肩關節上盂唇前后部及肱二頭肌長頭肌腱損傷手術方式的選擇及臨床療效

張磊 張晟 李智堯 馬佳

·論著·

肩關節上盂唇前后部及肱二頭肌長頭肌腱損傷手術方式的選擇及臨床療效

張磊 張晟 李智堯 馬佳

目的 分析肩關節上盂唇前后部(superiorlabrumanteriorandposterior，SLAP)及肱二頭肌長頭肌腱損傷病例，觀察關節鏡下手術治療SLAP及肱二頭肌長頭肌腱損傷的臨床療效。方法 回顧性分析中國中醫科學院望京醫院2008年2月至2014年5月收治肩關節鏡手術患者400例，其中85例存在SLAP或肱二頭肌長頭肌腱損傷。患者平均年齡55歲(25～82歲)，均為非職業運動員，其中男50例，女35例。單純SLAP或肱二頭肌長頭肌腱損傷25例，平均年齡30歲(25～45歲)；合并肩袖損傷52例，平均年齡65歲(42～82歲)，其中50歲以下6例，50歲以上46例；合并肩關節不穩7例；合并肩鎖關節脫位1例。根據作者制定的手術指征分別行SLAP縫合修復、肱二頭肌肌腱固定術及肱二頭肌肌腱切斷術，同時處理合并病變。術后采用簡明肩關節功能測試(simpleshouldertest，SST)、美國肩肘外科協會評分(Americanshoulderandelbowsurgeons′form，ASES)、視覺模擬評分法(visualanaloguescore，VAS)及患者滿意度進行療效評估。結果 85例均順利完成手術。SLAP縫合70例，肱二頭肌肌腱固定術10例，肱二頭肌肌腱切斷術5例。術后患者功能評分較術前均明顯改善，ASES評分術前為(69.0±19.0)分，術后為(83.9±18.3)分(P<0.001)；SST術前為(8.6±2.9)分，術后為(10.3±2.3)分(P=0.004)；VAS術前為(3.3±2.3)分，術后為(1.6±1.9)分(P<0.001)。術前、術后關節活動度改善，前屈上舉：術前(120±34)°，術后(170±14)°(P<0.01)；外旋：術前(50±20)°，術后(80±12)°(P<0.05)；外展：術前(120±34)°，術后(169±66)°(P<0.05)。SLAP縫合修復患者均恢復至術前運動水平，且未出現翻修病例。術后1年時隨訪滿意率達90%。結論 根據作者制定的手術指征選擇手術方式治療SLAP或肱二頭肌長頭肌腱損傷可以取得良好的臨床效果。

上盂唇前后部損傷；肱二頭肌長頭肌腱；肌腱固定術；肌腱切斷術

Andrews等[1]最早于1985年在一組投擲運動員肩關節損傷病例的鏡下手術中描述了上盂唇損傷。1990年Snyder等[2]將盂唇/長頭肌腱復合體損傷命名為上盂唇前后部(superiorlabrumanteriorandposterior，SLAP)損傷。SLAP損傷發病率約為6%[2-3]，在運動人群及軍人中發病率更高(38.6%)[4]，其損傷機制及分型在文獻中已有描述。目前,關于SLAP損傷(尤其是Ⅱ型SLAP損傷)及長頭肌腱的處理仍有很多爭議。

有大量的生物力學研究表明SLAP損傷后行縫合修復能更好地恢復肩關節原始生物力學，過去多以SLAP縫合修復的手術方式治療SLAP損傷，文獻報道術后有很高的滿意率及優良率。但近年來文獻報道，高水平投擲運動員SLAP損傷縫合修復術后，恢復原有運動水平的比率較低[5]，而肌腱固定術后恢復高水平運動的比率明顯提高。因此,肌腱固定術逐漸成為治療投擲運動員SLAP損傷的主要方式。很多學者提出，肱二頭肌長頭肌腱病變是引起肩關節疼痛的原因之一，臨床結果顯示肌腱固定術或肌腱切斷術對肩關節疼痛的緩解及功能的恢復有明顯效果。目前,肌腱固定術趨于年輕化，Denard等[6]認為年齡超過35歲的患者行肌腱固定術，Burns等[7]則認為40歲以上患者行肌腱固定術。據美國PearlDiver病歷數據庫數據統計[8]，2008年至2011年行肌腱固定術的患者例數由8 178例增長至14 014例，其中20～29歲和60～69歲的人群行肌腱固定術的比率明顯增加。

在回顧文獻及既往臨床經驗的基礎上，制定了一套SLAP或肱二頭肌長頭肌腱損傷的手術指征標準。經臨床應用，取得了很好的效果，現報道如下。

資 料 與 方 法

一、一般資料

2008年2月至2014年5月中國中醫科學院望京醫院收治的肩關節鏡手術病例400例，其中85例存在SLAP或肱二頭肌長頭肌腱損傷。患者平均年齡55歲(25～82歲)，均為非職業運動員，其中男50例，女35例。單純SLAP或肱二頭肌長頭肌腱損傷25例，平均年齡30歲(25～45歲)；合并肩袖損傷52例，平均年齡65歲(42～82歲)，其中50歲以下6例，50歲以上46例；合并肩關節不穩7例，合并肩鎖關節脫位1例。所有患者術前均仔細采集病史、體格檢查以及術前行MRI檢查進行評估。

二、納入及排除標準

納入標準：(1)術前查體有上盂唇或長頭肌腱陽性體征：O′Brien(+),Speedtest(+),Mayosheartest(+)，結節間溝壓痛(+)，Yergasontest(+)。(2)術前肩關節核磁共振造影(MRA)：上盂唇與肩胛盂分離并超過軟骨緣；上盂唇三角形態內可見高信號，高信號或延伸至肱二頭肌長頭肌腱腱體內，肱二頭肌肌腱結節間溝內腱體增粗。鏡下診斷標準：①直通征陽性；②上盂唇與肩胛盂分離超過5mm；③上盂唇撕裂向內側延伸超過軟骨面；④肱二頭肌長頭肌腱止點移位；⑤Peel-back試驗陽性。

排除標準：上盂唇、肱二頭肌肌腱術前查體陰性體征，不符合以上5條鏡下診斷標準。

三、手術方式

1.SLAP縫合修復:①單純SLAP損傷的；②對于肩袖損傷、疑似合并SLAP損傷的，術中探查見SLAP損傷并且長頭肌腱質量良好的(關節腔內部分及結節間溝內走行部分)，且術前肱二頭肌肌腱查體陰性，即使為巨大撕裂，術中仍行SLAP+肩袖縫合修復；③不穩合并SLAP損傷的行不穩修復+SLAP縫合修復。

2.肱二頭肌肌腱固定或切斷：術前肱二頭肌肌腱查體體征陽性，術中見長頭肌腱關節腔內部分損傷、退變>30%，或結節間溝內部分長頭肌腱損傷、退變，或炎癥反應明顯的，伴有肩胛下肌損傷，若患者對術后力量或外觀要求較高的患者行肌腱固定術；若患者較胖，對運動要求較低、不能耐受術后康復患者行肌腱切斷術。

四、手術方法

1.SLAP縫合修復術：所有患者均采用全麻復合臂叢神經阻滯麻醉，手術體位為側臥外展牽引位。手術均由同一名高年資醫師完成。先建立后方觀察及前方探查入路。若見上盂唇撕裂近肱二頭肌肌腱止點或偏前，采用由外到內、穿過旋轉間隙建立前上入路作為縫合入路；若術中見撕裂范圍由肱二頭肌肌腱止點向后方盂唇延伸，縫合入路則采用穿岡上肌腱的方式建立，入路建立位置應使置入的縫合錨釘與肩胛盂成45°，用磨頭打磨肩胛盂制備骨床。若撕裂為長頭肌腱止點或偏前，則于長頭肌腱止點處打入1枚單線或雙線錨釘，過線后打結，打結時張力不宜過大，過線時注意不要穿過長頭肌腱，避免將長頭肌腱固定后張力增大。若撕裂延伸至后上盂唇，可在后方再置入1枚帶線錨釘進行縫合。注意不要在長頭肌腱止點前方進行縫合，除非累及盂肱上韌帶或盂肱中韌帶，否則會引起術后肩關節外旋受限，或長頭肌腱張力過大導致長頭肌腱撕裂。

2.肱二頭肌肌肌腱固定術：使用帶線錨釘于結節間溝或結節間溝入口上方固定。

3.肱二頭肌肌腱切斷術：于肱二頭肌長頭肌腱上止點切斷。

五、術后處理及隨訪

術后常規懸吊固定4周，早期可進行被動活動度訓練，術后6周后開始力量訓練。術后3個月開始恢復運動。術后分別于6周、3個月、6個月及12個月進行隨訪，隨訪時間超過12個月的每年進行隨訪。術前、術后采用簡明肩關節功能測試(simpleshouldertest，SST)、美國肩肘外科協會評分(Americanshoulderandelbowsurgeons′form，ASES)、視覺模擬評分法(visualanaloguescore，VAS)及患者滿意度進行療效評估。

六、統計學分析

結 果

85例患者中行SLAP縫合70例，肱二頭肌肌肌腱固定術10例，肱二頭肌肌腱切斷術5例。術后均完成隨訪，平均隨訪時間25個月(12～72個月)。術后患者功能評分較術前均明顯改善，ASES評分術前為(69.0±19.0)分，術后為(83.9±18.3)分(P<0.01)；SST評分術前為(8.6±2.9)分，術后為(10.3±2.3)分(P<0.01)；VAS評分術前為(3.3±2.3)分，術后為(1.6±1.9)分(P<0.01)。術前、術后關節活動度改善，前屈上舉：術前(120±34)°，術后(170±14)°(P<0.01) ；外旋：術前(50±20)°，術后(80±12)°(P<0.05)；外展：術前(120±34)°，術后(169±66)°(P<0.05)。行SLAP縫合修復患者均恢復至術前運動水平，且未出現翻修病例。術后1年時隨訪滿意率達90%。

討 論

SLAP損傷是采用縫合修復、還是采用肱二頭肌肌腱固定或切斷，爭論的焦點在于肱二頭肌長頭肌腱及上盂唇對于肩關節的作用。Yamaguchi等[9]通過對肱二頭肌肌腱動作電位的研究中發現，在肘關節固定的情況下，肩關節前屈上舉運動中肱二頭肌長頭肌腱不產生動作電位。但Goldfarb等[10]通過比較解剖學研究發現，肩關節外旋位時長頭肌腱有外展肩關節并下壓肱骨頭的作用，同時生物力學研究發現，切斷長頭肌腱后在屈肘時會引起肱骨頭上移，其原因主要是由于長頭肌腱對抗短頭的收縮力量缺失。Strauss等[11]研究發現SLAP損傷后確實會出現盂肱關節的不穩，但不會出現臨床上不穩癥狀，而SLAP損傷修復后能恢復肩關節正常生物力學，他認為肌腱固定術可以作為SLAP損傷初次或翻修時的治療手段，但即使是高水平運動員仍建議肌腱固定術作為翻修手術之用。另有研究表明，Bankart損傷合并SLAP損傷會進一步加重關節不穩。Morgan等[12]在一項盂唇損傷與肩袖損傷病例中發現，上盂唇損傷導致的關節內的不穩會引起肩袖的非全層損傷。因此，作者認為SLAP縫合修復及保留長頭肌腱對恢復肩關節正常生物力學至關重要。

文獻報道高水平運動員SLAP縫合術后部分運動員無法恢復原來運動水平[5]，其主要原因是由于術后投擲時無法獲得之前的外旋角度，但高水平運動員要獲得更大的外旋角度是要靠犧牲內旋角度來獲得的。Burkhart等[13]提出了盂肱關節內旋減低(glenohumeralinternalrotationdeficit，GIRD)是導致SLAP損傷及內撞擊的重要因素，高水平運動員的運動能力其實是在非正常生物力學的環境中獲得的。因此，不能以高水平運動員作為SLAP損傷縫合修復的標準。很多文獻報道SLAP縫合術后能恢復正常的生物力學，并在高水平非投擲運動員、非高水平運動員及普通人群中患者滿意率優良。因此在本組病例中，對于單純SLAP損傷的病例進行SLAP縫合。

Denard等[6]認為，年齡>35歲診斷SLAP損傷要慎重，尤其是超過35歲、沒有明確外傷史的可能同時合并肱二頭肌肌腱的病變、肩袖非全層或全層損傷，即使術中發現解剖定義上的SLAP損傷，癥狀也不一定由SLAP損傷所引起。Sher等[14]對無癥狀肩關節人群行MRI檢查發現隨著年齡增長盂唇比例增加，會誤認為是SLAP損傷。因此，他建議35歲以下的單純SLAP損傷可行SLAP修復手術，超過35歲的行肌腱固定術。但Burkhart也提出了SLAP退行性損傷的診斷名詞。Burns等[7]建議年齡為40歲以下。本組病例中單純SLAP損傷的患者最大年齡為45歲，在排除了其他病變后仍采取了SLAP縫合修復術，而且術后效果良好。因此作者認為：SLAP為解剖名詞，上盂唇/長頭肌腱復合體損傷應該診斷為SLAP損傷，與年齡無關。有文獻對比了40歲以下及40歲以上單純SLAP損傷縫合修復術后5年以上隨訪的結果[15]，其結果顯示無明顯差異，因此超過40歲確實存在SLAP損傷。本組病例觀察，50歲以上伴有肩袖損傷的占57%，50歲以上合并肩袖損傷的比例增大，因此認為<50歲的單純SLAP損傷可行SLAP縫合修復術。

對于合并肩袖損傷的患者，在本組病例中所占比率為61%(52/85)，其中行SLAP縫合修復術的占71.1%(37/52)。術中見長頭肌腱完好，即使巨大肩袖撕裂的病例也嘗試SLAP縫合修復術，且術后隨訪結果令人滿意。分析可能原因：(1)本組病例均為非職業運動員，且老年人相對較多，術后對運動要求相對較低；(2)這些患者術前肩袖癥狀體征占主要，肩袖縫合術后解決了功能障礙及疼痛的主要原因，由長頭肌腱引起的殘留癥狀輕微，甚至可以忽略；(3)所有患者均能積極配合術后康復，確保功能恢復；(4)有學者臨床觀察到在肩袖損傷患者中長頭肌腱增粗，他們認為是由于肱骨頭上移后出現長頭肌腱代償性的改變。后來有學者對增粗的長頭肌腱做了組織學研究，發現肱二頭肌肌腱的增粗實際上是肱二頭肌肌腱的退變，本組觀察病例中保留了沒有明顯損傷退變的長頭肌腱，其術后效果良好，考慮有可能是肩袖功能恢復后肱骨頭位置恢復正常，長頭肌腱的張力恢復正常，由長頭肌腱引起的癥狀消失，但目前只是猜測，沒有組織學的研究證實。

肌腱固定還是切斷，如果術前查體肱二頭肌肌腱體征明顯、術中發現長頭肌腱損傷、退變及炎癥浸潤表現的采取肌腱固定術或肌腱切斷術。至于是固定還是切斷，術前通過了解患者術前所從事運動種類及術后期望，發現年齡超過60歲的體力勞動及運動人群仍占很大比例。因此作者認為無論什么年齡，如果患者對術后運動力量要求較高，或不能接受術后可能出現的外觀畸形，均采取肌腱固定術。雖然Yamaguchi等[9]電生理研究顯示肩關節活動時肱二頭肌肌腱不產生動作電位，但人的上肢活動是一個整體，不能孤立肘關節的活動，單純切斷會對前臂以及肘關節功能產生影響，因此對于肌腱固定或切斷應采用個體化的方式治療。

綜上所述，對于SLAP及肱二頭肌長頭肌腱損傷治療，手術指征為：(1)SLAP縫合修復：<50歲單純SLAP損傷的；>50歲肩袖疑似合并SLAP損傷的，肱二頭肌肌腱查體陰性，術中探查見SLAP損傷并且長頭肌腱質量良好的(關節腔內部分及結節間溝內走行部份)，即使巨大撕裂術中保留長頭肌腱，進行SLAP縫合修復；對于合并肩關節不穩的進行SLAP縫合。(2)肱二頭肌肌腱固定或切斷：術前肱二頭肌肌腱查體體征陽性，術中見長頭肌腱關節腔內部分損傷、退變>30%，或炎癥反應或損傷延伸至結節間溝內部分長頭肌腱，肱二頭肌肌腱脫位的，合并肩胛下肌損傷的，如果患者對術后力量或外觀要求較高的則采用肌腱固定術；若患者較胖、對運動要求較低的、不能耐受術后康復的行肌腱切斷術。同時對于SLAP縫合修復術后翻修的病例可選擇肌腱固定術或肌腱切斷術，因此肌腱固定或肌腱切斷應采用個體化的方式治療。

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(本文編輯：胡桂英)

張磊，張晟，李智堯，等.肩關節上盂唇前后部及肱二頭肌長頭肌腱損傷手術方式的選擇及臨床療效[J/CD]. 中華肩肘外科電子雜志,2016,4(3):150-155.

SLAPlesionanddisordersofthelongheadofbicepstendon:surgicaltreatmentmethodsandclinicaloutcomes

ZhangLei,ZhangSheng,LiZhiyao,MaJia.DepartmentofArthroscopyandSportsMedicineofWangjingHospital,ChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100102,China

Correspondingauthor:ZhangSheng,Email:1184550096@qq.com

BackgroundTheincidenceofSLAPinjuryisabout6%,andisevenhigheramongtheathletesandmilitary(38.6%).Themechanismandclassificationhasbeendescribedinmanyliteratures.Currently,controversystillexistsaboutthetreatmentwithSLAPlesions,particularlytypeIISLAPlesions.AlargenumberofbiomechanicalstudieshaveshownthattheSLAPsuturerepairafterinjurycanachievebettershoulderoriginalbiomechanics,sosurgeonstendtorepairSLAPlesionswithsuturetechniqueinthepast,highexcellentandgoodrateandsatisfactionratewereacquiredpostoperativelyinmanyliteraturereports.However,someliteraturesinrecentyearsreportedthat,aftersuturerepairforSLAPlesionsinhigh-levelthrowingathletes,therecoveryratewaslowerthantheoriginallevel,buttherecoveryrateofhighlevelexerciseinpatientstreatedwithtenodesisincreasedsignificantly.Therefore,tenodesisgraduallybecomeamainsurgicalchoicefortreatmentofSLAPlesionsinthrowingathletes.Manyscholarsputforwardthatthedisordersoflongheadtendonofbicepsactasoneofthecausesofshoulderpain,clinicalresultsshowedthattenodesisortenotomycanrelieftheshoulderpainandpromotefunctionalrecovery.Basedonthereviewoftheliteratureandpastclinicalexperience,wedevelopedastandardofsurgicalindicationsforSLAPlesionsanddisordersofthelongheadofbicepstendon.MethodsFromFebruary2008toMay2014, 85SLAPlesioncases(oftotal400patientswho

shoulderarthroscopicsurgery)wereenrolled.Themeanagewas55yearsold(rangefrom25to82yearsold).Noneofthepatientswasathlete.Therewere50malesand35females. 25patientswerediagnosedwithisolatedSLAPlesionsordisordersofthelongheadtendonofbicepstendon,themeanagewas30yearsold(rangedfrom25to45yearsold).52patientswereconcomitantwithrotatorcufftear,themeanagewas65yearsold(rangedfrom42to82yearsold), 6wereundertheageof50years, 46patientswereolderthan50, 7patientswereconcomitantwithshoulderinstability,onecasewasconcomitantwithacromioclavicular(AC)jointdislocation.WefollowedourownrulesforthetreatmentofSLAPlesions.Atbaselineandfinalfollowup,shoulderfunctionaloutcomewasmeasuredusingvalidated,shoulder-specificoutcomescoresincludingthesimpleshouldertest(SST),Americanshoulderandelbowscore(ASES),visualanaloguescore(VAS),andpatientsatisfactionsurvey.Inclusioncriteria:(1)positiveinthroughsign; (2)thesuperiorlabrumandglenoidcavityseparatedmorethan5mm; (3)thetearofthesuperiorlabrumtothemedialextendsmorethancartilagesurface; (4)shiftofinsertionofthelongheadofbicepstendon; (5)positiveinPeel-backtest.Allpatientswereundergeneralanesthesiaduringoperation,withlateralposition.Shoulderwasdraggedwithabduction.Firstly,weadoptedanteriorapproachforinspectionandposteriorapproachforobservation,chosedifferentsutureapproachaccordingtotheextentofthetendonlesions.Allpatientsreceivedpostoperativeimmobilizationfor4weeks.Patientswereencouragedtostartpassivepracticeintheearlytimeandbegantorestoreactivityafter3months.Postoperativefollow-upwereperformedat6weeks, 3months, 6monthsand12monthsrespectivelyaftersurgery,eachyearformorethan12monthsoffollow-up.SST,ASESandVASscore,aswellaspatientsatisfactionsurveywereusedpreoperativeandpostoperativetoevaluateclinicalefficacy.DatawereanalyzedbySPSS15.0statisticssoftware,theresultswerecomparedwithpairedsamplettest,andP<0.05wasconsideredsignificant.ResultsAtotalof70patientsreceivedSLAPsuturerepair,bicepstenodesisfor10patients,tenotomyfor5patients.Allpatientswerefollowedupforameantimeof25months.Inthemeanwhile,theconcomitantproceduresincludingrotatorcuffrepair,BankartinjuryrepairorACjointreconstructionwereperformedaccordingtopatients′condition.TherewerestatisticallysignificantimprovementsintheaverageASES(pre-op:69.0±19.0;post-op:83.9±18.3;P<0.01),SSTassessment(pre-op: 8.6±2.9;post-op: 10.3±2.3,P<0.01)andVASassessment(pre-op: 3.3±2.3;post-op: 1.6±1.9,P<0.01).Therewasastatisticallysignificantimprovementinaverageforwardflexion(pre-op: 120°±34°;postop: 170°±14°,P<0.01),averageexternalrotation(pre-op: 50°±20°;post-op: 80°±12°,P<0.05)andabduction(pre-op: 120°± 34°;post-op: 169°±66°,P<0.05).AllSLAPlesionpatientstreatedwithsuturerepairrecoveredtotheirpre-injurylevelofexercise.Therewasnofailureorrevisionsurgery.Thepatientsatisfactionratewasashighas90%atthetimeof1yearafteroperation.ConclusionsForthetreatmentofSLAPlesionsanddisordersofthelongheadofbicepstendon,surgicalindicationswere: (1)SLAPsuturerepair: <50years,simpleSLAPlesions; >50years,rotatorcufflesionswithsuspecteddamageoftheSLAP,negativeinphysicalexaminationofthebicepstendons,SLAPlesionswereobservedintraoperativeandthelongheadofbicepstendoningoodcondition(articularcavityandintertuberculargroove),SLAPsuturerepairshouldbeperformedevenifgianttearexists;SLAPsutureshouldalsobeappliedforshoulderjointinstability. (2)Tenodesisortenotomyofbicepstendon:positivephysicalsignsinbicepstendoninpreoperativephysicalexamination,degeneration>30%ofthelongheadofbiecepstendoninarticularcavity,inflammationorlesionsextendstointertuberculargroovepartofthelongheadtendon,dislocationofthebicepstendon,combinedwithlesionsofthesubscapularis,tenodesisshouldalsobeperformedinpatientswithhigherrequirementsforstrengthandappearancepostoperatively.Tenotomyshouldbeperformedinpatientswithhighweight,lowexerciserequirement,unabletotoleratepostoperativerehabilitation.Tenodesisortenotomyshouldbeconsideredasanindividualizedtreatmentchoice.

Superiorlabrumanteriorandposteriorlesion;Longheadofthebicepstendon;Tenodesis;Tenotdomy

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2016.03.006

100102北京，中國中醫科學院望京醫院關節鏡及運動醫學科

張晟，Email：1184550096@qq.com

2015-09-21)