鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術治療分析

張鎣

鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術治療分析

張鎣

目的 探討鼻內鏡下行鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術的方法和療效。方法 回顧性分析28例鼻－鼻竇內翻性乳頭狀瘤經鼻內鏡下切除患者的術前病情評估、治療和術后隨訪資料。結果 隨訪3個月～5年，28例患者20例痊愈，8例復發，其中III期3例，II期1例，I期3例，惡變1例。結論 根據病變范圍選擇合適的手術方式，對于I期、II期經鼻內鏡手術，III期鼻內鏡聯合柯陸徑路，切除鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤效果較好。IV期宜采用鼻腔側切或面中部掀翻術。

乳頭狀瘤 內翻性 鼻內鏡術 鼻腔鼻竇腫瘤

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤組織學上屬于良性腫瘤，占鼻部腫瘤的0.4%～4.7%［1］，2010年9月至2015 年11月，本科應用鼻內鏡治療該病28例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 完成鼻內鏡下鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤切除術28例中男17例，女11例；年齡23～68歲，平均年齡41.5歲。均為單側發病。其中6例有1次前期經鼻手術史。2例曾有兩次鼻內手術史。按照Krouse［2］鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤臨床分期標準，對本組患者進行分期，Ⅰ期5例：腫瘤局限于鼻腔。Ⅱ期14例：腫瘤局限于竇口鼻道復合體、篩竇和（或）上頜竇的內壁。Ⅲ期8例：腫瘤侵犯上頜竇的底壁、外壁、上壁或后壁，或侵及蝶竇和（或）額竇。Ⅳ期1例：腫瘤侵犯鼻/鼻竇外，或有惡變。28例患者均經術后病理檢查證實，17例為單純鼻內翻性乳頭狀瘤，9例為鼻息肉合并鼻內翻性乳頭狀瘤，有手術史2例，均為鼻息肉合并鼻內翻性乳頭狀瘤，行鼻內鏡手術后上頜竇病變復發。1例為NIP惡變。所有患者術前常規行鼻內窺鏡檢查和螺旋CT檢查，9例術前未經組織病理學確診。

1.2 手術方法 18例采用局部麻醉，10例采用經口插管全身麻醉。28例中8例聯合柯陸徑路鼻內鏡下手術治療，19例采用鼻內鏡下直接手術。惡變1例為病理報告后即第2次手術行鼻側切開聯合鼻內鏡術。用1%利多卡因15ml加1∶1000鹽酸腎上腺素3ml溶液浸濕紗條分2次行鼻腔黏膜表面麻醉，再加含1∶1000鹽酸腎上腺素1%利多卡因做相應的黏膜浸潤和神經阻滯麻醉。應用Sony顯像系統、Wolf鼻內窺鏡配套手術器械及單極、雙極電凝、Dele多媒體圖像采集系統及手術吸切動力系統進行操作用快速吸切器切除鼻腔病變，根據病變范圍切除鉤突、開放篩竇、蝶竇、額竇口及上頜竇口，切除腫瘤及其根基部黏骨膜，使局部輪廓化。侵及上頜竇者病變或同時累及下鼻甲，按柯陸徑路，并行下鼻道開窗，酌情行上頜竇內側壁切除術。在鼻內窺鏡下切除上頜竇篩竇瘤體，腫瘤基部周圍可疑處黏膜均全層剝離刮除腫瘤基部黏骨膜，切除基底部安全邊緣≥0.5cm范圍黏膜，再行邊緣電凝燒灼。常規縫合上唇唇齦溝切口，高膨脹止血海綿填塞鼻腔，部分出血多者予以凡士林紗條填塞。術后2～3d抽出鼻腔膨脹海綿，并予抗生素和激素治療1周。

2 結果

本組28例，術后隨訪3個月～5年，第1、2周1 次/周，后為1次/3周、1次/1個月、1次/3個月，1 次/6個月、1次/年、1次/2年復診。28例中有8例復發，其中3例（11%）術后發現鼻腔局部出現瘤樣組織，鼻內鏡下取出病變組織做病理切片證實為局部復發，予以內鏡下取出加微波熱凝。另外4例中Ⅲ期3例，Ⅱ期1例，為上頜竇內復發，均再次全麻下行鼻內鏡聯合柯陸徑路，術后隨診2年均未再發，1例術后行放射治療，治愈率71.4%。均無手術意外發生。術中失血約50～600ml。

3 討論

內翻性乳頭狀瘤是真性上皮腫瘤，局部侵襲性生長，常破壞腫瘤周邊的骨質，甚至波及眼眶及顱內，外觀似息肉，呈彌漫性生長，多生長于鼻腔外側壁及鼻竇。腫瘤組織內可為典型良性病變、非典型增生和浸潤性癌灶。傳統手術以鼻腔側切及面中部掀翻術，但存在創傷大、術中出血多，面部瘢痕遺留造成毀容，深部病變不易查找，術后恢復時間長，不能徹底解決術后復發的問題。與傳統鼻外進路相比，鼻內鏡下鼻內翻性乳頭狀瘤切除術有以下優點：（1）視野清晰，具備圖像放大功能，可以準確、徹底地切除腫瘤，復發率低，且損傷小。（2）避免了面部切口和瘢痕，不影響術后患者的容貌，術后并發癥少，恢復快。（3）操作范圍小，出血少，能最大限度地保護鼻腔、鼻竇的正常黏膜、結構。（4）術后隨訪直觀、容易，對術腔可以及時、有效地清理或發現早期復發病例［3～5］。

手術適應證的選擇：按Krouse分期法，進行臨床分期，選擇相應的術式，進行規范化鼻內鏡手術，以達到最佳療效。Krouse Ⅰ、Ⅱ期可進行單純的鼻內鏡下手術，KrouseⅢ期可進行鼻內鏡聯合柯陸進路，對于NIP KrouseⅣ期，即腫瘤侵及鼻和鼻竇以外結構或者惡變的病例，選擇傳統的鼻側切開徑路或面中部掀翻徑路。

麻醉的選擇：Ⅲ、Ⅳ期患者病變范圍廣，一般手術時間長，出血較多，選擇全麻；另外對有出血傾向、心律失常，糖尿病患者等全身情況欠佳或極端恐懼手術的患者，應選擇全身麻醉。而對于Ⅰ、Ⅱ期手術時間短、病變范圍不大的病例多選擇局部麻醉。本組病例有10例選擇全身麻醉。

術前檢查：術前收斂鼻腔后鼻內鏡下檢查并結合螺旋CT影像檢查，有助于了解腫瘤范圍、起源，發現隱匿病變及骨質破壞情況，確定手術方式。對于單側鼻腔鼻竇新生物盡量行術前病理切片或者術中冷凍切片病理檢查，了解病變性質。在內窺鏡下取活檢能明顯提高病理檢查結果的準確性。初步分析腫瘤的起源，其來源于鼻腔外側壁、鼻中隔或者鼻竇。腫瘤根基位于上頜竇的哪部分，是否累及篩竇、額竇、蝶竇以及侵犯的程度，術前通過仔細CT閱片及鼻內鏡檢查以便準確分期。

術中出血的問題：鼻內鏡手術中出血多、快，常影響手術的順利進行，并且容易導致腫瘤的殘留，增加術后的復發率。術中應盡量先確定腫瘤原發部位，用切割吸引器迅速切除大塊腫瘤組織，一般出血明顯減少，并對可疑病變作進一步清理，以便更精確地切除病變范圍，減少對正常黏膜的損傷，減少術中出血。術中控制性低血壓，可有效減少出血量，視野清晰。術前激素藥物治療，以期相對減少術中出血。

復發的主要原因為手術切除不徹底，有腫瘤殘存，少數是原腫瘤根蒂周圍黏膜有退化、化生，導致乳頭狀瘤再生。腫瘤多中心起源、前次手術種植以及細胞的不典型增生等與復發率高有關［4］。鼻內鏡下徹底切除腫瘤的關鍵在于對其根蒂起源的處理，而術前精確的影像學分析評估對鼻內鏡手術一次性徹底切除腫瘤、防止術后復發至關重要［6］。術后腫瘤復發的部位常在腫瘤根蒂的位置，腫瘤切除不徹底可使復發率達43%，惡變率達10%［7］，而首次手術切除徹底的患者則較少復發［8］，術中探查腫瘤的根基，可疑黏膜全層剝離。安全緣為肉眼可見根基部5mm范圍。對安全緣創面用雙極射頻或電凝等燒灼，或用刮匙騷刮、電鉆磨削等處理，可以進一步清理殘留組織，減少復發［9，10］。本組術中安全緣均經雙極或單極電凝處理，術后門診鼻內鏡下微波處理局部復發灶。本組Ⅲ期3例，II期1例復發病例，均為局部麻醉下手術病例，術前均未活檢，術中出血較多，麻醉效果欠佳，造成病變處理不夠徹底，二次手術均改為全身麻醉，鼻內鏡聯合柯陸徑路，手術徹底，均隨訪＞3年無復發。術后進行長期隨訪及定期鼻內鏡檢查，定期的鼻內鏡檢查可以及時發現一些微小、遺漏的病灶及復發灶，及時將其清除，減少復發以及再手術率。

綜上所述，根據術前Krouse分期，內翻性乳頭狀瘤經鼻內鏡下手術，選擇好手術進路以及完善的術后定期檢查處理，術中能最大限度的減少手術創傷、術中出血，術后能減少復發率，較傳統手術優勢明顯。

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311800 浙江省諸暨市中醫醫院耳鼻咽喉科