低體溫體外循環行TAR修補術一例的急診手術護理

蔣丹菁

低體溫體外循環行TAR修補術一例的急診手術護理

蔣丹菁

創傷性主動脈破裂（TAR） 是主動脈部分或全層裂開或斷裂，病情兇險，患者常伴有嚴重多臟器創傷，大部分主動脈破裂入胸膜腔內者因未能及時送入醫院搶救而死亡，院前病死率高達80%［1］。有研究統計，約54.0%～91.4%的TAR發生在主動脈峽部，其次為升主動脈起始部，降主動脈較少見［2，3］。患者臨床表現為血胸﹑心包壓塞或縱隔血腫等。患者一旦診斷明確，有條件者應急診手術，有休克表現，應邊抗休克治療邊急診手術搶救［1］。本例患者為車禍引起的胸主動脈破裂合并失血性休克，破裂處為胸部降主動脈段，臨床上較少見，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 患者駕駛轎車與停至路邊公交車追尾，當即意識模糊，無明顯可見出血，伴胸悶氣急，無嘔吐，30min后送至本院急診，入急診時生命體征不穩定：HR 75次/min，BP 75/52mmHg，雙側瞳孔直徑6mm，無光反射，立即予氣管插管，多巴胺針維持血壓，后雙側瞳孔縮小，直徑4mm，光反射遲鈍，查血常規：血紅蛋白124g/L。血氣分析：酸堿度7.13，乳酸13.2mmol/L。急診B超：左側胸腔大量積液。立即予胸腔閉式引流，迅速引出約1000ml血性液體，即刻夾管，后復查血色素67g/L，給予輸紅細胞4U，胸外科會診建議立即手術探查。

1.2手術方式 全身麻醉成功后，取右側臥位，常規消毒鋪巾，胸外科予后外側切口行剖胸探查，術中所見：左側大量血胸，降主動脈第6胸椎水平至膈肌上方可及血腫，且多處破口，大量血液涌出，予紗布填塞，并加快輸液輸血。作左腹股溝斜切口，分離左股靜動脈，肝素化，作荷包后插入18號股動脈及24號股靜脈導管，建立體外循環。逐漸降溫至鼻咽溫約30℃，肛溫約33℃，低體溫體外循環后分離降主動脈血腫，探查發現降主動脈半離斷，用prolene線及24#人工血管修補破裂降主動脈。止血未及明顯出血后行循環，予輸血﹑補液﹑靜脈泵入強心藥物。循環穩定后停機，拔除股動靜脈插管，魚精蛋白中和肝素。嚴密止血，留置左胸引流管1根，清點物品無誤后逐層關閉切口。

1.3結果 術后患者帶氣管插管返回監護病房。

作者單位：310015 杭州師范大學附屬醫院

HR153次/min，BP96/45mmHg，體溫37.2℃，持續藥物鎮靜，雙瞳孔約2mm，光反射遲鈍。胸腔引流瓶有少量血性液體。

2　護理

2.1術前管理 （1）術前物品準備：一人準備體外循環手術和心胸﹑大血管外科手術所需器械物品；一人準備變溫毯﹑冰帽﹑自血回輸﹑加溫輸液等用物，檢查并確保＞2路吸引器通暢。（2）術前液體通路及引流管理：術前備好帶3個三通的4路輸血器，其中2路裝于加溫輸液器上，選用復方電解質注射液備用。協助麻醉醫師開通頸內三腔靜脈通路﹑橈動脈監測等。妥善連接各通路，可加溫的2路連接中心靜脈通路，用于快速補液或輸血液制品；1路未加溫的連接三腔中心靜脈通路，只作為血管活性藥物通路；另1路開通外周靜脈通路，麻醉用藥。患者術前失血較多，有休克表現，需及時開通靜脈通路，加壓輸液輸血，擴容。首先開通外周通路，在患者麻醉后同時進行中心靜脈穿刺﹑橈動脈穿刺等。術前使用抗生素預防感染。及時觀察并記錄各手術時段尿液的量性狀及顏色，及時告知醫生。術前胸腔引流瓶內的血液應予保留，緊急時刻可機洗后自血回輸。保持胃管引流通暢，及時記錄引流液的量﹑性狀及顏色。（3）各類監測傳感器管理：協助麻醉醫師放置鼻溫和肛溫探頭，用膠布妥善固定，準確的體溫監測是手術順利進行的必要條件。約束患者雙手時注意保護外周通路，防止留置針軟管折疊；保持指血氧飽和度夾松緊適度，防止過緊形成壓瘡或過松脫落影響監測。術前整理患者身上各監測線路以及液體通路，防止受壓折疊。（4）體位及皮膚管理：手術采用右半側臥位，左側第6肋間進胸切口和左股動靜脈切口。患者上半身右側臥，右側頭頸下墊O形硅膠頭墊，右耳廓與頭墊中部間隙處垂直對正，避免直接受壓；左手臂置于右側擱臂架，右手臂置于右側擱手板，在右腋窩及胸下放置海綿墊，防止臂叢神經和血管受壓，同時充分暴露手術視野；在患者胸﹑背部用長40cm直徑15cm海綿卷從側面固定上半身于90°體位。為暴露股動靜脈切口，需骨盆與手術床呈45°，即右下肢髖膝屈曲，膝下至足部再對折鋪放80cm×35cm綿墊緩沖，在左側肢體膝下和踝下各放一20cm×40cm海綿墊，將左下肢伸直抬高。注意變換體位時防止液體通路和各類線路管道脫開或受壓。調整體位后，整理手術床單使其平整，防止受壓點皮膚下有管路﹑線路硬物而產生壓瘡。用透氣膠布粘貼眼瞼，使眼睛正常閉合，防止長時間暴露角膜。

2.2術中配合 （1）體溫管理：手術在低體溫下進行，要求鼻咽溫度達約30℃，直腸溫度約33℃，目的為改善微循環及組織灌注不良，保護腎功能，增加腦血流量，保護中樞神經系統，減少并發癥。術前在下肢及頭頸部預放置暖風機管道，在手術主要步驟結束后體外循環開始復溫，撤除冰帽冰袋，打開水溫毯至38℃，使手術室溫度升至25℃。復溫后大量輸液使用加溫輸液器，使進入身體液體溫度達35℃～38℃。（2）自血回輸及血液保護：洗滌式術中自體血回輸是搶救此類急診患者最迅速﹑安全﹑有效的輸血方法［2］。術前準備2臺自血清洗設備并連接2路吸引器，術中洗手護士及時將手術紗布中的血液擠出并吸入清洗設備。用彎盤接胸腔內血塊，一起吸入自血清洗機。術中優先輸入自血，再輸庫血。由于手術出血較多，胸腔內大量血凝塊已消耗部分凝血因子，加上體外循環損耗，患者凝血功能較差，需在停體外循環拮抗肝素后及時補充纖維蛋白原﹑血小板等。（3）術中血液加溫：術中尤其是復溫以后，大量輸液或血液制品，使用輸液加溫裝置加溫，維持患者體溫，避免大量輸液引起的低體溫。低體溫影響凝血功能，增加感染風險。（4）術中配合：手術在低體溫體外循環下進行，體外循環時間越短對各臟器損傷越小，引起并發癥越少。因此在體外循環的主要手術過程中，要求配合的洗手護士精神高度集中，管理手術輔料和縫針，及時傳遞手術器械，注意無菌操作。2名巡回護士分工協作：1人管理手術室環境﹑儀器設備，配合麻醉醫師控制液體出入，準備各類術中用藥等；1人負責手術臺上洗手護士和手術醫生的所需用物準備，包括器械輔料的清點，止血材料，高值材料的使用登記等。

2.3術后護理 術畢放置橈動脈有創測壓管﹑中心靜脈三腔管﹑中心靜脈鞘﹑胸腔引流管﹑導尿管和胃管各1根。離手術室前，清潔患者皮膚上的血跡和消毒液痕跡，整理患者面容和衣物并檢查受壓點皮膚。

3　討論

3.1物品準備齊全是基礎 術前準備好手術需要的各類器械﹑高值耗材﹑止血材料﹑儀器設備和人員等是開展手術的基礎。需要手術室護士具有豐富的搶救經驗，能準確做出預判，如準備工作較多，時間緊，手術復雜，是否需要聯系人員幫忙等。本例的手術值班人員，及時聯系備班人員幫忙，為搶救贏得了時間。減少術前準備時間，減少患者等待時間，縮短術中體外循環時間等都對搶救有利，需要術中使用的任何物品應提前準備，不影響手術進程。

3.2合理分工與專業手術配合 對于本例急診手術，患者病情特別危重，多個搶救步驟同時展開，手術配合需要統籌安排，多人協作。洗手護士準備手術器械和輔料等；1名巡回護士準備儀器和手術床，如冰帽﹑暖風機等；另1名巡回準備手術其他用物，如止血材料﹑特殊縫線等。

3.3多科室的良好協作是必要保障 任何一個復雜手術都離不開多個科室的緊密配合。本病例中涉及心臟外科﹑普胸外科﹑急診科﹑麻醉科﹑手術室﹑重癥監護室﹑急診化驗室﹑血庫和醫院總值班等多個科室和部門。其中醫院總值班要發揮組織協調作用，聯系主刀醫生及時趕到手術室；組織醫院血庫和杭州血庫，在深夜為患者提供搶救用血；協調各相關科室，為手術贏得了寶貴時間。

3.4其他可能的手術方式 本例患者直接采用了開胸的手術方式，而國內外也有提出使用腔內覆膜支架進行微創治療，避免開胸的巨大創傷和體外循環，減少了神經鞘及腎臟等重要器官的缺血時間［3］。雖然使用血管內支架置入治療急性胸主動脈破裂已有成功報告，但創傷性胸主動脈破裂絕大部分位于主動脈峽部，其中85%撕裂范圍超過周徑1/3，目前仍以手術為首選［4］。因此，術前詢問手術方式至關重要，微創手術需要在導管介入手術室進行，所需用物完全不同。

3.5細節管理 手術從晚上17點持續至凌晨4點，手術時間長﹑體位特殊﹑術前患者有失血性休克且低體溫體外循環等諸多因素都是發生手術急性壓瘡的高危因素［5］，而皮膚管理容易被醫護人員忽視。手術室人員除了要全力配合好手術搶救外，也應該關注搶救以外的細節護理。如手術體位舒適度，受壓皮膚的保護，眼角膜保護，各類管道和線路管理及術后皮膚清潔整理等，不能因為忙于搶救而疏于管理，給患者帶來不必要的傷害。

1Vidal-Gonzalez P，Mussan-Chelminsky G，Kunz-Mar-tinezW，et al.Endoluminal treatment for traumatic aortic rupture.Case report and literature review，2007，75（4）：297～302.

2宋妨華，張曉群.洗滌法自血回輸在急診手術中的應用與護理.現代中西醫結合雜志，2011，20（21）：2710～2711.

3Inglese L，Mollichelli N，Medda M，et al.Endovascular repair of thoracic aortic disease with the EndoFit stent-graft： short andmidterm results from a single center.J Endovasc Ther，2008，15（1）：54～61.

4張曉膺，蔣南清，狄冬梅，等.外傷性胸主動脈破裂4例.中華胸心血管外科雜志，2004，20（2）：127.

5錢維明，黃立峰，項海燕，等.手術患者壓瘡危險因素評估量表的研制.中國護理管理，2013，13（8）：24～27.