結直腸癌術后吻合口瘺的診治及預防

吳紅杰 鄒小明

?

結直腸癌術后吻合口瘺的診治及預防

吳紅杰 鄒小明

【摘要】結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，其發病率及死亡率逐年升高，手術治療是目前治療結直腸癌最有效的方法，但術后吻合口瘺依然是結直腸癌患者最常見、最嚴重的并發癥之一。筆者對國內外關于結直腸癌術后吻合口瘺的研究做相關綜述，以期能降低吻合口瘺的發生率。

【關鍵詞】結直腸腫瘤； 外科手術； 吻合口瘺； 預防性造瘺

作者單位：150086 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院普外科二病區

結直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，全世界每年約有120萬新發病例，其發病率僅次于肺癌及乳腺癌，居惡性腫瘤發病第3位，其死亡率約占總惡性腫瘤的8%［1］。我國結直腸癌發病率和死亡率均高于世界平均水平，發病率居我國惡性腫瘤第3位，死亡率居第5位［2］。

目前，結直腸癌的治療方法主要有手術、化療、放療、靶向治療和內分泌治療等，但手術治療仍是結直腸癌根治的主要方法。盡管手術方式及吻合技術有了顯著的改進，但術后吻合口瘺依然是結直腸癌術后最常見、最嚴重的并發癥之一。因此，分析吻合口瘺的病因，進行針對性的預防，最大限度減少吻合口瘺的發生，對手術安全性具有重要意義。筆者結合國內外文獻，對結直腸癌術后吻合口瘺綜述如下。

一、吻合口瘺的原因

（一）全身因素

患者圍手術期的基本狀態及基礎疾病情況，對結直腸癌術后吻合口愈合影響較大。例如肥胖、營養不良、年老體弱、貧血、低蛋白血癥等，這些因素均可顯著增加術后吻合口瘺的發生率［3］。有學者研究發現［4］，糖尿病患者的小動脈血管硬化、糖代謝紊亂、組織愈合能力差，是結直腸癌術后吻合口瘺的重要危險因素之一。男性患者較女性患者術后更容易出現吻合口瘺，李思源等［5］統計了390例結直腸癌術后吻合口瘺情況，男性吻合口瘺的比例（12.4%）明顯高于女性（3.4%）。其原因主要考慮女性骨盆寬大，吻合口周圍空間寬敞，術野暴露更加充分，有利于在直視下吻合操作，減少了游離及吻合腸管過程中對腸壁及周圍組織的副損傷。

（二）局部因素

1. 吻合口的張力：吻合口張力過大是造成吻合口瘺的重要因素之一。右半結腸切除術后，因小腸系膜較長，吻合口往往無明顯張力，隨著切除位置的降低，吻合口張力逐漸增大。與右半結腸癌切除術相比，直腸癌切除術后吻合口瘺的發生率明顯增高［5-6］。切除病變腸管時，如近端腸管切除較多或系膜游離不充分，尤其在結腸與下段直腸吻合，此時將近端腸管下拉至盆底肛門周圍，會造成吻合口張力明顯增加。

2. 吻合口的血運：良好的血運是保證吻合口正常愈合的重要因素。切除病變腸管時腸管斷端系膜游離過多，系膜血管弓過度破壞，器械吻合后手工加固縫合過密，以上因素均可造成吻合口血運不良。直腸癌行全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）要求完整切除直腸系膜及直腸側韌帶，供應直腸的動脈被分離結扎，導致直腸斷端血供明顯減少，增加了吻合口瘺風險［7］。

3. 吻合口的位置：大量的研究表明［8-10］，吻合口的位置越低，吻合口瘺的發生率越高。右半結腸切除吻合多在直視下操作，吻合口及血運情況容易掌握，腸腔內壓力低，術后吻合口瘺的發生率較低；乙狀結腸及直腸癌位置低，手術切除難度大，吻合口張力較大，血運較差，腸腔內壓力高，腸道內細菌數量多、毒力強，局部愈合及抗感染能力低，這些因素均容易造成吻合口瘺。Detry等［10］的研究指出，吻合口距肛門低于5 cm，術后吻合口瘺發生率為11.4%，而高于5 cm吻合口瘺的發生率僅為2.2%。這與Eriksen等［11］的大樣本研究報道相符。

4. 腫瘤的分期：何慶飛等［12］的研究報告指出，III期的結直腸癌患者吻合口瘺發生率（15.68%）明顯高于I、II期（5.2%）。提示TNM分期越晚，吻合口瘺的發生率越高。其原因可能包括，結直腸癌腫瘤分期越晚，手術創傷及難度也隨之增大；腫瘤及浸潤范圍越大，切除范圍越廣泛，術中失血及丟失蛋白越多，術后貧血、低蛋白血癥、營養不良以及感染的發生率增加，容易出現吻合口瘺；腫瘤分期越晚，區域淋巴組織內有腫瘤殘留，同樣可能影響吻合口的愈合，導致吻合口瘺發生率增加［13］。

5. 術前腸道準備：良好的術前腸道準備是預防術后吻合口瘺的重要措施之一。李思源等研究結果提示，術前妥善腸道準備后吻合口瘺的發生率（5.7%）明顯低于未行腸道準備的發生率（17.1%）；Teh等［14］的研究顯示，急診未行腸道準備而術后吻合口瘺的發生率，是術前行腸道準備的擇期手術的2.58倍。許多結直腸癌患者伴有不同程度的腸梗阻，術前難以徹底行腸道準備，腸道內潴留的內容物一方面增加了術中腹腔感染的幾率，同時增加術后腸道內壓力，造成吻合口張力增加；梗阻近端腸管往往水腫嚴重、血運欠佳，吻合術后容易發生吻合口瘺。

6. 吻合器的使用：目前結直腸手術吻合多采用吻合器操作，吻合器使用不當可導致吻合口瘺：吻合器和釘座之間不易過緊或過松，過緊容易缺血，過松則吻合不牢；擊發前應按說明停頓15秒左右；吻合的腸管之間有過多的周圍組織填塞，則影響愈合。

7. 其它因素：（1）局部感染：術前腸道準備不足、術中污染、術后盆腔積液、積血，均可導致吻合口及周圍感染，增加吻合口瘺的風險；（2）引流情況：術后吻合口及盆腔常規放置引流管，若引流不暢或引流管位置不當，積液、積血未能引出，吻合口被腐蝕，易造成吻合口瘺；（3）術前放化療；（4）電凝損傷；（5）吻合技術；（6）術前使用免疫抑制劑等。

二、吻合口瘺的診斷

判斷吻合口瘺的臨床診斷要點如下：（1）術后患者體溫已正常5～10天后突然出現體溫升高或居高不下；（2）白細胞數及中性粒細胞構成比增高［15］；（3）出現腹膜炎或直腸刺激征；（4）術后引流管引流量突然增加，引出糞便樣內容物，偶有氣泡引出；（5）CT檢查吻合口水腫，周圍炎性滲出、積液、積氣，腸壁不連續；（6）口服亞甲藍引流管可引出藍色液體；（7）直腸指診可明確吻合口是否完整，但指診有擴大吻合口瘺的風險；（8）剖腹探查見吻合口瘺。

三、吻合口瘺的治療

（一）非手術治療：對于全身狀態好、吻合口瘺小（小于1 cm）、瘺口位于腹膜返折以下、預計短期內可自行愈合的患者，首先應采取保守治療［16］。具體措施包括：（1）立即給予禁食水、靜脈營養、胃腸減壓、糾正貧血、糾正低蛋白等對癥治療，改善患者全身狀態，提高抗感染能力，同時積極治療糖尿病等基礎疾病；（2）取引流液做細菌培養，根據藥敏結果選用敏感抗生素，加強抗炎治療；（3）充分有效的引流是控制腹腔感染的關鍵，保持腹腔或骶前引流通暢，及時引出瘺口周圍的膿液、滲出液、糞便，對改善吻合口周圍局部環境、早日愈合至關重要，建議雙套管低負壓持續生理鹽水或抗生素沖洗；（4）應及時處理保守治療期間出現的腹腔及盆腔膿腫，可選擇彩超引導下穿刺引流。大多數吻合口瘺經有效的引流、沖洗、全身營養支持及應用抗生素，2～3周后可自行愈合。

（二）手術治療：對于吻合口瘺較大，引流量較多，伴有彌漫性腹膜炎，保守治療不見好轉，估計短期內無法自愈的患者，應積極行手術治療［17］。術中徹底清除壞死物及糞便，大量生理鹽水沖洗，吻合口周圍放置多枚引流管；同時建議行近端腸管雙腔造瘺術，轉流腸內容物，促進吻合口愈合。造瘺腸管多選擇回腸末端或橫結腸。徐園等認為回腸末端造瘺操作簡單，口徑小，脫垂率低，容易還納，吻合成功率高，推薦行回腸末端雙腔造瘺術。但Rondelli等［18］研究認為，回腸末端雙腔造瘺術后患者容易出現脫水，腸管還納后容易出現腸梗阻。Klink等［19］認為橫結腸雙腔造瘺術后切口容易發生感染，造瘺口脫垂率高。對于直腸癌術后吻合口瘺、全身狀態欠佳、愈合能力差、術中發現盆腔感染較重的患者，Doeksen等［20］則建議行Hartmann手術。具體術式選擇，應根據患者狀態及術中情況決定。

四、吻合口瘺的預防

（一）全身情況

積極糾正患者圍手術期貧血、低蛋白血癥，控制患者糖尿病、高血壓、冠心病等基礎疾病，必要時術前給予腸內或腸外營養支持，改善患者重要臟器功能，提高患者手術耐受力，減少患者術后并發癥。

（二）腸道準備

良好的腸道準備可以清除腸道內糞便，恢復腸道正常肌張力和直徑，消除水腫，同時也可以減少腸道內容物對腹腔的污染，有利于吻合口的愈合?；颊咝g前應調整為無渣飲食，口服腸道抗菌藥物降低腸道細菌數量及毒力，術前夜及術日清晨應行清潔洗腸。有腸梗阻的患者，術中應給予腸道減壓和腸道灌洗，最大程度減少腸內容物對吻合口的影響。

（三）吻合口張力

張力過大必定牽拉吻合口兩端腸管，影響吻合口血運，同時增加吻合口瘺的發生率。因此，應根據吻合口位置，設計好近端腸管的長度，充分游離左半結腸系膜，必要時游離松解結腸脾曲，使吻合口保持松弛狀態，同時應防止腸管及系膜扭轉。

（四）吻合口血運

腫瘤切除后，近端及遠端腸管應色澤良好，腸管斷端系膜血管弓應搏動有力；手工加固縫合吻合口時，禁忌全層縫合，以免粘膜下層內血供被阻斷；腸管斷端系膜游離不宜過長，應控制在0.8 cm之內；系膜緣裂孔關閉縫合時應采用漿膜化法，避免兩側漿膜全層縫合而阻斷血供。

（五）精細的操作

處理腸管斷端系膜及吻合時，應認真、細致，精細操作，禁忌粗暴。保留腸管血供時應仔細選擇恰當的血管弓；手工加固縫合時注意針距不可過密，打結時松緊適宜；選擇適當直徑的吻合器，閉合前確認吻合器和底座之間無多余的脂肪組織。

（六）通暢引流

結腸癌術后吻合口周圍常規放置腹腔引流管。直腸癌術后由于盆腔存在較大空間，術后吻合口周圍可有大量積液，吻合口后、骶骨前留置引流管，于盆腔筋膜后方、腹膜外側引出。雙套管負壓吸引目前也被廣泛應用；一方面可及時引流盆腔積液，為吻合口愈合提供良好的外部條件，有效的預防吻合口瘺的發生；另一方面可通過觀察引流液及時診斷吻合口瘺。同時，通過引流管對吻合口周圍沖洗，對吻合口瘺的治療提供幫助。

（七）預防性造瘺

對于術前患者狀態差、手術準備不充分、術后吻合口瘺可能性大的患者，為預防吻合口瘺的發生可術中行預防性造瘺。國外對于直腸癌及低位直腸癌患者，多常規行預防性造瘺［21-22］。然而在國內，對于直腸癌及低位直腸癌保肛手術，是否應行預防性造瘺，選擇哪一段腸管行預防性造瘺仍有爭議。一些學者［23］認為，小腸造瘺簡單，易于還納，建議行回腸末端預防性造瘺；而另一些學者［24-25］認為，小腸造瘺容易出現脫水、離子紊亂，且小腸液腐蝕性較強，容易出現造瘺口周圍皮膚潰瘍、感染，因此建議行橫結腸雙腔造瘺術。但也有學者［26-27］指出，預防性造瘺并不降低吻合口瘺的發生，且預防性造瘺的患者生活質量下降，需二次手術還納造瘺口，不但增加患者經濟負擔，還可能出現造瘺口遠端腸管廢用性萎縮、造瘺口脫垂、造瘺口壞死等并發癥。預防性造瘺對結直腸癌患者是否有積極意義目前尚無定論。

綜上，導致術后吻合口瘺的原因是多發面的，既有患者本身的因素，也與術前準備、手術技術、術后引流等多種因素密不可分。因此，我們認為，術前積極糾正患者狀態、妥善腸道準備，術中保證吻合口張力及血運、精細操作，術后通暢引流，必要時給予預防性造瘺，對于降低吻合口瘺的發生率是至關重要的。

參 考 文 獻

[ 1 ] Ferlay J, Shin HR, Bray F, et al. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer, 2010, 127(12): 2893-2917.

[ 2 ] 陳萬青, 張思維, 鄭榮壽, 等. 中國2009年惡性腫瘤發病和死亡分析. 中國腫瘤, 2013, 22(01): 2-12.

[ 3 ] Eberl T, Jagoditsch M, Klingler A, et al. Risk factors for anastomotic leakage after resection for rectal cancer. Am J Surg, 2008, 196(4): 592-598.

[ 4 ] 周燦, 陳武科, 何建軍, 等. 國內直腸癌術后吻合口瘺危險因素的Meta分析. 西安交通大學學報(醫學版), 2010, 31(01): 115-121.

[ 5 ] 李思源, 趙鵬, 李洪波, 等. 結直腸癌術后吻合口瘺的危險因素分析. 中國現代普通外科進展, 2015, 18(02): 163-164.

[ 6 ] 秦光遠, 黃桂林, 邵建強. 結直腸癌術后吻合口瘺危險因素分析.現代生物醫學進展, 2010, 10(04): 774-776.

[ 7 ] Kim CH, Joo JK, Kim HR, et al. The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction after laparoscopic resection for colorectal cancer. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2014, 24(8): 543-549.

[ 8 ] 張展志, 于軍輝, 劉剛,等. 直腸癌Dixon手術后吻合口瘺相關因素的Logistic分析289例. 世界華人消化雜志, 2013, 21(27): 2881-2885.

[ 9 ] 袁榮華, 翟曉峰. 腹腔鏡下結直腸癌根治術后吻合口瘺危險因素分析. 中華腔鏡外科雜志(電子版), 2013, 6(06): 454-457.

[ 10 ] Detry RJ, Kartheuser A, Delriviere L, et al. Use of the circular stapler in 1000 consecutive colorectal anastomoses: experience of one surgical team. Surgery, 1995, 117(2): 140-145.

[ 11 ] Eriksen MT, Wibe A, Norstein J, et al. Anastomotic leakage following routine mesorectal excision for rectal cancer in a national cohort of patients. Colorectal Dis, 2005, 7(1): 51-57.

[ 12 ] 何慶飛, 靳亞勛. 結直腸癌術后吻合口瘺的臨床分析. 中國醫藥指南, 2014, 12(20): 38-39.

[ 13 ] Ch P. Management of anastomotic fistula following excision of rectal cancer. J Chir (Paris), 2003, 140(3): 149-155.

[ 14 ] Yeh CY, Changchien CR, Wang JY, et al. Pelvic drainage and other risk factors for leakage after elective anterior resection in rectal cancer patients: a prospective study of 978 patients. Ann Surg, 2005, 241(1): 9-13.

[ 15 ] Daams F, Luyer M, Lange JF. Colorectal anastomotic leakage: aspects of prevention, detection and treatment. World J Gastroenterol, 2013, 19(15): 2293-2297.

[ 16 ] 徐園, 邵欽樹, 陶厚權, 等. 直腸癌前切除術后吻合口瘺24例臨床分析. 腫瘤學雜志, 2014, 20(01): 55-58.

[ 17 ] 王錫山. 直腸癌保肛系列問題探討. 實用腫瘤學雜志, 2006,20(06): 480-483.

[ 18 ] Rondelli F, Reboldi P, Rulli A, et al. Loop ileostomy versus loop colostomy for fecal diversion after colorectal or coloanal anastomosis: a meta-analysis. Int J Colorectal Dis, 2009, 24(5): 479-488.

[ 19 ] Klink CD, Lioupis K, Binnebosel M, et al. Diversion stoma after colorectal surgery: loop colostomy or ileostomy. Int J Colorectal Dis, 2011, 26(4): 431-436.

[ 20 ] Doeksen A, Tanis PJ, Vrouenraets BC, et al. Factors determining delay in relaparotomy for anastomotic leakage after colorectal resection. World J Gastroenterol, 2007, 13(27): 3721-3725.

[ 21 ] Seo SI, Yu CS, Kim GS, et al. The Role of Diverting Stoma After an Ultra-low Anterior Resection for Rectal Cancer. Ann Coloproctol, 2013, 29(2): 66-71.

[ 22 ] Shiomi A, Ito M, Saito N, et al. The indications for a diverting stoma in low anterior resection for rectal cancer: a prospective multicentre study of 222 patients from Japanese cancer centers. Colorectal Dis, 2011, 13(12): 1384-1389.

[ 23 ] 崔偉, 陳綱, 于波. 選擇性預防性末端回腸造瘺在低位直腸癌保肛手術中的應用. 臨床軍醫雜志, 2010, 38(05): 702-704.

[ 24 ] 王新, 周建平, 張丹華, 等. 直腸癌術后發生吻合口瘺危險因素分析(附506例報告). 中國實用外科雜志, 2014, 34 (09): 876-879.

[ 25 ] 曹海生, 任元滿, 彭文崗, 等. 預防性橫結腸造瘺對直腸低位前切除術吻合口瘺的影響. 中國普通外科雜志, 2010, 19(4): 343-345.

[ 26 ] Snijders HS, van den Broek CB, Wouters MW, et al. An increasing use of defunctioning stomas after low anterior resection for rectal cancer. Is this the way to go. Eur J Surg Oncol, 2013, 39(7): 715-720.

[ 27 ] 汪曉東, 甘志明, 陽川華, 等. 預防性造口對超低位直腸/肛管癌患者保肛術后肛門功能及生存質量的影響. 現代醫學, 2015, 43(4): 472-475.

（本文編輯：關旭）

吳紅杰, 鄒小明. 結直腸癌術后吻合口瘺的診治及預防[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志, 2016, 5(2):171-174.

?綜述?

Diagnosis treatment and prevention of anastomotic leakage in patients after colorectal cancer surgery

Wu Hongjie, Zou Xiaoming. Department of General Surgrey, the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150086, China Corresponding author: Zou Xiaoming, Email: zou4930@163.com

【Abstract】Colorectal cancer is a common malignant tumor of digestive system, its morbidity and mortality rate is increasing year by year. The operation therapy is currently the most effective method of colorectal cancer, but the anastomotic leakage remains one of the most common and serious complications after colorectal cancer surgery. We review the domestic and international studies on the anastomotic leakage in patients after colorectal cancer surgery, and expect to reduce the occurrence rate of anastomotic leakage.

【Key words】Colorectal neoplasms; Surgical procedures, operative; Anastomotic leakage; Prevention colostomy

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.02.12

通信作者：鄒小明，Email：zou4930@163.com

收稿日期：（2016-2-14）