腹腔鏡手術(shù)治療胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤的臨床療效

張人超 徐曉武 牟一平★ 周育成 周家瑜 黃超杰

腹腔鏡手術(shù)治療胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤的臨床療效

張人超 徐曉武 牟一平★ 周育成 周家瑜 黃超杰

目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤（SPNs）的臨床療效。方法 回顧性分析2004年11月至2015年6月行腹腔鏡手術(shù)治療SPNs患者30例的臨床資料。結(jié)果 手術(shù)方式：腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)20例，腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)6例；腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)3例；腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)1例。手術(shù)時(shí)間（191.4±64.2）min，術(shù)中出血量（155±89.0）ml，術(shù)中輸血率為3.3%。術(shù)后住院時(shí)間10d（6～23d）。無(wú)圍手術(shù)期死亡，術(shù)后并發(fā)癥率為33.3%，≥GradeⅢ并發(fā)癥率10.0%，胰瘺率30.0%。隨訪(fǎng)率93.3%，中位隨訪(fǎng)時(shí)間49個(gè)月（6～134個(gè)月）。2 例患者術(shù)后出現(xiàn)糖尿病，1例患者術(shù)后出現(xiàn)胰腺外分泌功能不足表現(xiàn)；術(shù)后均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療SPNs是安全可行的；近、遠(yuǎn)期療效好。

胰腺腫瘤 實(shí)性假乳頭狀腫瘤 腹腔鏡 胰腺切除術(shù)

胰腺實(shí)性假乳頭狀腫瘤（SPNs）是一種罕見(jiàn)的特殊類(lèi)型胰腺腫瘤，占胰腺腫瘤0.17%～2.7%［1］。SPNs好發(fā)于年輕女性，多見(jiàn)于胰體尾部，惡性程度低，淋巴轉(zhuǎn)移率低，手術(shù)切除是治療SPNs的主要手段［1］。與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡胰腺手術(shù)具有切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)［2］。但腹腔鏡手術(shù)治療SPNs的報(bào)道相對(duì)較少。本文回顧性分析腹腔鏡手術(shù)治療SPNs患者的臨床資料并隨訪(fǎng)其生存狀態(tài)，探討腹腔鏡手術(shù)治療SPNs的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2004年11月至2015年6月行腹腔鏡手術(shù)治療，病理證實(shí)為SPNs患者共30例，其中男2例，女28例；平均年齡（34.5±15.0）歲，身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（21.2±2.6）kg/m2。美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）Ⅱ級(jí)（Ⅰ～Ⅲ級(jí)）。臨床表現(xiàn)包括腹痛、腹脹9例，腹部包塊3例，無(wú)癥狀18例。

1.2 手術(shù)方式 腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)20例，合并膽囊切除3例，合并胃腫物局部切除1例；腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)6例，合并膽囊切除1例；腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)3例，合并膽囊切除1例；腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù) 1例。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)方式、術(shù)中情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血情況）、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)）、術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡、再入院原因及治療結(jié)果、病理診斷。術(shù)后隨訪(fǎng)截止至2016年1月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。各樣本均進(jìn)行正態(tài)分布性檢驗(yàn)，計(jì)量資料服從正態(tài)分布時(shí)以（±s）表示，偏態(tài)分布時(shí)用中位數(shù)（范圍）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況 手術(shù)時(shí)間（191.4±64.2）min，術(shù)中出血量（155±89.0）ml，術(shù)中輸血率為3.3%。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間（2.3±0.9）d，肛門(mén)排氣時(shí)間3d（1～4d），進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間3d（1～6d），術(shù)后住院時(shí)間10d （6～23d）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理 術(shù)后并發(fā)癥率為33.3%，其中≥GradeⅢ并發(fā)癥率為10.0%。術(shù)后胰瘺率為30.0%，A級(jí)6例、B級(jí)3例。7例延長(zhǎng)拔管時(shí)間后痊愈，2例行腹腔積液穿刺引流后痊愈。1例術(shù)后出血，腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)后第1天脾靜脈胰腺屬支出血，行腹腔鏡下脾靜脈屬支鈦夾鉗夾止血。3例術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染，其中2例行腹腔積液穿刺引流后痊愈，另1例經(jīng)積極抗感染后痊愈。無(wú)圍手術(shù)期死亡病例。

2.3 病理結(jié)果 腫瘤直徑（5.9±1.7）cm，切緣均陰性。腫瘤細(xì)胞在胰腺實(shí)質(zhì)中浸潤(rùn)性生長(zhǎng)6例，侵犯神經(jīng) 2例，侵犯包膜外脂肪組織1例。均無(wú)淋巴結(jié)、肝臟轉(zhuǎn)移。

2.4 隨訪(fǎng)結(jié)果 失訪(fǎng)2例，隨訪(fǎng)率為93.3%。中位隨訪(fǎng)時(shí)間6～134個(gè)月，平均49個(gè)月，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，無(wú)死亡病例。2例（行腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)/腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)，1/1例）術(shù)后出現(xiàn)糖尿病，分別口服藥物或注射胰島素控制血糖；1例（行腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)）術(shù)后出現(xiàn)胰腺外分泌功能不足表現(xiàn)，長(zhǎng)期口服胰酶補(bǔ)充治療。

3 討論

近年來(lái)隨著術(shù)者操作技能的提高以及手術(shù)器械的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在胰腺領(lǐng)域快速發(fā)展。腹腔鏡胰體尾切除術(shù)僅切除，無(wú)消化道重建，是目前最為成熟的腹腔鏡胰腺手術(shù)。腹腔鏡胰體尾切除術(shù)治療胰體尾部良性或低度惡性腫瘤是安全可行的。而腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)及腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)亦有報(bào)道［3，4］。SPNs惡性程度，淋巴轉(zhuǎn)移少，手術(shù)完整切除可獲得長(zhǎng)期生存。因此，SPNs適于腹腔鏡手術(shù)。

本文回顧分析30例腹腔鏡手術(shù)治療SPNs的經(jīng)驗(yàn)，有助于為SPNs的診治提供更多的臨床依據(jù)。本組采用腹腔鏡胰體尾切除術(shù)至胰十二指腸切除術(shù)的各類(lèi)術(shù)式治療SPNs，其圍手術(shù)期及遠(yuǎn)期結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似［5］。同時(shí)，作者亦認(rèn)為腹腔鏡活檢不適于SPNs。根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查（CT或MR）、超聲內(nèi)鏡或經(jīng)皮后入路穿刺活檢等方法更有助于SPNs的術(shù)前評(píng)估［6］。腹腔鏡切除SPNs的過(guò)程中，應(yīng)注意保護(hù)腫瘤包膜的完整性，操作宜輕柔。

目前手術(shù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)已由過(guò)去片面強(qiáng)調(diào)徹底清除病灶轉(zhuǎn)向“以最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器功能保護(hù)、最佳康復(fù)效果”的多維角度綜合考量，導(dǎo)致傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)外科模式向現(xiàn)代精準(zhǔn)外科模式的轉(zhuǎn)變。根據(jù)精準(zhǔn)外科理念，胰腺外科出現(xiàn)了胰腺腫瘤剜除、保留脾臟胰體尾切除、中段切除、保留十二指腸胰頭切除等功能保留性術(shù)式。

功能保留性腹腔鏡胰腺手術(shù)（腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)、腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)及腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)）是治療胰腺良性或低度惡性腫瘤的理想術(shù)式。其不僅保留了胰腺和脾臟的功能，同時(shí)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)［7］，尤其適合SPNs等手術(shù)切除后可長(zhǎng)期生存者。

Afridi等［8］報(bào)道了4例SPNs行腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術(shù)，手術(shù)時(shí)間68～320min，平均205min；術(shù)中出血量50～300ml，平均50ml；術(shù)后并發(fā)癥率50%；術(shù)后住院時(shí)間2～8d，平均4.5d。本組腹腔鏡胰腺中段切除術(shù)及腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)治療SPNs的圍手術(shù)期結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似［8］，遠(yuǎn)期效果理想。本組1例胰頭部SPNs（腫瘤大小8cm×6cm）行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間320min，術(shù)中出血量120ml，術(shù)后恢復(fù)順利、無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間10d。表明功能保留性腹腔鏡胰腺手術(shù)治療SPNs可行，可以達(dá)到功能保留。

1 Papavramidis T，Papavramidis S.So1id pseudopapi11ary tumors of the pancreas： review of 718 patients reported in Eng1ish 1iterature.J Am Co11 Surg，2005，200（6）：965～972.

2 嚴(yán)加費(fèi)，牟一平，徐曉武，等.腹腔鏡胰體尾切除術(shù)68例單中心經(jīng)驗(yàn).中華外科雜志， 2012，50（9）：802～805.

3 Croome KP， Farne11 MB， Que FG， et a1. Tota1 1aparoscopic pancreaticoduodenectomy for pancreatic ducta1 adenocarcinoma：onco1ogic advantages over open approaches.Ann Surg，2014， 260（4）：633～640.

4 Song KB，Kim SC，Park KM，et a1.Laparoscopic centra1 pancreatectomy for benign or 1ow-grade ma1ignant 1esions in the pancreatic neck and proxima1 body.Surg Endosc，2015，29（4）：937～946.

5 Kang CM，Choi SH，Hwang HK，et a1.Minima11y invasive （1aparoscopic and robot-assisted） approach for so1id pseudopapi11ary tumor of the dista1 pancreas： a sing1e-center experience.J Hepatobi1iary Pancreat Sci，2011，18（1）：87～93.

6 Fais PO，Carricaburu E，Sarnacki S，et a1.Is 1aparoscopic management suitab1e for so1id pseudo-papi11ary tumors of the pancreas.Pediatr Surg Int，2009，25（7）：617～621.

7 Zhang RC，Zhou YC，Mou YP，et a1.Laparoscopic versus open enuc1eation for pancreatic neop1asms： c1inica1 outcomes and pancreatic function ana1ysis.Surg Endosc，2015.1～9.

8 Afridi SA，Kazaryan AM，Marangos IP，et a1.Laparoscopic surgery for so1id pseudopapi11ary tumor of the pancreas.JSLS，2014，18（2）：236～242.

浙江省教育廳科研項(xiàng)目（Y201534423）；浙江省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科基金資助項(xiàng)目（11-CX21）

310014 浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科