骨折并發(fā)肺栓塞的臨床救護(hù)

趙麗君

骨折并發(fā)肺栓塞的臨床救護(hù)

趙麗君

肺栓塞是指內(nèi)源性栓子阻塞肺動脈及其分支使相應(yīng)肺組織血液供應(yīng)減少或中斷，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征［1］。其起病急、發(fā)展迅速、危險性大［2］。其中，肺血栓栓塞最常見，嚴(yán)重危及患者的生命。近年來其發(fā)病率有明顯增高的趨勢，且易誤診或漏診，病死率高［3］。在美國肺栓塞成為第三位疾病死亡原因［4］。本院骨科自2012年1月至2014年3月共收治3例骨折伴肺栓塞患者，現(xiàn)將典型病例臨床資料、救護(hù)體會報道如下。

1 臨床資料

男，61歲，車禍致右小腿腫脹畸形1h，于2012 年1月15日入住骨科治療，當(dāng)時患者神志清醒，精神軟弱，體溫（T）36.6℃，脈搏（P）84次/min、呼吸（R）20次/min，血壓（BP）192/121mmHg，既往有高血壓病史并長期服用降壓藥治療，無糖尿病三代遺傳史，患睡眠呼吸暫停綜合癥十余年。檢查：右小腿腫脹畸形，劇烈疼痛，活動障礙，末梢血供好。心電圖（EKG）檢查提示：竇性心律，正常心電圖。頭顱CT示：右上1牙齒挫傷。入院后給予右下肢制動，消腫止痛對癥治療，積極術(shù)前準(zhǔn)備。入院后2d，右下肢腫脹明顯，伴有大量張力小泡，足背動脈搏動好，清晨6∶00患者在翻身后突然出現(xiàn)呼吸急促，口唇發(fā)紺，伴胸痛，大汗淋漓，聽診雙肺呼吸音粗，測耳溫T 37.7℃，P 120次/min、R 32次/min，BP 182/108mmHg.，血氧飽和度（SpO2）81%，責(zé)任護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)病情變化，立即給予高流量吸氧5L/min，匯報醫(yī)生急請呼吸內(nèi)科、監(jiān)護(hù)室主任醫(yī)師會診，經(jīng)床邊胸片證實(shí)，診斷為右脛腓骨骨折并發(fā)肺栓塞，遵醫(yī)囑給予止痛、鎮(zhèn)靜、溶栓、抗感染等對癥治療，并密切觀察病情進(jìn)展，1月22日病情轉(zhuǎn)穩(wěn)定，SpO298%，予停吸氧。時隔11d于2月2日02∶10左右患者突然再次出現(xiàn)口唇發(fā)紺，胸悶氣促片刻后無自主呼吸，BP檢測不出，再次出現(xiàn)肺栓塞癥狀，立即予心肺復(fù)蘇（CPR）、人工輔助呼吸，高流量吸氧4～6L/min，鹽酸腎上腺素、地塞米松針等藥物搶救治療，后因搶救無效死亡。死亡診斷：肺栓塞，右脛腓骨骨折，睡眠呼吸暫停綜合癥。

2 護(hù)理

2.1 扎實(shí)落實(shí)責(zé)任制護(hù)理 高齡、臥床、活動量減少，是肺栓塞的高危因素。有報道稱未經(jīng)治療的肺栓塞病死率為25%～30%。而得到及時診斷與治療的肺栓塞病病死率為2%～8%［5］，因此，骨科病房護(hù)士對骨折患者，在安排好臥位的同時，落實(shí)責(zé)任護(hù)士，熱情接待新患者，詳細(xì)進(jìn)行入院介紹和自我介紹，詢問病史，仔細(xì)進(jìn)行護(hù)理體檢、相互溝通等方式及時收集病史資料。準(zhǔn)確評估患者的病情及需要，提出護(hù)理診斷或護(hù)理問題［6］。及時了解患者在住院期間生理、心理、社會等需求，防止出現(xiàn)嚴(yán)重肺栓塞及其他各種并發(fā)癥。

2.2 制定周密的護(hù)理計劃 責(zé)任護(hù)士在了解患者現(xiàn)存及潛在的護(hù)理問題并進(jìn)行詳細(xì)評估，為達(dá)到患者的生理、心理需求和康復(fù)目的，制定出周密的護(hù)理計劃，如患者體位、預(yù)防壓瘡、心理、飲食、護(hù)理，密切觀察病情變化，正確執(zhí)行醫(yī)囑，觀察藥物療效。同時責(zé)任護(hù)士對患者從入院到出院，直至痊愈或好轉(zhuǎn)，以及回到家中全程對患者負(fù)責(zé)，通過電話或深入家庭訪視了解患者病情，解決有關(guān)護(hù)理難題及痛苦不適，使患者感到非常滿意。

2.3 嚴(yán)密觀察患病情變化 早期嚴(yán)密觀察患者生命體征及下肢腫脹程度至關(guān)重要［7］，由于肺栓塞栓子大小的不同所表現(xiàn)出的臨床癥狀也不同，因此予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察心率、呼吸、BP、SpO2及神志，以及其他伴隨癥狀，如胸悶、氣促、大汗淋漓、胸痛、發(fā)熱、咯血等，記錄24h進(jìn)出量，同時嚴(yán)密觀察各種藥物的效果及副作用，尤其是老年骨折患者，除了觀察骨折肢體的腫脹、血供、足背動脈搏動外，如突然出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸困難、胸悶心悸等肺栓塞癥狀時，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并有效處理，積極配合醫(yī)生搶救，詳細(xì)做好病情記錄。如1例患者入院第2天發(fā)生骨折伴肺栓塞癥狀，由于護(hù)士及時發(fā)現(xiàn)，積極搶救而病情轉(zhuǎn)穩(wěn)定。而于第16天再次出現(xiàn)肺栓塞癥狀，發(fā)現(xiàn)時已全身發(fā)紺，無自主呼吸及心跳，經(jīng)搶救無效而死亡。當(dāng)然既往患有呼吸睡眠暫停綜合征病史患者，更應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生，因而嚴(yán)密觀察患者病情變化對骨折并發(fā)肺動脈栓塞的臨床救護(hù)非常重要。

2.4 完善藥品及搶救設(shè)備的準(zhǔn)備 首先要求護(hù)士認(rèn)識肺栓塞是一種常見多發(fā)病，尤其是骨科患者多具備長期臥床、創(chuàng)傷、手術(shù)、制動等肺栓塞的易患因素，且具備下肢靜脈血流緩慢、肢體創(chuàng)傷高凝狀態(tài)的靜脈血栓形成因素。對于有高危因素的患者，床邊需備好氧氣及吸引器等，搶救設(shè)備完善，并定期檢查，保證運(yùn)行正常。搶救車內(nèi)藥品齊全，藥品主要包括升壓藥、抗心律失常藥、呼吸興奮劑、溶栓藥、鎮(zhèn)痛藥、注射用物及吸氧用物等，以便正確迅速有效的執(zhí)行醫(yī)囑，爭分奪秒搶救患者生命。

2.5 加強(qiáng)功能鍛煉，預(yù)防靜脈血栓 骨折合并肺栓塞患者休息時患者取半坐臥位絕對臥床休息，保持安靜，謝絕探視，第2周可在床上活動［8］。對于下肢骨折患者，下肢的活動和體位對于預(yù)防下肢靜脈血栓的形成尤為重要，因此向骨折患者及家屬，講明功能鍛煉的重要性，鼓勵患者早期進(jìn)行床上活動，按摩肢體以促進(jìn)血液循環(huán)，注意患肢處功能位，局部制動，適當(dāng)抬高患肢有利于下肢靜脈血液回流，同時護(hù)士應(yīng)密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、腫脹、足背動脈搏動情況，指導(dǎo)患者加強(qiáng)患肢肌肉收縮，足背伸趾屈等的鍛煉，以減少并發(fā)癥。

2.6 溶栓的正確護(hù)理 抗凝治療是肺栓塞的基本治療方法，可使用低分子肝素或華發(fā)林等藥物，低分子肝素是目前最常用的藥物治療。低分子肝素與肝素相比，其抗血栓作用強(qiáng)，引起出血的不良反應(yīng)較弱［9］。使用低分子肝素安全性好，使用方便，無需監(jiān)測凝血功能，本組2例患者使用低分子肝素鈣12500u皮下注射1（次/12h，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，效果好，華法林作用機(jī)制是阻斷維生素K在肝臟內(nèi)的變構(gòu)，抑制維生素K依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ及Ⅻ等產(chǎn)生與激活從而預(yù)防血栓的形成與早期血栓凝塊的向心性遷移［10］。在溶栓的治療中，要嚴(yán)格無菌操作，注意保證正確的劑量、注射部位和給藥滴速，觀察有無全身皮膚及內(nèi)臟出血癥狀，如牙齦出血、大便顏色及有無頭痛等顱內(nèi)出血的癥狀，除觀察各項(xiàng)指標(biāo)體征外，還應(yīng)與患者及時溝通，傾聽其主訴，有無再次發(fā)生胸痛、胸悶等臨床癥狀，防止再次栓塞。

2.7 重視心理護(hù)理 肺栓塞起病急，病情變化快，患者容易產(chǎn)生恐懼及焦慮心理，擔(dān)心疾病愈后及肢體功能的恢復(fù)，如1例患者曾患雙下肢大陰靜脈曲張出現(xiàn)過肺栓塞，現(xiàn)患者骨折擔(dān)憂再次出現(xiàn)肺栓塞，情緒非常緊張。因此應(yīng)向患者及家屬講解骨折并發(fā)肺栓塞的病因、臨床表現(xiàn)和體征。注意加強(qiáng)與患者交往和多方面溝通，了解患者苦衷，多關(guān)心體貼患者，增加患者對疾病治療的信心，提高依從性，積極配合醫(yī)療和護(hù)理，防止骨折合并肺栓塞的發(fā)生。

2.8 注重飲食護(hù)理 飲食以減少肺栓塞危險因素為目的，減少脂肪、糖類的攝入。指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高纖維、低鹽、低鈉等易消化飲食，多吃蔬菜水果，鼓勵患者多飲水（＞3000ml/d），保持大小便通暢，以防止腹壓增高而增加栓子脫落的危險因素。

3 討論

肺栓塞是一種臨床急癥，誤診率，病死高［11］。作為一名合格的骨科護(hù)士必須嚴(yán)格掌握骨科疾病的病理生理、臨床癥狀、肢體功能鍛煉等理論知識和過硬的護(hù)理本領(lǐng)，還應(yīng)組織護(hù)士學(xué)習(xí)并掌握骨折并發(fā)肺栓塞的病因病理臨床癥狀，救護(hù)知識和技能，了解急救藥物的作用及副作用。同時還要熟悉重癥內(nèi)外科疾病的護(hù)理知識。

骨折合并肺栓塞一般起病急，要求護(hù)士要有過硬護(hù)理操作技能，如應(yīng)迅速建立靜脈通道、心肺復(fù)蘇、吸氧、簡易人工呼吸的應(yīng)用，氣管插管的配合，正確采集標(biāo)本，溶栓的治療等是搶救骨折并發(fā)肺栓塞的關(guān)鍵所在。因此平時應(yīng)多組織護(hù)士在模擬人體上進(jìn)行CPR簡易人工呼吸機(jī)、氣管插管配合的培訓(xùn)及考核，其考核成績與效益工資晉升晉級掛鉤。

老年患者常伴有心肺疾病、“三高癥”等。護(hù)士不僅要觀察骨科?？频牟∏?，也應(yīng)重視老年骨折患者的伴隨癥、心肺功能情況。隨著人口的老齡化及交通事業(yè)的發(fā)展，骨折患者的頻增，護(hù)士要以預(yù)防為主的前提出發(fā)，加強(qiáng)健康安全教育，加強(qiáng)骨折伴肺栓塞的病因、臨床表現(xiàn)、功能鍛煉重要性的認(rèn)識和預(yù)防教育，本組2例為跌倒，1例為車禍所致，所以要加強(qiáng)健康安全教育，如安全施工、安全駕駛、安全行走、安全旅游、安全生活，做到防重于治，利用防病衛(wèi)生宣傳窗，宣傳小冊，深入社區(qū)對預(yù)防骨折并發(fā)肺栓塞知識進(jìn)行宣講，起到事半功倍的作用。

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