急性缺血性卒中靜脈應用阿替普酶納入及排除標準的科學聲明（第七部分）美國心臟協會/美國卒中協會致醫療衛生專業人員的聲明

譯者及校譯者：沈東超，王子璇，肖伏龍，張瑋藝，張瀟瀟，張寧，王春雪

（接上期）

13 心源性因素

13.1 近期急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病史 AMI同時合并急性缺血性卒中是2項NINDS阿替普酶試驗的排除標準，這些試驗均未入組“臨床表現符合進行MI的患者”。然而，FDA標識并未將近期（此次前3個月內）MI視為禁忌證或對其加以警示，2013年AHA/ASA指南也近將其視為相對禁忌證。

靜脈應用阿替普酶同時治療急性腦梗死和冠狀動脈閉塞是不可行的，因為這兩種血管床所需要的劑量不同。治療MI使用的阿替普酶劑量要大于治療急性缺血性卒中使用的劑量。例如：一例70 kg的患者，治療MI的劑量為100 mg，而治療急性缺血性卒中的劑量則為63 mg。若應用阿替普酶治療急性缺血性卒中劑量＞0.9 mg/kg，則可能會增加腦出血轉化的風險。與此相反，應用較低的治療卒中的劑量治療急性冠狀動脈閉塞其效果未知，且在任何情況下，初級血管成形術和支架置入均優于靜脈阿替普酶治療，是MI的一線治療方案。不同類型的組織型纖溶酶原激活劑，如替奈普酶和瑞替普酶，其說明書中均未標注可用于治療急性缺血性卒中。

然而，給予急性缺血性卒中患者治療卒中劑量的阿替普酶，如果有指征則繼續進行經皮冠狀動脈腔內血管成形術和支架術治療急性冠脈事件是一個可行的選擇。靜脈應用阿替普酶進行預治療不會減弱經皮冠狀動脈腔內血管成形術和支架術的獲益。

對近期完全型MI的患者應主要關注能引起溶解后栓子的隱匿性心室血栓，MI后心包炎可能因為溶栓轉化成心包出血，而且壞死的心肌壁上的纖維蛋白凝塊溶解導致心臟破裂。對近期發生完全型MI的患者進行靜脈阿替普酶治療的一些重要問題包括，這些患者可能會在左心室血栓溶栓時發生栓塞，溶栓可導致MI后心包炎轉化為心包出血，壞死心肌壁上的纖維蛋白凝塊溶解導致心臟破裂。MI后左心室血栓形成的發生率在近現代明顯下降。左心室血栓形成的原因包括血運停滯引起的梗死心肌部分功能失調，心內膜組織炎癥提供了血栓形成的表面，以及血液高凝狀態。左心室血栓通常在急性MI后幾天內形成，且常發生于大面積的前壁ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevation MI，STEMI)，不常發生于下壁的SETMI，極少發生于非SETMI的情況。在使用經皮冠脈腔內血管成形術和支架術的現代，大量的研究報道STEMI后左心室血栓形成的發生率為2%～8%。損傷心肌的前壁位置及大小最能預知血栓的形成。

相似的，MI后心包炎的發生率在經皮冠脈腔內血管成形術和支架術的時代有所下降，盡管基于定義和確認方法的發生率評價有著很大的差異。聽診發現摩擦音是心肌炎特異的、非侵襲性的標志，但是很可能低估發病率，然而基于出現位置性胸痛做出診斷更為敏感但是可能高估發病率。已報道的STEMI后心肌炎的發病率是7%～25%。MI后心肌炎更易發生在透壁性MI、涉及前壁的MI和射血分數減少的MI患者。

目前有關靜脈應用阿替普酶治療有近期MI病史的急性缺血性卒中患者的發表文獻十分有限。僅有1篇文章報道了此類患者治療后未出現并發癥。盡管有3篇文章報道了5例急性缺血性卒中患者靜脈應用阿替普酶后出現了心包出血，其中僅有1例患者有治療前存在近期MI病史的臨床證據。

13.2 急性MI或有近期MI病史（此前3個月內）推薦 ①同時發生急性缺血性卒中和急性MI的患者，使用治療腦缺血劑量的靜脈阿替普酶治療后在有指征的情況下再行經皮穿刺冠狀動脈成形術及支架術是合理的（Ⅱa級推薦；C級證據）。②對于近3個月內有MI病史的缺血性卒中患者，如果其近期的MI為非SETMI（Ⅱa級推薦；C級證據），或為累及右心或者后壁的SETMI（Ⅱa級推薦；C級證據），使用靜脈注射阿替普酶治療缺血性卒中是合理的；若其近期的MI為累及左前壁的SETMI，使用靜脈注射阿替普酶治療缺血性卒中可能是合理的（Ⅱb級推薦；C級證據）。

13.3 心包炎 “臨床表現提示為MI后心包炎”是2項NINDS試驗的排除條件，且急性心包炎被目前的FDA說明列為慎用。但目前的2013年AHA/ASA指南未將心包炎列為排除標準。

心包炎是心包囊纖維彈性組織的炎癥。急性心包炎可見于0.1%的住院患者和5%的因非急性MI胸痛就診的急診患者。一項基于人群的研究發現，急性心肌炎的發病率為每年27.7/10萬人。在西方國家，大部分心包炎患者見于免疫功能不足者，多為病毒感染或為特發性，其他患者則由代謝性疾病（例如腎衰竭）、自身免疫性疾病、腫瘤源性和心血管疾病引起（包括急性MI和主動脈夾層）。局部心肌炎是初次MI后發生胸痛的常見原因。急性心包炎的診斷需要滿足以下4條中的2條標準：尖銳肋膜炎性質的特征性胸痛，坐起時及前傾時緩解；心包摩擦音；提示性心電圖改變，ST段弓背向下型抬高；新出現的或者惡化的心包滲出。

心肌心包炎的病理檢查通常可見局部心肌出血，且慢性炎性會引起止血功能異常。近期透壁性MI引起的心肌炎與其他病因引起的心肌炎有很大不同。心肌壁損傷可增加心包出血的風險，有潛在致命可能。因此心包炎被視為靜脈阿替普酶治療的一項相對禁忌證。然而，臨床數據表明心包出血的發生風險較低。在有關急性心源性疾病的文獻中，盡管有一些病例報道描述了患者進行靜脈溶栓后發生了心包出血，但也有一些其他的病例報道和小型的病例系列研究描述治療后無并發癥發生。我們沒有發現任何對已知存在心包炎患者進行靜脈阿替普酶治療的報道。以下卒中溶栓建議僅針對存在由非MI導致的心包炎患者。有關對合并急性MI或近期有MI病史患者的卒中溶栓建議請參考上文章節。

13.4 心包炎推薦 ①對于合并可導致嚴重致殘的嚴重急性缺血性卒中和急性心包炎的患者，采用靜脈阿替普酶治療可能是合理的（Ⅱb級推薦；C級證據）；推薦在此情況下請心臟科專家給予緊急會診。②對于合并可導致輕度殘疾的中度急性缺血性卒中和急性心包炎的患者，采用靜脈阿替普酶治療的凈獲益是不確定的（Ⅱb級推薦；C級證據）。

13.5 左側心臟血栓 FDA說明書將存在“有較高可能性發生左心血栓的疾病，如伴有心房顫動的二尖瓣狹窄”列為慎用。原始的2項NINDS試驗和2013年AHA/ASA指南中均未將存在左心血栓列為排除標準。左心血栓的存在不是原始2項NINDS試驗的排除標準，也不是2013年AHA/ASA指南的排除標準。

溶栓治療可以導致心肌內已存在的血栓發生破碎、移動和栓塞。在接受纖溶治療的急性心肌缺血患者中，因左心血栓分解導致血栓栓塞者占到1.5%。有關此類患者進行急性缺血性卒中治療的數據非常少。在一項包含5例心臟血栓（2例心房性，3例心室性）患者的病例系列研究中，這些患者因急性卒中接受系統性阿替普酶治療后，未發生腦栓塞或系統性栓塞。但在其他病例報道中有腦栓塞、栓塞性MI和下肢栓塞的報道。在一項連續納入228例接受阿替普酶治療的研究中，6例（2.6%）患者發生了腦缺血事件早期復發，其中5例合并有心房顫動，6例患者中的4例，其缺血事件復發發生于靜脈注射阿替普酶時或不久之后，而另外2例發生于3 d后。

13.6 左心血栓推薦 ①對于存在可導致嚴重致殘的嚴重急性缺血性卒中且已知左心房或左心室存在血栓的患者，采用靜脈阿替普酶治療可能是合理的（Ⅱb級推薦；C級證據）。②對于存在可導致輕度致殘的中度急性缺血性卒中且已知左心房或左心室存在血栓的患者，采用靜脈阿替普酶治療的凈獲益是不確定的（Ⅱb級推薦；C級證據）。

13.7 感染性心內膜炎 目前的FDA標識將“亞急性細菌性心內膜炎”列為慎用。原始的2項NINDS試驗和2013年AHA/ASA指南中均未將心內膜炎列為排除標準。腦栓塞卒中是感染性心內膜炎的常見并發癥。組織病理學檢查顯示，疣狀贅生物的組成不僅包括微生物和炎性細胞，還包括血小板和纖維蛋白，提示纖溶治療可通過再通被膿毒栓子阻塞的腦血管改善再灌注。然而，組織病理學研究也提示膿毒性栓子引起的腦梗死特別容易發生出血轉化，因為膿毒性動脈炎會侵襲容納血管的動脈管壁，伴或不伴真菌性動脈瘤的形成。有5篇文獻共報道了8例伴有感染性心內膜炎而單獨使用了靜脈阿替普酶治療的缺血性卒中患者，其中7例出現了影像學上的出血轉化。其中接受血管成像隨訪的3例患者中，2例得到了再通。

13.8 心內膜炎推薦 ①不推薦對癥狀符合心內膜炎的急性缺血性卒中患者進行靜脈阿替普酶治療，因其會增加顱內出血的風險（Ⅲ級推薦；C級證據）。