“醫藥分開”政策對醫療費用的影響機制探索——醫生收入、醫院收入的中介效應

王文娟，杜晶晶

(中央財經大學　政府管理學院，北京　100081)

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“醫藥分開”政策對醫療費用的影響機制探索
——醫生收入、醫院收入的中介效應

王文娟，杜晶晶

(中央財經大學政府管理學院，北京100081)

摘要：論文以醫生和醫院收入為中介變量，對“醫藥分開”政策對醫療費用的影響機制進行了實證研究。結果顯示：“醫藥分開”政策通過影響醫院和醫生收入，間接影響醫療費用及資源配置效率；相較于衛生財政補貼，提升醫療服務價格對收入的激勵效果更顯著；醫院和醫生收入的增加，將促使醫療費用進一步上漲；相較于補貼醫生收入，補貼醫院收入能夠延緩醫療費用的上漲趨勢。進一步研究表明：應將醫院和醫生收入作為提升醫療資源配置效率的主要因素；將理順醫療服務價格作為合理化醫院和醫生收入的主要舉措；為防止醫療費用過快上漲，仍需加大政府衛生投入力度，且應側重對醫療機構的補償；通過財政補貼改善醫院收入，是現階段延緩醫療費用，尤其是人均醫療費用過快上漲的最有效的方式。

關鍵詞：醫藥分開；醫療費用；醫生收入；醫院收入；中介效應

一、引言

在中國，醫療費用持續攀升，藥價虛高，看病難、看病貴等成為近年來醫療衛生領域的突出問題[1]。對比1980-2010年統計數據可以看出，我國人均醫療費用的增長速度明顯超過了同期國民人均可支配收入，醫療總費用增長率增速也遠遠高于GDP增長率增速，且兩者的差值呈逐年擴大趨勢[2]。合理控制醫療費用，不僅是人們對醫療衛生服務的要求，也是維持國民經濟穩定、發展醫療衛生事業和提高國民健康水平的迫切要求。為解決“看病難、看病貴”的頑疾，為居民提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，新一輪醫療衛生體制改革于2009年正式啟動。其中，作為新醫改的核心內容，“醫藥分開”旨在打破當前“以藥養醫”的格局，理順醫藥產業鏈的利益關系[3]。

醫藥分開經歷了“醫藥分離”、“醫藥分家”、“醫藥分業”等多種解釋后得以發展和補充。高強(2007)提出“醫藥分開”的實質是逐步取消藥品加成，財政對醫院給予經費補貼；對藥品實行收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。2009年3月17日，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》的出臺，進一步明確了醫藥應“分開核算、分別管理、統一上交、合理返還”，意為醫治和用藥分開，醫只醫治，藥不隨醫；醫療收入與藥品收入分開核算，分開管理。王賢吉等(2013)也指出，“醫藥分開”的本質是從醫院、醫生兩個層面切斷其與藥品的利益聯系，單純的取消藥品加成并不能實現醫藥分開[4]。

綜上所述，對醫藥分開的解釋至少應包括兩點。一是藥品與收入脫鉤，即取消藥品加成，醫院不依靠藥品收入來維持日常運行；同時，醫生也不從開具處方的藥品中獲取直接經濟利益。二是取消藥品加成后，構建配套的補償機制[5]。醫藥分開實施后，為保證醫療機構的正常運行，財政對公立醫院的補貼力度同步加大。此外，打破現有的均衡，除了增加政府投入，醫院內部要實現醫護人員主導，并適當提高醫療服務收費[6]。實現“總量平移、結構調整”向“以服務養醫”轉型，是從根源上完成醫藥分開改革的必要措施[7]。這里的醫療服務價格是指不含藥品在內的，主要體現醫生技術勞務價格的項目，包括診查、護理、手術、治療、中醫以及床位等費用。

經過近六年的改革，醫藥分開政策是否合理調整了醫療費用？為進一步促進醫療費用的合理化，醫藥分開的具體措施應如何實施或調整？這是本文要重點探討的問題。

二、文獻回顧

學者對我國醫療費用的影響機制做了深入研究。周其仁(2008)將我國醫改工作的癥結歸納為“市場化不足”，醫療衛生資源供需嚴重失衡。在醫療衛生服務需求猛增的情況下，由政府主導的醫療體制嚴重削弱了醫衛系統的供給資源動員能力，尤其是開放程度不足和價格管制系統扭曲了醫療服務行為。市場秩序的擾亂最終體現在交易費用因素上，從而導致患者醫療負擔持續加重[8]。高強(2005)在全國衛生工作會議上指出，導致“看病貴”的原因包括我國醫療資源總體不足、醫療資源分布不均衡、醫保覆蓋面小、政府投入不足以及其他體制、機制問題[9]。在曾雁冰(2011)所建立的系統SD模型中，實際財政投入、醫療機構工資總額、診療人次、人均可支配收入以及物價等因素均對醫療費用的增長產生一定影響[10]。影響醫療費用的因素很復雜，然而排除財政投入、物價政策等不可控因素的制約，“以藥補醫”已然成為造成醫藥費用過快增長的根本路徑，嚴重損害了公立醫院的公益性[11]。前衛生部部長陳竺曾表示，“以藥補醫”機制推動了醫藥費用不合理上漲，造成藥品濫用，并扭曲了醫務人員行為，必須徹底根除[12]。王萍、李麗軍(2013)也認為藥價虛高是造成我國醫療費用增長的主要可控因素，以藥養醫的制度弊端加上醫院及醫生在藥品流通領域的壟斷地位，導致他們成為藥品代理商的主要賄賂對象，最終由患者買單[13]。紀玉山等(2006)分析了“以藥養醫”的深層機理：排除市場因素，在行政格局主導下，醫院內部的利益集團將“以藥養醫”的收益進行重新分配。也就是說，醫生雖然獲得了應有報酬，但以“分肥”而非正常技術服務報酬的形式分得；其他非專業人員利用壟斷地位和權力獲得超額回報，醫院的主次關系和分配格局從根本上造成了藥價虛高[14]。因此，醫療費用居高不下的原因主要有幾個方面：一是醫療行政壟斷[15]導致的供給不足；二是非市場化條件下政府投入不足；三是“以藥養醫”成為以上兩種因素外最突出的癥結；四是醫院和醫生收入分配方式的扭曲，是“以藥養醫”持續的內在機理。

部分學者認為醫藥分開在不同程度上優化了醫療費用狀況。YJ Chou等(2003)通過評估臺灣醫改的系統數據，發現醫藥分業可以有效降低藥品支出，并且醫生不會利用其他補償渠道彌補相應的藥品收入損失[16]。王俊華(2003)從正義論角度出發，認為只有通過完善的制度建設和公正的衛生資源配置，調整“以藥養醫”制度，才能改善“看病貴”問題，實現衛生正義[17]。何文英(2008)通過構建計量經濟模型，對我國醫療服務價格調控政策在控制醫療費用增長方面的作用做了回歸分析，得出結論：醫療服務價格調整有效控制了醫療費用的快速上漲，對優化醫療費用結構也起到了一定的調節作用[18]。蔡昱等(2013)發現，通過提高醫療服務費的方式革除“以藥養醫”后，病人的醫療支出沒有增加，但卻消除了因過度醫療對健康的損害，因而病人總體是受益者[19]。徐彪、顧海(2012)基于藥品、檢查、服務三種價格補償渠道對醫療費用影響乘數不一致的情況，在預算平衡視角下發現，通過調整醫院收人結構，降低藥品、檢查占比，增加服務占比，可以有效降低社會醫療總費用；但卻增加了患者的人均醫療費用[20]。北京市政策聯動下的“平移式改革”是“醫藥分開”的典型模式，受到廣泛關注。《首都醫藥》記者在對北京友誼醫院暗訪中了解到，該醫院處方金額大幅低于未試點醫院，減輕了患者的用藥負擔，醫療費用能否真正降低還需要時間的檢驗[21]。

另有學者對醫藥分開降低醫療費用的作用提出了質疑。蔣建華(2010)認為，取消藥品加成、增設藥事服務費、增加財政補貼的做法在降低醫療費用方面難以取得理想效果，因為藥品加成政策只是醫療費用高的表面原因，醫療費用高的真正原因是醫療系統的壟斷，降低醫療費用必須采取放松政府管制、引進民間資本、維護醫療市場秩序等綜合措施[22]。徐敢(2013)通過構建醫藥分開對藥品供需均衡影響的模型發現，實行醫藥分開，藥品均衡費用有較大程度地下降，即明顯減少患者藥品消費支出總額，整個社會藥物資源也能得到明顯節約，但模型的假設條件與現實有偏差。另外，醫藥分開直接降低藥品均衡數量，并不直接作用于藥品均衡價格，反而可能上升[23]。李大平(2011)在分析藥價虛高成因時質疑醫藥分家的作用效果，供藥方和醫院的“變相協作”不能根本上切斷醫生處方與醫生經濟利益的關系，因此不能解決藥價虛高[24]。也就是說，醫藥分開實現降低患者醫療費用的目標是有前提的，涉及到整個醫療系統的市場環境和管理機制等方面。

已有研究肯定了在當前的政治經濟環境下，醫藥分開是控制醫療費用的突破口之一。但醫藥分開作用于醫療費用的路徑并不清晰，尤其是沒有充分重視醫方經濟利益的傳導效應，即醫院和醫生收入在醫療費用現狀形成中的決定性作用。在準入門檻過高的前提下，除擁有醫學專業知識和判斷，醫生和醫院還擁有獨特的供方壟斷權，但現行的價格體制無法反映這種資源稀缺程度；醫患雙方間屬于典型的委托代理關系，信息不對稱使得患者只有有限的能力去監督和評價代理人的行為。醫方有能力利用這種剩余控制權和剩余索取權操縱患者的抉擇，從而派生出大處方、過度檢查等其他價格補償途徑[25,26]。有研究估算，醫生的服務費用可以影響70%的衛生支出[27]。醫藥分開簡言之是“以藥補醫”向“以醫養醫”的轉變。醫改按照“多勞多得、優勞優得”的原則，通過調整醫院內部績效考核分配機制，提高醫生收入；同時醫院收入結構發生變化，間接影響了醫生收入分配。激勵機制轉變后，醫院將成為無序用藥、過度用藥和濫用藥的制衡力量，并收緊醫生用藥行為的管理，通過精細化的考核系統，充分調動起醫務人員的工作積極性。醫院和醫生層面的變化，最終將導致醫保患者自付費的降低[28]。

此外，少有學者從醫生和醫院收入的角度出發，探究醫藥分開對醫療費用的內在作用機制。研究表明，醫藥分開改革理論上能進一步理順利益關系，促進資源的優化配置[29]。其中，取消藥品加成、增設醫事服務費和增加財政補貼是實現改革目標的三個重要方向。但研究提出的醫藥分開的具體措施不夠明確，未對三項改革措施各自的影響程度做出評估；在增加衛生財政補貼的環節中，也未指明補貼醫院還是補貼醫生更適用于當前的改革階段。在此背景下，本文通過引入醫生收入、醫院收入兩個中介變量，旨在探尋醫藥分開目標實現的關鍵環節。

三、研究假設

(一)“醫藥分開”與醫生收入、醫院收入

1.“醫藥分開”與醫生收入

目前公立醫院普遍實行崗位績效工資制度，收入由崗位工資、薪級工資、績效工資、津補貼四部分構成。其中崗位工資、薪級工資和津補貼額度相對固定，績效工資較為靈活，主要從其開具的檢查費、護理費、手術費、醫藥費、掛號費中計提。以藥養醫政策基礎上的藥品定價及流通機制導致了醫療系統“兩頭尖，中間寬”的利益分配格局[30]，將醫生的表現性角色轉變為功利性角色，促動了醫生角色沖突的形成[31]。醫藥分開以后，取消藥品加成、設立醫事服務費、改革績效薪酬管理體系等措施體現了對醫生技術勞務的認可，直接導致其經濟收入的提高。如在北京市五家試點醫院的“平移式”改革中，各醫院平均拿出約60%的醫事服務費用于薪酬改革，各醫院醫務工作者平均收入提高了20%-30%。蔡昱等(2013)認為通過提高醫療服務價格的方式革除“以藥養醫”后，醫生的收入沒有減少，但消除了因過度治療給自己所帶來的心理損害，因此醫生也是受益者[32]。總體來說，醫藥分開對于醫生顯性收入具有積極的效應。結合前文對醫藥分開兩個維度的劃分，藥品與醫院收入的脫鉤可直接用醫院業務收入中藥占比衡量，提高醫療服務價格、擴大財政補貼作為改革試點普遍采用的價格補償措施，也從量上直觀度量了政策效應。可假設：

H1a：收入藥占比負向影響醫生顯性收入

H1b：醫療服務價格正向影響醫生顯性收入

H1c：衛生財政補貼正向影響醫生顯性收入

2.“醫藥分開”與醫院收入

我國公立醫院的補償收入主要來自政府財政補助收入、藥品加成收入及醫療服務收費三個方面。“醫藥分開”政策重新調整了醫院價格補償渠道，當逐漸切斷藥品收入利益與醫院的聯系時，原有的收益分配主體，如藥品批發企業、醫藥代表等的角色更加弱化[33]，這部分利潤轉而流向醫方，藥品從生產企業逐層傳遞的管理費用等成本損耗也隨之消失。為保障公立醫院的正常運行而提高醫療技術勞動價格和政府財政補貼，直接導致了醫院內收入分配方式的變革。常熟的“藥房托管”模式實施后，醫院業務收入一直呈現增長態勢，托管后半年的業務收入與前半年相比增加了17.23%[34]。南京醫藥分開改革的“管理模式”彌補了藥品下降帶來的損失，業務量上升的同時節約了藥房管理的成本，提高了醫院效益，創造出新的價值和利潤[35]。進一步排除無關變量的影響，探討醫藥分開對醫院收入的真正效用，因此本文從總收入角度假設：

H2a：收入藥占比負向影響醫院收入

H2b：醫療服務價格正向影響醫院收入

H2c：衛生財政補貼正向影響醫院收入

(二)醫生收入、醫院收入與醫療費用

1.醫院收入與醫生收入

公立醫院在員工獎金分配方面自主性強，可根據其經營狀況建立起醫生的獎金分配制度[36]。在醫務人員薪酬改革全面實施之前，為提高醫院效益，以及建立有效的激勵機制，醫生的績效獎金與醫院業務收入掛鉤。另外，由于財政撥款不足，公立醫院的醫生工資水平普遍偏低，獎金取代工資成為激勵的主要手段[37]。由此假設：

H3：醫院收入正向影響醫生顯性收入

2.醫生收入與醫療費用

醫療費用反映了醫療服務及相關活動的資金流量。曾雁冰(2011)認為我國醫療費用過快增長主要由次均費用帶動[38]。徐彪等(2012)在研究中選取醫院人均醫療費用、年均醫療費用作為被解釋變量，人均醫療費用是各類醫院收治的患者人均醫藥費，醫院年均醫療費用體現社會整體醫療費用水平[39]。此外，醫療衛生資源配置不僅涉及醫療費用總量，還體現在醫療費用結構上。為更加明確“醫藥分開”的改革效應，對應于醫療衛生機構收入來源，本文將患者所承擔的醫藥費分為服務費和藥品檢查費兩部分。其中，服務費是指除藥品費、檢查費以外的一系列正常醫療服務支出。

患者所承擔的醫療費用從源頭上出自醫方的決策。醫生作為一種高強度、高風險的職業，屬于世界范圍內的一類中高收入群體。而我國公立醫院的醫生待遇遠遠無法體現其技術含量和所承擔的風險因素，整體收入水平亟待提高。加之誘導需求的存在，患者承擔了額外的交易費用[40]。只有科學健全的、以質量和社會公益效果為根本的收入分配機制，才是高效診療行為的基礎，才能激勵醫生恰當行使擁有的剩余控制權和剩余索取權，推動公立醫院回歸公益性[41]。結合上文對醫療費用維度的劃分，本文假設：

H4a：醫生顯性收入負向影響門診次均醫藥費

H4b：醫生顯性收入負向影響院均醫藥費

H5：醫生顯性收入正向影響院均服務費占比

3.醫院收入與醫療費用

李程躍、孫梅等(2011)依據1991-2008年《全國衛生財務年報資料》數據發現，在財政缺口和物價因素夾擊作用下，醫療機構凈收益日益下降，高收益率項目和次均費用被迫成為醫療機構追求的目標，“多開藥、多做檢查”成為醫療機構的普遍行為[42]。這也可從《扭曲的補償機制閑擾醫療機構發展30年》一文中找到證據，全國醫療機構業務收入增長部分的收益率始終高于業務收入總收益率。醫療機構在提供醫療服務的過程中，有明顯的追逐經濟利益傾向，派生出的過度醫療等行為最終使患者承擔了不必要的醫療支出。因此，醫院收入總量可能對醫療費用產生影響，據此直接假設：

H6a：醫院收入負向影響門診次均醫藥費

H6b：醫院收入負向影響院均醫藥費

H7：醫院收入正向影響院均服務費占比

(三)醫生收入和醫院收入的中介功能

醫方在醫療服務供給方面占據主導地位。醫生或醫院的診療行為與收入分配機制緊密聯系。受利益驅動，藥價虛高、過度醫療、醫療腐敗等成本最終將轉嫁到患者身上。當“醫藥分開”進一步改革醫生收入分配機制后，利益鏈條斷裂，權力尋租空間變小甚至消失。此時，醫患雙方屬于同一利益共同體，醫生依靠醫療技術和診療效果賺錢，充分參與市場競爭，從而影響醫療費用。因此假設：

H8：醫生收入和醫院收入在醫藥分開和醫療費用的關系中扮演了中介功能

四、研究方法

(一)模型選取

本文借鑒溫忠麟、葉寶娟(2014)最新修改的中介效應檢驗流程，驗證醫生收入與醫院收入對于醫藥分開政策和醫療費用的中介作用。驗證過程共分為五個步驟，具體如圖1所示。考慮自變量X對因變量Y的影響，如果X通過影響變量M而對Y產生影響，則稱M為中介變量。假設變量已經中心化或標準化，可用圖1所示的路徑圖和相應的回歸方程來說明變量之間的關系。其中，c是X對Y的總效應，ab是經過中介變量M的中介效應，c′是直接效應，e1，e2，e3為誤差項。

Y=cX+e1

(1)

M=aX+e

(2)

Y=c′X+bM+e3

(3)

(二)數據來源及變量選取

本文選取2003-2012年10年間五級綜合醫院衛生數據，均來源于《中國統計年鑒》、《中國衛生統計年鑒》，真實反映“醫藥分開”政策逐步推進的歷程。考慮研究需求，收入變量以顯性收入指標衡量，醫療費用變量包括門診次均醫藥費、院均醫藥費和院均服務費占比，以期從不同角度衡量居民醫療負擔情況。為了消除價格因素的影響，對醫療費用、收入等指標進行了價格平減(同除以以2002年為基準的居民消費價格指數)。在建立回歸模型時，本文選取綜合醫院每千人口衛生技術人員比例、三級綜合醫院比重、65歲以上人口比例、城鎮人口比重、人均國內生產總值、社保基金支出作為控制變量。下面將分別檢驗前文假設以及醫生和醫院收入在醫藥分開政策影響醫療費用時的中介效應。

圖1　中介效應檢驗程序

圖2　以醫生收入和醫院收入為中介變量的醫藥分開對醫療費用影響的概念模型

五、實證分析

(一)回歸分析與假設檢驗

由表1的模型1和模型3可知，醫療服務價格對醫生顯性收入(β=1.210，P<0.01)和醫院收入(β=0.945，P<0.01)均有顯著的正向影響；衛生財政補貼在0.05的水平下對醫院收入有顯著正向影響，標準化回歸系數為0.060；三個模型的調整R2均大于0.900，說明自變量均解釋了90%以上的方差。可見，實施醫藥分開政策，即提高醫療服務價格、擴大財政投入有利于提高醫生顯性收入和醫院總收入，其中服務價格的影響程度最明顯，財政補助次之。假設H1b、H2b、H2c得到驗證。

另外，醫院收入對醫生顯性收入(β=1.276，P<0.01)有顯著正向影響(模型2)，即醫院收入的提高有助于醫生顯性收入的提高，假設H3得到驗證。由表1還可知，醫生顯性收入和醫院收入對醫藥費有正向顯著影響，醫生收入的回歸系數分別為1.084、1.063(模型5和模型10)，醫院收入的回歸系數分別為1.013、0.998(模型6和模型11)。也就是說，醫生或醫院收入的提高，是門診次均醫藥費或院均醫藥費上漲的重要因素。假設H4、H6被推翻。通過對比標準回歸系數大小還發現，相較于院均醫藥費，門診次均醫藥費對收入因素更敏感；醫生收入影響醫藥費上漲的程度大于醫院收入。雖然醫藥分開暫時無法降低醫療費用，但優化了醫療衛生領域的資源配置。模型15和模型16的結果表明，醫生顯性收入(β=0.864，P<0.01)、醫院收入(β=0.818，P<0.01)分別與服務費占比顯著正相關。即隨著醫生和醫院收入的提高，患者醫藥費更多向服務領域傾斜，前文假設H5、H7成立。

表1　回歸分析*　 注：回歸方程中，ws代表綜合醫院每千人口衛生技術人員比例、sj代表三級綜合醫院比重、ln代表65歲以上人口比例、cz代表城鎮人口比重、gn代表人均國內生產總值、sb代表社保基金支出。另外，表中F值均在0.001的水平下顯著。

y2y3模型10模型11模型12模型13模型14模型15模型16模型17模型18ws0.563-0.159-0.016-0.0360.8756.515**5.926**0.7341.558sj-0.0950.0230.0040.006-0.204-1.682**-1.585**-0.177-0.295ln0.025-0.009-0.003-0.0030.1210.806***0.778***0.1160.133cz-0.3950.078-0.066**-0.0362.534**6.932***7.315***2.663**1.424gn0.838-0.1690.017-0.016-0.4152.4531.634-0.6570.716sb-1.0830.2320.0660.089**-3.036-14.466***-13.395***-2.752-3.677**x10.013***0.012***-0.509***-0.498***-0.469***x20.997***0.860***0.713***1.067***6.474***x3-0.001-0.011**0.1010.0180.464**m11.063***0.0060.864***-0.292m20.998***0.153***0.818***-6.098***調整R20.9871.0001.0001.0000.9740.8820.9010.9740.985F值518.60023906.685292365.888523597.968201.51853.12564.845183.596332.413D-W值1.7871.0301.9481.8611.9261.9731.8941.9871.858

(二)醫生收入、醫院收入的中介作用

根據溫忠麟等(2014)提出的中介效應檢驗程序，將中介變量和自變量同時納入回歸方程。在以醫生顯性收入為中介變量，分析門診次均醫藥費的影響因素時(模型7)，醫療服務價格(β=0.761，P<0.01)和醫生收入(β=0.350，P<0.01)均有顯著的正向影響，表明醫生顯性收入在醫療服務價格與門診次均醫藥費關系中起部分中介作用，即醫療服務價格除通過醫生收入進行傳遞外，同時也會通過其他變量起到中介的傳遞作用；而衛生財政補貼的顯著性消失，表明醫生顯性收入在衛生財政補貼與門診次均醫藥費間只存在中介效應。

采用相同的方法對醫院收入的中介作用進行檢驗。模型8考察了門診次均費用的影響因素，此時服務價格和財政補貼的回歸系數分別為0.936、-0.203，未達到顯著水平(0.1)，只存在中介效應，即醫療服務價格和衛生財政補貼可完全通過醫院收入路徑影響門診次均醫藥費。同樣可驗證，醫院收入在衛生財政補貼與院均醫藥費間、收入藥占比與院均服務費占比間起部分中介作用，其余情況按遮掩效應或間接效應不顯著解釋。

表2　Bootstrap法檢驗結果

表3　中介效應檢驗結果

六、分析與討論

(一)研究結論

1.在醫藥分開影響醫療費用的路徑中，醫院和醫生收入是提升醫療資源配置效率的主要因素。暫不考慮遮掩效應對結果的影響，隨著“醫藥分開”改革的深化，醫療服務價格、財政補助規模的擴大將通過提高醫生顯性收入、醫院收入總量，對個人醫療費用和社會醫療費用產生作用；藥品收入比重降低時，也通過醫生收入調整醫藥費結構，患者支付的醫療費用更多流向醫療服務而非藥品檢查領域。因此，理順醫方收入是實現醫改目標的關鍵環節，這一趨勢將進一步推動公立醫院收入分配制度改革，強化政策效應。

2.從長期看，相較于衛生財政補貼，醫療服務價格的提升對醫院和醫生收入的激勵效果更顯著。提高醫療服務價格，調整了醫療機構長期以來的強制性低價政策，完善了醫院經費補償渠道，并打破了原有的政府管制格局。通過發揮價格杠桿的優勢，醫務人員的勞動技術價值得以充分體現，市場機制被理順，醫院和醫生群體的收入水平得以提高。此外，政府投入的直接來源是稅收，根本來源是居民消費支出，增加財政補助的政策效應被削弱。但基于當前非市場化條件下政府投入嚴重不足的情況，仍然需要加大補償規模。

因此，為提高醫療衛生資源的配置效率，現階段利用財政補貼改善醫方收入狀況更有效，而非通過提高醫療服務價格。這是因為，在當前政治經濟條件下，財政補貼的手段更加隱蔽。在直接補貼醫院和醫生收入的同時，引導醫院和醫生關注醫療服務質量，使其對藥品檢查領域的利益訴求降低。

3.醫院和醫生收入的增加，將促使醫療費用進一步上漲。按照原假設，在醫藥分開政策發揮作用時，醫生和醫院收入的提高會迫使其調整診療行為，避免大處方、收取藥品回扣等其他“以藥養醫”中的不合理現象，從而減輕患者的醫療負擔。但實證分析并未支持理論假設，醫療費用反而升高。這種現象可從以下幾點來解釋：一是政策的滯后性[43]。醫藥分開的政策理念從制定到全面實施，再到產生效果需要時間，從試點醫院擴展到全國公立醫院也有一定的時間差。從政策本身來看，各個地區的改革措施有地方特色，鐘東波(2011)從政策層面上總結為四種模式：包括支付方式改革，推進按病種付費、人頭付費和總額付費；收支兩條線管理；醫院藥房獨立；以及取消藥品加成，實現藥品零差率銷售[44]。不同方案的實施效果有差異化，政策本身也有潛在的局限性，在具體實踐過程中存在很多問題[45]。二是文中假設成立是有條件的，醫藥分開改革尚處于試水期，目前的改革措施仍處于量變的階段，即累積性地改變資源要素的稟賦，只有達到某一數值以后，醫療費用上漲現象才能得到有效遏制。其中，影響此峰值最主要的因素之一是財政投入[46,47]。現階段的財政補償缺口依然很大，10年內政府衛生支出占財政支出比重最高為6.83%，占衛生總費用比重最高為2011年的30.7%，與國際經驗推薦的40%的理想投入標準還有一定距離。政府衛生支出嚴重不足，為彌補收益，醫療機構資金負擔只能轉嫁到患者身上。此外，制度環境的制約，包括醫療保障制度、經濟發展水平、基層衛生服務體系、政府監管、就醫習慣等其他因素是否影響此拐點的出現，影響的程度如何有待進一步討論。三是醫療消費的特殊性是具有不確定性[48]。醫療服務不同于普通商品，疾病本身是一種高風險的成本，患病程度、治療效果以及因患病所發生的醫療費用支出對于某個個體而言都存在不確定性。

4.相較于補貼醫生收入，補貼醫院收入更能延緩醫療費用的上漲趨勢。研究驗證了醫生或醫院收入的增加會直接影響到患者的醫療負擔。通過對比兩者的效應發現，現階段對醫院的補償更能延緩醫療費用的上漲。尤其是為優化人均醫療費用，利用服務價格和財政補貼改善醫院收入狀況更有效。在公立醫院“管辦不分”的體制下，政府對醫生勞動力市場“過度”限制，嚴重削弱了收入的市場競爭能力。“醫藥分開”改革最先觸及醫院的經濟利益，其次才能通過分配機制傳遞給醫生。績效考核結果更多在部門或科室起作用，對個人的激勵作用在二級分配上被弱化[49]。加大對醫生的投入，實際上調節了醫療成本的支付結構，而加大對醫院的投入，本質上是在增加醫療衛生資源供給，從而影響到市場均衡。兩種力量均作用于患者所承擔的醫療費用，后者在短期內更具緊迫性。另外，人均醫療成本相較于社會總醫療費用對收入因素更敏感，這是因為當醫療服務的“市場價值”被抬高，原有體制的“逆向補貼”效應(即醫生通過誘導健康/準健康人群治療，來補貼真正患者的醫藥費)被削弱，社會總醫療需求減少，而人均醫療負擔增加[50]。

(二)政策建議

1.將醫院和醫生收入作為提升醫療資源配置效率的主要因素。要使得醫藥分開政策對控制醫療費用起到促進作用，并優化醫療衛生領域的資源配置效率，醫院和醫生收入是重要的影響路徑與轉化機制。醫藥分開改革的重點是調整供給者、需求者和支付者的三方關系，而價格機制是其中的核心。通過醫藥分開的改革措施以及各種補償機制的聯動效應，調整當前的政府管制模式，進一步擴大醫療服務開放程度，理順價格關系，提高醫生和醫院收入的市場化水平。這樣，充分釋放醫療資源供方的潛能，就能緩解“抑制競爭”格局下的“畸形”醫療費用增長局面。當由市場競爭決定醫療費用價格水平時，“看病貴”等問題便迎刃而解。另外，醫藥分開改革不是一蹴而就的，需要制度環境的配合。改革醫療支付方式、健全醫療保障體系、完善衛生監管體系等政策措施都應與醫藥分開協同進行。

2.將理順醫療服務價格作為合理化醫院和醫生收入的主要舉措。醫藥分開可通過調整當前的交易費用結構，擴大醫生和醫院的顯性收入總量，調動醫方的工作積極性。相比而言，醫療服務價格的提升已然成為當前改革最緊迫的任務。自2002年1月1日《全國醫療服務價格項目規范》出臺以來，醫療服務價格就呈現緩慢上升的趨勢，但漲幅依然不夠，且各地區的調整效果不同*結論來源于《中國衛生統計年鑒》相關數據統計。。為改善當前服務價格的扭曲現象，今后應繼續加快醫療服務定價的市場化進程，在確定醫療服務價格時以項目成本為依據，更加體現活勞動價值補償，制定真正適應市場經濟的價格體系；為保證政策效果，完善價格調整的評估與監測體系也必不可少。另外，規范醫療服務價格的改革是一項復雜的系統工程，要實現改革目標還需要其它配套措施的協調發展[51]。

3.當前政治經濟條件下，為了防止醫療費用過快上漲，仍需加大政府衛生投入力度，且應側重對醫療機構的補償。通過加大醫療衛生資源的動員，緩解當前供不應求的緊張局面，從而使醫療費用在市場競爭中得到有效控制。然而，醫生才是醫療衛生系統的根本主導者，醫生的診療行為是影響交易價格的根源，因此，對醫生收入的補償是政策的終極目標。未來的具體實踐中，可進一步改革醫院收入分配制度，合理擴大醫務人員收入規模，提高績效工資的比重，重新審視原有績效管理制度的弊端，完善醫生績效考核指標體系。另外，加大衛生財政補貼的代價是犧牲一部分醫療衛生資源的配置效率，但這種政府失靈具有階段性，會隨著改革的深化得以緩解。

4.通過財政補貼改善醫院收入狀況，是現階段延緩醫療費用，尤其是人均醫療費用過快上漲的最直接、最有效的方式。取消藥品加成后，為維持公立醫院的正常運行，只有財政補償到位，才能避免服務收費變相增長，從而減輕患者層面的支付壓力。這除了要求各級財政確保補助資金足額按時到位，同時應把降低醫院交易成本，提高利潤水平作為控制人均醫療費用的重點。為此，醫院應加強成本核算，通過有序的組織運作，建立一個全院全員互相配合的成本運算與控制體系[52]，促進效益最大化。

(三)研究局限與展望

文本以醫生和醫院收入為中介變量，為醫藥分開政策影響醫療費用的作用機制提供了一種合理解釋。但真正減輕患者醫療負擔，回歸公立醫院“公益性”本質，在中國還遠沒有實現，需進一步深化改革。由于醫藥分開改革的覆蓋率還很低，本文選取的全國性數據有一定局限性。其中某些指標是由其他指標推算得出，從而產生一定誤差。今后可在充分調研的基礎上，聚焦不同地區的醫藥分開改革成效，得出帶有地方特色的政策建議。如前文所言，醫藥分開政策作用于醫療費用的關鍵性拐點何時出現，出現的前提條件有哪些還需進一步挖掘。最后，醫藥分開和醫療費用的作用路徑是多元化的，這也能從文章里收入變量的部分中介效應得出，因此，繼續研究兩者的影響機制，探索其他經濟社會因素所承擔的中介作用或調節作用，具有重要意義。

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(本文責編：王延芳)

The Influence Mechanism of Separation of Clinic from Pharmacy on Medical Expense——Mediated Effects of Doctor Income and Hospital Income

WANG Wen-juan,DU Jing-jing

(SchoolofGovernment,CentralUniversityofFinanceandEconomics,Beijing100081,China)

Abstract：This paper explores the influence mechanism of “Separation of Clinic from Pharmacy” policy on medical expense using doctor income and hospital income as mediators.The results show that,the policy affects medical costs and resource allocation efficiency indirectly via hospital and doctor income;compared with the health financial subsidies,improving the medical service price is more significant for income;an increase in income of hospitals and doctors will lead to further rise in medical costs;compared to the subsidies to doctors,hospital income subsidies can reduce medical costs rising trend.Further research shows that:we need to regard the hospital and doctor income as the main factors to improve the medical resource allocation efficiency;to rationalize the price of medical services as the main measure of the rationalization of the hospital and doctor income;in order to prevent the medical costs rising too fast,still need to increase government health investment,especially focus on medical institutions compensation;the most effective way of reducing costs rising currently is to improve the hospital income by subsidies.

Key words:separation of clinic from pharmacy;medical expense;doctor income;hospital income;mediated effect

中圖分類號：R-012

文獻標識碼：A

文章編號：1002-9753(2015)12-0025-11

作者簡介：王文娟(1965-)，女，山西大同人，中央財經大學副教授，博士，研究方向：公共政策分析、公共衛生管理。

基金項目：國家自然科學基金項目“基于交易費用理論的我國醫藥衛生體制協同改革模式研究”(項目編號：71473284)。

收稿日期：2015-05-18修回日期：2015-11-23