改良眼內容物剜除術在預防眼窩凹陷中的應用

雷繼承，楊倩倩，劉德成

（1.上蔡縣人民醫院眼科 河南 上蔡 463800；2.鄭州市第七人民醫院眼科 河南 鄭州 450016）

改良眼內容物剜除術在預防眼窩凹陷中的應用

雷繼承1，楊倩倩2，劉德成2

（1.上蔡縣人民醫院眼科 河南 上蔡 463800；2.鄭州市第七人民醫院眼科 河南 鄭州 450016）

目的：探討改良眼內容物剜除術替代義眼臺植入預防眼窩凹陷的方法及臨床效果。方法：對36例（36）眼視力喪失患者行保留角膜的眼內容物剜除術，術中將眼內容物及色素剜除干凈，剪斷視神經。術后1月訂做并佩戴義眼片改善外觀，隨訪6～24個月。結果：36例（36眼）眼眶區飽滿，瞼裂高度雙眼基本對稱，義眼活動度良好。結論：改良式眼內容物剜除術操作簡便，療效好，痛苦小，費用低，并發癥小，值得基層醫院推廣應用。

眼內容剜除術；眼窩凹陷；義眼

各種原因所致的眼球摘除或眼內容物剜除術的患者常用義眼臺眶內植入矯正眼窩凹陷畸形改善外觀。但術后義眼臺排異、感染、暴露等[1]問題已日益引起人們關注，特別是拒絕植入義眼臺的患者。如何解決上述問題是眼科醫師面臨的選擇。筆者2010年6月-2016年6月對36例（36眼）患者采用改良眼內容物剜除術聯合斷離視神經，并行結膜筋膜遮蓋術，取得了良好效果。現報道如下。

1　 資料和方法

1.1一般資料：本組36例（36眼），均拒絕行眼球摘除術或因經濟條件限制拒絕行義眼臺植入術。其中男26例，女10例。年齡31歲～72歲，平均（49.5±6.8）歲。眼外傷后無光感21例（21眼），新生血管性青光眼絕對期9例（9眼），眼內炎4例（4眼），硅油眼術后繼發青光眼2例（2眼）。全身檢查無明顯手術禁忌證。

1.2手術方法：術前點抗生素眼藥水3d，所有手術均在顯微鏡下進行，0.75%羅哌卡因與等量生理鹽水混合（含1∶1000鹽酸腎上腺素針）分別行球后阻滯麻醉及球結膜下浸潤麻醉，沿角膜緣環形剪開球結膜及結膜下組織并分離至球后，刮除角膜上皮組織后用顯微刀片分離切除角膜前彈力層及角膜緣組織，從顳下方距角膜緣約5mm處弧形切開鞏膜組織約120°，伸入刮匙將眼內容物清除干凈，彎止血鉗夾住鞏膜切口下緣向上方牽拉鞏膜壁，閉合視神經剪從顳下方伸入眼球后方肌圓錐內剪短視神經并壓迫止血。將鞏膜壁從內向外翻轉，徹底清除眼內殘存色素膜組織，用5%碘酊燒灼鞏膜腔后5g/L妥布霉素生理鹽水充分沖洗，再將角膜及鞏膜壁疊壓，6-0可吸收縫線間斷縫合顳下方鞏膜切口。將上下方筋膜組織固定縫合于瞼裂水平中央部位的角膜及鞏膜組織，間斷緊密縫合球結膜后，填塞紅霉素眼膏紗條于結膜囊內加壓包扎。術后抗炎減輕水腫止血治療。術后72h首次換藥，取出眼藥膏紗條后植入一次性透明眼膜維持結膜囊，妥布霉素地塞米松滴眼液點眼每日換藥。術后1月眼部組織水腫消退后定制佩戴義眼片。

2　結果

本組36例（36眼）患者術后1～3d眼瞼均有不同程度水腫，取出紅霉素眼膏紗條后可見球結膜不同程度水腫，切口對合良好。1月后定做義眼片，經6～24月隨訪觀察，患者無不適主訴，結膜切口無裂開及感染，眼窩飽滿，與健眼基本對稱，義眼活動度良好。

3　討論

眼球摘除或眼內容剜除術后若不放置眶內植入物來填補眼球所占空間，安裝義眼片后往往會出現上瞼凹陷、義眼片活動不良、上穹窿向后傾斜、結膜囊狹窄等畸形[2]。羥基磷灰石（hydroxyapatite，HA）由于其無毒性，生物相容性好，重量輕以及易血管化等特點[3]被作為眶內植入物廣泛應用于臨床。但其常見并發癥：義眼臺暴露也在國內外常有報道[4-6]。其暴露發生的主要原因包括義眼臺過大，HA無包裹，佩戴義眼片過早，義眼臺前移[7]，另外手術操作不恰當，義眼臺血管化延遲，局部炎癥反應、義眼片過大粗糙等[8-9]因素也是導致義眼臺暴露的根本原因。輕度者應用藥物抗炎癥促進組織生長進行修復，但當出現義眼臺脫位、排斥、感染等時需行義眼臺取出術，這不僅給患者帶來二次創傷，術后疼痛腫脹、再排斥、結膜囊狹窄畸形、義眼片活動度差等問題[10-11]，還給患者帶來經濟及心身負擔。所以對經濟困難者及拒絕義眼臺植入者需選擇新的手術方式。

單純眼內容物剜除術視神經在眼球后牽拉著眼球壁，形成一個較深的漏斗狀凹陷，導致術后眼眶區凹陷明顯[12]。我們改良將視神經剪斷，保留角膜并與鞏膜壁疊加，從而增加了眶內容，起到了良好的眼窩充填作用，減少交感性眼內炎的發生，避免了植入物引起的并發癥。同時四條眼外肌解剖結構未改變，眼球筋膜遮蓋眼球壁，致使義眼片活動度相當良好，符合美容要求。

目前眼部整形手術多采用1%～2%利多卡因針行局部神經阻滯麻醉[13]，其缺點是可能發生神經阻滯不全，使患者在術中感覺到疼痛而影響手術順利進行[14]，同時在術后給患者留下心理陰影。我們采用的羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局部麻醉藥，可阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內沿神經纖維的沖動傳導而產生可逆性的阻滯，從而達到緩解疼痛的目的，其麻醉效果及作用時間是常規利多卡因-布比卡因混合液的2～3倍，對組織上皮無毒性[15]。由于羅哌卡因在體內的半衰期短，清除率高，因而不易在體內蓄積，大大降低了全身中毒的危險性[16]。另外羅哌卡因具有輕度的血管收縮作用，減少局部出血，促進傷口愈合[17]。

該手術的注意事項：①緊貼眼球壁分離球筋膜及結膜，不損傷眼外肌及眶隔，剪視神經時充分向上提拉鞏膜壁，不要剪透后部鞏膜組織，損傷眶內其他組織，以免眶隔內脂肪脫出吸收減少眶內容，防止炎癥蔓延及交感性眼炎發生[2]；②徹底清除角膜緣干細胞，因干細胞存在于角膜緣基底細胞層中，既是分開角膜和結膜的獨特結構，又是角膜上皮增生和移行的動力來源[18]；為防止角膜與筋膜愈合不良及上皮植入性囊腫的發生[19]，需在切除角膜板層時同時切除角膜緣干細胞組織；③分離球結膜及筋膜組織時確保完整性減少損傷，特別是穹窿部及半月皺襞處，因此處結膜杯狀細胞分布最多，杯狀細胞分泌粘液起到濕潤結膜的作用，若結膜杯狀細胞受到破壞，即使淚腺功能正常，眼部仍將出現干燥現象[20]，定做義眼片后部分患者會由于干眼導致睫毛粘附與義眼片表面，導致義眼片無光澤，經常出現黏液性分泌物、干澀充血等不適癥狀。

總之改良式眼內容物剜除術保留角膜組織，離斷視神經，保留了眼外肌與鞏膜的解剖關系，手術簡單安全成功率高，痛苦小，術后效果好并發癥少，為預防眼窩凹陷提供了新的有效方法，適于基層醫院開展。

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編輯/張惠娟

Clincal application of improved eye content scraping on the prevention of eye sockets

LEI Ji-cheng1,YANG Qian-qian2,LIU De-cheng2
(1.Department of Ophthalmology,Shangcai Country People's Hospital,Shangcai 463800,Henan,China; 2.Department of Ophthalmology,The Seventh People's Hospital of Zhengzhou,Zhengzhou 450016, China)

Objective To explore a now way to replace the orbital implant and observe its clinical effect. Methods A total of 36 patients underwent corneal retention enucleation were observed.During the operation of intraocular contents and pigment enucleation clean,and cut the optic nerve.Ocular prosthesis were ordered through individuation 1 month after operation,the follow up period ranged from 6-24 months. Results All patients eye socket was well-stacked,the palpebral fissure height was symmetry,the false eyes moved well,all eye socket sunken were modified,the appearance improved markedly. Conclusion Modified tendon capsule cover combine with evisceration and cut off the opticis a les pain,cost less operation.It has no complications ,and is economic and worthy of generalization used in primary hospitals.

evisceration ;eye socket concave;ocular prosthesis

R779.64

A

1008-6455（2016）10-0044-02

2016-06-10

2016-09-26