全胸腔鏡肺葉切除術操作治療分析

傅曉青 楊勇 謝柏勝 董禮文 王軍

全胸腔鏡肺葉切除術操作治療分析

傅曉青 楊勇 謝柏勝 董禮文 王軍

目的 探討全胸腔鏡肺葉切除手術術者操作的體會。方法 回顧性分析2010年1月至2015年3月82例行全胸腔鏡肺葉切除術患者的臨床資料，施行右肺上葉切除25例，右肺中葉切除6例，右肺下葉切除19例，左肺上葉切除14例，左肺下葉切除18例。所有患者均在全電視胸腔鏡下行肺葉切除術。手術通過3個胸部微創切口，不撐開肋骨，完成解剖性肺葉切除；惡性腫瘤患者同時行淋巴結清掃。結果 79例手術均獲得成功，3例患者中轉開胸，其中2例因術中出血，1例因胸腔大面積致密粘連，中轉開胸率為3.66%（3/82）。手術時間75～170min，淋巴結清掃時間30～60min，肺葉切除時間55～100min；術中出血量60～300ml；術后住院時間5～14d。圍術期無死亡病例，并發癥發生率13.4%，包括肺漏氣（3例）、淋巴瘺（5例）、肺不張（2例）和心律失常（1例）等，均經相應處理治愈。結論 手術者的“手”和扶鏡者的“眼”相互配合是全胸腔鏡手術成功的關鍵。

胸腔鏡 手術設計 扶鏡 操作

隨著胸腔鏡技術和設備的發展，全胸腔鏡肺葉切除+淋巴結清掃等高難度手術日漸成熟，具有創傷小、痛苦少、恢復快、療效可靠、切口無明顯疤痕等特點［1，2］，改變了胸外科疾病的治療概念。全胸腔鏡手術需要團隊配合作業，除了胸腔鏡手術的術者，另一個重要角色是扶鏡者。全胸腔鏡手術比開放手術視野大、操作精細，是未來胸外科發展的方向。作者回顧性分析了近5年的全胸腔鏡肺葉切除手術，總結術者和扶鏡者的配合體會，以期對胸外科年輕醫師有所幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年1月至2015年3月本院行全胸腔鏡肺葉切除術患者82例，男30例，女52例；年齡39～81歲，平均（56.67±9.08）歲。病變部位：右肺上葉25例，右肺下葉19例，右肺中葉6例，左肺上葉14例，左肺下葉18例。

1.2 手術方法 （1）切口選擇：胸腔鏡孔選擇在腋中線第8肋間，長約0.5～1cm，對后縱隔尤其是隆突下區域顯露好。主操作口選擇腋前線第4或第5肋間，長約2～3cm，垂直于肺門，便于處理肺血管和支氣管，并置入內鏡切開閉合器。輔助操作孔在肩胛骨下角線第5或6肋間，主要用于組織牽引，輔助主刀游離血管、支氣管。（2）手術操作：主刀與扶鏡者站于患者腹側，一助站于患者背側。進入胸腔后整體探查，充分了解胸腔內解剖病理情況（有無粘連、積液、肺裂發育）和結節情況（位置、形態、有無胸膜凹陷），血管、支氣管和分化不全葉間裂的游離使用內鏡直線縫合切開器處理。根據肺結節位置首先行肺楔形切除，送冷凍病理檢查，如為惡性腫瘤則繼續完成標準的肺葉切除+淋巴結清掃術。通常先行肺葉切除，再清掃上縱隔淋巴結，最后清掃隆突下淋巴結。肺葉切除按肺靜脈—肺動脈—支氣管的切除順序，并無固定模式，一切以手術安全和術者便利為原則。如遇動脈分支較多處理復雜時，先切斷支氣管，然后處理動脈分支。

2 結果

3例患者中轉開胸，其中2例因術中出血，1例因胸腔大面積致密粘連，中轉開胸率為3.66%（3/82），其余患者均在全電視胸腔鏡下行肺葉切除術。3個胸部微創切口均不撐開肋骨，并完成解剖性肺葉切除；惡性腫瘤患者同時行淋巴結清掃。79例手術獲得成功，手術時間75～170min，平均（110±42）min；淋巴結清掃時間30～60min，平均（40±16）min；肺葉切除時間55～100min，平均（65±20）min；術中出血量60～300ml，平均（120±80）ml；術后住院時間5～14d，平均（7±5）d。圍術期無死亡病例，并發癥發生率13.4%，包括肺漏氣（3例）、淋巴漏（5例）、肺不張（2例）和心律失常（1例）等，均經相應處理治愈。

3 討論

3.1 胸腔鏡的組成 （1）系統：由硬桿透鏡系統構成，通過側方的纖維光源電纜與光源連接，通過連接在鏡身末端的偶連器和圖像處理器連接，臨床也有光源、圖像處理器均由鏡身末端連接的透鏡系統，但質量較重。根據鏡身的直徑可分為10mm、5mm和3.5mm鏡，鏡身越細損傷越小，但視野縮小。根據鏡頭提供的視野角度不同又可分為0°、20°及30°鏡等。0°鏡相對操作容易，無角度視野，盲區大；20°和30°鏡操作較復雜，需要扶鏡者具有更好的空間結構感，所見視野大，盲區小。現在臨床上大多為30°鏡頭。鏡身末端一般有兩個調節圈，一個為焦距調節圈，一個為視野遠近調節圈，高端胸腔鏡會配有圖片采集、圖像采集等按鈕。（2）光源：冷光源。（3）攝像機：包括含攝像頭的偶連器和圖像處理器，一般只能提供兩維的平面圖像。（4）顯示器：高清屏幕的出現使得術者的手術視野增寬增高，配備3D眼鏡更使得術者有空間感，并為達芬奇胸科手術的應用提供過渡。（5）套管：胸腔鏡和器械進入胸腔的通道，直徑3～15mm，開放式。（6）鏡下操作工具：包括電刀、超聲刀或Ligasure刀（用于組織分離和止血，是胸腔鏡手術必備器械）、內鏡切割縫合器（是胸腔鏡手術最主要的器械之一，能在組織切開的同時將組織切緣釘合，避免出血和滲漏）、各種專用抓鉗、分離鉗、針持、剪刀、施夾器和吸引器等。

3.2 手術者的手術設計 手術者設計好手術入路和操作步驟，同時使得二助和扶鏡者熟悉流程，在合作中反復優化手術流程，形成“手眼”協調。一個優秀的手術者首先是一個優秀的扶鏡者，只有改變了“眼”的角度，才能設計好與傳統手術不同的手術方法和流程。國內外胸外科醫生選擇的手術入路各不相同，但切口數量以3個為主。參照“垂直-平行”的胸腔鏡切口設計理念［3］，作者選擇腋中線第8肋間作為胸腔鏡孔。腋前線第4或第5肋間作為主操作口，肩胛下角線第5或6肋間作為輔助操作孔，用于牽引肺。使器械進出時與心臟平行，與需切割的肺內結構相對垂直。此手術入路方式減少了器械進出對心臟和大血管損傷的風險。國內外手術方法、具體步驟各有不同，術者應用了“避開肺裂方法”，由Nomori等［4］提出：提倡在發育不全的肺實質中解剖肺血管，先行處理肺門結構，將肺裂最后處理。上葉和中葉切除采用由前向后推進，下葉切除采用由下向上推進，操作步驟清晰，易于學習和掌握。作者在多次手術后逐漸熟練，逐漸縮短了總手術時間、淋巴結清掃時間等。

3.3 胸腔鏡扶鏡的入門和注意事項 扶鏡者原則是“穩”，做到心穩，方能手穩。心穩包括鎮定自若，了解手術者制定的手術進程，出現出血情況保持鏡頭，持續觀察出血情況；手穩包括持鏡穩定避免畫面偏斜及抖動、移動鏡頭要平穩緩慢，不宜遠距離推拉［5］。（1）術前鏡頭管理：扶鏡者站于手術者同側，連接胸腔鏡硬桿鏡與冷光源、攝像機，確保光源、屏幕的清晰，將鏡頭對準白色紗布進行白平衡，調準焦距保證畫質清晰。為獲得一個較為持久清晰的視野，可用60℃～70℃熱水浸泡鏡頭方法充分預熱鏡頭，依先鏡面后鏡身順序擦拭。進入胸腔前熟悉手術流程。（2）術中鏡頭管理：扶鏡者首先要學會胸腔鏡下觀察空間和方向：①始終保持鏡頭擺正光纖朝上，此時看到的圖像實際上是俯視角度，通常用來顯示正常解剖位置。在此基礎上，靈活調節30°鏡頭的方向來改變觀察目標的方位，使胸腔鏡實現對目標的多角度位置觀察。②始終保持操作面在屏幕中心，調整鏡深適時進退以確保大小適宜，盡量避免心臟進入鏡頭，以防心臟律動的視覺影響。③術中如出現鏡頭受水霧或血漬影響，可用碘伏紗布先鏡面后鏡身順序擦拭鏡頭，套管內的血液或組織殘渣可震動套管或用紗布擦凈，小心將鏡頭置入套管并進鏡。鏡頭順序主要依照手術設計：（1）整體探查：進入胸腔后旋轉光纖，視野正對前外側胸壁，由上至下、由內向外充分了解胸腔內有無粘連、肺裂發育、腫塊位置及形態等，評估手術可行性。（2）定位手術操作口、引導手術器械，觀察有無戳卡造成的臟器損傷或胸壁出血。（3）根據分離需要不同角度和側面鏡頭觀察需要血管、支氣管。原則：由遠及近、由整體到局部、由局部到顯微［4］。根據胸腔鏡與手術靶區的距離，手術視野的縱深可分為近距、中距和遠距。近距視野用于顯示細微結構，如打開血管鞘或清掃上縱隔淋巴結時。中距視野有利于觀察局部的詳細情況，適用于較精細的操作，如游離肺動、靜脈，支氣管。遠距視野較開闊，有利于了解手術視野的整體感，了解病變位置及其與周圍的關系。手術結束清理手術視野時，遠距手術視野可以加強術者對操作范圍的整體把握，避免手術視野活動性出血等情況的遺漏。

1 YimAPC.VATS major pu1monary resection revisited-controversies，tec hniques，andresu1ts.Ann Thorac Surg，2002，74（2）：615～623.

2 朱金美.電視胸腔鏡手術臨床應用.中華全科醫學，2006，4（5）：558～559.

3 劉倫旭，劉成武，楊俊杰.胸腔鏡肺葉切除術：技術優化與應用拓展.四川大學學報（醫學版），2013，44（1）：104～108.

4 NomoriH，OhtsukaT，HorioH，et a1.Thoracospic 1obectomy for 1ung cancer with a 1arge1y fused fissure.Chest，2003，123（2）：619～622.

5 劉君，陳新隆，彭俊，等.全胸腔鏡肺葉切除術扶鏡技術探討.中國醫療前沿，2013，8（21）：33～35.

Objective To discuss operating experience of total video-assisted lung resection in 82 cases. Methods Retrospective analysis of clinical data of 82 patients with pumonary diseases in our hospital between January 2010 to March 2015.Upper right lobectomy was carried out in 25 patients，right midle lobectomy in 6，lower right in 19，upper left in 14，lower left in 18.All patients underwent completely video-assisted thoracoscopic lobectomy which was carried out through three mini-invasive incisions without the use of ribspreader.Systemic lymph node dissection was performed for patients with malignancies. Results Total video-assisted thoracoscopic lobectomy was successfully performed in 79 patients，and the other 3 patients were changed to open thoracotomy due to bleedling in two patients，the large area of thoracic cavity adhesion in one patient.The overall conversion rate was 3.66%（3/82）.Operation time 75～170 min，lymph node dissection time 30～60 min，lobectomy time 55～100min；intraoperative blood loss 60～300ml；postoperative hospitalization time 5～14d.No peri-operative death occurred.The overall complications rate was 13.4%，including lymphatic fistula（5cases），air leak（3cases），atelectasis（2cases），arhythmia（1cases）.They all recovered after conservative treatment. Conclusions The Cooperation of operators’“hand”and camera assistant’s“eyes”is the key to the success of video-assisted thoracic surgery.

Video-assistedthoracicsurgery Operationdesign Camera AssistantOperating

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