率為4%；注射后所有觀察對象中性粒細胞中均出現空泡，空泡數量＜3個的占25.9%，≥4個占74.1%。D?hle小體：注射前均難以見到；注射后所有觀察對象中性粒細胞中均可見D?hle小體，平均陽性率占20.5%。胞體大小變化：注射前粒細胞大小無明顯變化，直徑＜15μ m，注射后所有觀察對象中性粒細胞體積增大，直徑＞15μ m者平均數為（97±13）%［8］。

2.2 干擾素（IFN）和腫瘤壞死因子（TNF）刺激時細胞形態學改變 IFN和TNF是淋巴細胞及單核巨噬細胞分泌的細胞因子，在許多病理情況下可導致骨髓巨噬細胞增多并呈現吞噬現象；吞噬中性粒細胞、單核細胞、少量紅細胞或血小板，空泡形成明顯；胞漿明顯分層或內含紫紅色顆粒者，常為原發或繼發感染時的巨噬細胞形態學特征。若吞噬大量紅細胞或數個有核紅細胞、淋巴細胞、幼稚粒細胞者，幾乎均見惡性腫瘤，尤其是T淋巴細胞瘤骨髓浸潤時。

3 病毒感染時細胞形態學變化

淋巴細胞胞體增大胞漿嗜堿性增強-出現異型淋巴細胞。

3.1 異型淋巴細胞的生成機理 由于機體受病毒感染，病毒與B淋巴細胞受體結合，在增殖、復制過程中，被T淋巴細胞識別，從而激發抑制性T淋巴細胞（主要為增殖，同時自身發生轉化，形成細胞毒效應，即胞體增大和胞漿嗜堿性改變。

3.2 異型淋巴細胞的形態學特點 即淋巴細胞胞體增大，胞漿嗜堿性，用胸腺嘧啶標記技術發現此類細胞處于S期階段（DNA合成期）；電鏡觀察見胞漿內產生了大量核糖體和擴張的內質網。異型淋巴細胞，也叫病毒細胞、非典型淋巴細胞、傳染性單核細胞、或刺激性淋巴細胞。

3.3 異型淋巴細胞從形態上通常分為三型 （1）泡沫型：約占44.6%；胞體增大、胞漿呈泡沫狀染深藍色。（2）不規則型：約占38.3%：胞體增大、外形不規則、邊緣濃染呈深藍色。（3）幼稚細胞型：約占17.1%：胞體增大、胞漿深藍、核仁隱顯；還可見漿細胞型及單核細胞型，漿細胞型：胞體增大、胞漿深藍、核偏位、不明顯的核周淡染區；單核細胞型：外型類似單核細胞。

3.4 臨床意義 異型淋巴細胞可出現于EB病毒、巨細胞病毒感染、流行性出血熱、自身免疫性疾病、病毒性肝炎、流行性感冒、原蟲或細菌感染、螺旋體感染及腫瘤性疾病。特異性不強，常于傳染性單核細胞增多癥（EB病毒），僅比例達10%～20%時，結合臨床才有意義；正常人也偶可見異型淋巴細胞。

4 討論

細菌感染患者中，中性粒細胞中毒顆粒、空泡或核左移現象發生率可達91%，同時患者的淋巴細胞形態未見明顯異常［7］；相反，病毒感染患者的淋巴細胞均可見一定比例的異型淋巴細胞，而中性粒細胞形態異常改變極少見（僅6%），在實際工作中儀器易將異型淋巴細胞計入單核細胞而造成漏檢；由此可見，有針對性的血細胞形態學顯微鏡檢查是必要的（一方面臨床醫生根據病情提出檢查項目，另一方面檢驗人員根據血象和儀器提示進行復檢）；無論是局部或全身感染，均會使機體的血細胞形態發生不同程度的異常改變（感染程度不同引起細胞形態改變也會有差異）。由于血細胞形態檢查較為簡便快捷，所以，臨床作為常規應用；而如今各實驗室均采用血細胞分析儀進行血常規檢驗，易造成部分細胞形態改變的漏檢，故需要引起足夠重視。

1 盧志賢，王亞萍，謝敏瑚.45例感染性骨髓象的臨床研究.中國實驗診斷學，2013，17（11）：205～206.

2 蔡妍，章金燦，楊惠鈿，等.中性粒細胞中毒顆粒與C反應蛋白的相關性研究.實用醫學雜志，2013，29（19）：3231～3233.

3 袁挺，沈薇，應春妹.白細胞多見杜勒小體不伴中毒顆粒1例.臨床檢驗雜志，2011，29（2）：160.

4 胡國輝，陶琴，魯秀華，等.桿狀核與分葉核細胞鑒別標準的商榷.化驗學術資料匯編.總后衛生部醫學科學委員會化驗科專業組編輯，1965.33～39.

5 王鴻利，主編.血液學和血液學檢驗（M）.高等醫學院校檢驗專業用.第二版.人民衛生出版社，1997.16～17.

6 孫波，張魯平.G-CSF誘發健康外周務造血干細胞捐獻者血液腫瘤的風險.國際輸血及血液學雜志，2012，35（6）495～462.

7 周長華，張青，歐瑞明，等.rhG-CSF對健康供者外周血粒細胞形態的影響.廣東醫學，2010，31（6）：761～762.

8 賀姝慧，趙巧蓮.白細胞形態結合中性粒細胞堿性磷酸酶測定對感染診斷的意義.廣東醫學，2011，32（20）：2674～2675.

310013 杭州 中國人民解放軍第一一七醫院檢驗科