急性心肌梗死經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入治療后心電圖ST段回落不良與臨床預(yù)后的關(guān)系研究

任雪麗，譚仕蕓，沈桂冬，陳海波，金鑫，劉杰，鄧麗麗

(1.安康市人民醫(yī)院；2. 陜西省安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000)

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急性心肌梗死經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入治療后心電圖ST段回落不良與臨床預(yù)后的關(guān)系研究

任雪麗1，譚仕蕓1，沈桂冬2，陳海波1，金鑫1，劉杰1，鄧麗麗1

(1.安康市人民醫(yī)院；2. 陜西省安康市中心醫(yī)院，陜西 安康 725000)

【摘要】目的：研究急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)后心電圖ST段回落(ST segment resolution，STR，STR)不良與患者臨床近、遠(yuǎn)期預(yù)后關(guān)系。方法：選取發(fā)病12 h內(nèi)于我院導(dǎo)管室行急診PCI治療的110例急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后1 h常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖STR程度分為對照組(STR≥50%，n=59)和STR不良組(STR<50%，n=51)，比較兩組患者PCI術(shù)后住院期間不良心臟事件發(fā)生率以及術(shù)后1、6及12個月時左心房內(nèi)徑、左心室舒張末徑、左心臟室射血分?jǐn)?shù)、左心室短軸縮短率、E峰/A峰等心臟超聲各項指標(biāo)之間的差異。結(jié)果：STR不良組住院期間MACE發(fā)生率和住院時間明顯高于對照組(P<0.05)。STR不良組術(shù)后1、6、12個月心臟功能明顯低于對照組，心室重構(gòu)明顯高于對照組(P<0.05)。結(jié)論：ST段抬高型AMI患者經(jīng)PCI術(shù)后,STR程度與臨床近、遠(yuǎn)期預(yù)后密切相關(guān)，ST充分回落可作為預(yù)測病人近期、遠(yuǎn)期臨床預(yù)后良好指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】急性ST段抬高型心肌梗死;經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入治療;STR;臨床預(yù)后; 心臟功能

近年來，隨著經(jīng)皮腔內(nèi)冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)再灌注治療在臨床上普遍應(yīng)用，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的病死率顯著下降。再灌注治療是否有效實(shí)施，直接關(guān)系到患者住院期間的死亡率和臨床預(yù)后[1]。再灌注治療有效的標(biāo)準(zhǔn)包括：2 h內(nèi)缺血性胸痛癥狀基本消失，出現(xiàn)再灌注性心律失常，冠脈造影顯示血流TIMI Ⅲ級，心肌酶峰值提前出現(xiàn)，無離子和酸堿平衡紊亂以及2 h內(nèi)ST段回落(ST segment resolution，STR，STR)大于50%，其中后者為簡單且易于觀測的指標(biāo)。介于此，有學(xué)者進(jìn)行了12導(dǎo)聯(lián)心電圖STR(ST segment resolution，STR)程度與患者住院期間不良心血管事件(major Adverse Cardiac Events，MACE)發(fā)生率之間相關(guān)性研究[2-4]，然而，目前尚缺乏STR不良(<50%)與患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)性研究。因此，本文整理并分析了相關(guān)臨床資料，對此進(jìn)行深入探討，旨為進(jìn)一步的臨床干預(yù)提供有價值的線索。

1資料和方法

1.1　臨床資料

回顧性分析我院2012年3月至2014年3月間收治的110例急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者的臨床資料。根據(jù)術(shù)后1 h常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖STR程度分為對照組(STR≥50%，n=59，)和STR不良組(STR<50%，n=51)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)持續(xù)缺血性胸痛時間≥30 min；(2)相鄰2個導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高≥0.2 mV、心電圖結(jié)果符合STEMI表現(xiàn)；(3)80例患者均于發(fā)病12h內(nèi)行PCI再灌注治療，術(shù)后罪犯血管殘余狹窄程度<30%；(4)術(shù)后罪犯血管血流達(dá)TIMI III級；(5)PCI術(shù)中無相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并束支或分支傳導(dǎo)阻滯者；(2)左室肥厚及早復(fù)極者；(3)排除心電圖顯示頻發(fā)室性早搏影響測量者；(4)排除已行溶栓治療者；(5)排除既往存在陳舊性心梗史或有PCI治療史者；(6)排除既往有慢性心力衰竭病史者。兩組患者一般臨床資料，見表 1。

表1　兩組患者一般臨床資料比較

1.2　住院期間心臟主要不良事件和住院時間記錄

MACE為住院期間發(fā)生心因性死亡、惡性心律失常(室性心動過速、心室顫動及撲動、持續(xù)性房性心動過速、多源性室性早搏等)、心力衰竭、梗死后心絞痛等不良事件，同時記錄住院總天數(shù)。

1.3　PCI相關(guān)資料

介入醫(yī)師均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行的冠脈介入治療。術(shù)前給予阿司匹林(拜阿司匹林)300 mg，氯吡格雷(波立維)300 mg抗血小板、術(shù)中給予肝素抗凝、利多卡因抗心律失常，術(shù)后給予替羅非班、低分子肝素等藥物抗凝抗血小板，他汀類調(diào)脂以及擴(kuò)血管等常規(guī)治療。

1.4　心電圖資料分析

由有經(jīng)驗的心電圖醫(yī)師，在不知情的情況下采用“盲法”進(jìn)行STR幅度的測量，PCI術(shù)前、術(shù)后1 h各進(jìn)行一次常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測。ST段測量方法為：從J點(diǎn)后60 ms至T波開始，以T-P延長線為基線，自其上緣至ST段上緣；STR程度計算，根據(jù)患者PCI手術(shù)前、后1 h心電圖抬高STR總和×100%。

1.5　超聲心動圖檢測

采用美國Philips-IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，由有經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行超聲心動圖檢測，左心房內(nèi)徑(LA)、左心室舒張末徑(LVEDd)、左心臟室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室短軸縮短率(FS)、E/A測量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2結(jié)果

2.1　兩組患者住院期間MACE發(fā)生率以及住院時間比較結(jié)果

與對照組相比，STR回落不良組MACE發(fā)生率、住院時間明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者住院期間MACE發(fā)生率以及住院時間比較±s)，n(%)]

2.2　兩組術(shù)后1、6、12個月左心功能超聲心動圖指標(biāo)比較結(jié)果

STR不良組術(shù)后1、6、12個月心臟收縮和舒張功能明顯低于對照組，心房、室內(nèi)徑擴(kuò)張程度明顯高于對照組(P<0.05)，術(shù)后1、6、12個月之間比較，LVEDd、LVEF、FS、E/A間均存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表 3。

表3　兩組術(shù)后1、6、12個月時左心功能超聲心動圖指標(biāo)比較±s)

3討論

STEMI為心內(nèi)科急癥，具有死亡率高，預(yù)后差的特點(diǎn)，是致死、致殘的重大疾患[5]。目前急診PCI仍是臨床主要的治療手段，及早開通罪犯血管，進(jìn)行有效的再灌注是減少住院期間的MACE發(fā)生率及改善患者預(yù)后的前提。然而，部分患者行PCI術(shù)后造影雖顯示冠脈血流已達(dá)TIMI Ⅲ級，但患者仍有缺血性胸痛、心力功能下降、STR<50%等狀況[6]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，上述結(jié)果的產(chǎn)生與心肌微循環(huán)障礙進(jìn)而引發(fā)心內(nèi)膜血流灌注不良密切相關(guān)[7]。近年來迅速發(fā)展的心臟聲學(xué)造影技術(shù)可為其提供佐證[8]。

心肌微循環(huán)的障礙主要由3種機(jī)制介導(dǎo)：(1)急性心肌梗死時機(jī)體呈應(yīng)激狀態(tài)，心臟交感神經(jīng)興奮性增加，可經(jīng)a受體引起心肌毛細(xì)血管前微動脈收縮和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，微循環(huán)血流灌注減少。(2)缺血再灌注過程中，白細(xì)胞增多，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷，一方面可參與微血栓的形成，另一方面可以阻塞心肌毛細(xì)血管，引起毛細(xì)血管血流減慢。(3)在無遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的情況下，破碎的斑塊及血栓阻塞遠(yuǎn)端毛細(xì)血管，產(chǎn)生心肌組織水平上的無復(fù)流及心肌頓抑現(xiàn)像[9-10]。3種機(jī)制最終可導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜外鉀離子清除減少，心肌異常的電生理狀態(tài)恢復(fù)延緩，在體表心電圖上表現(xiàn)為STR不良[11-12]。因此后者可作為預(yù)測住院期間MACE和臨床預(yù)后的良好指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明，與對照組相比，PCI術(shù)后STR不良組住院期間MACE發(fā)生率明顯增加，心功能明顯減低，1年內(nèi)左心室內(nèi)徑進(jìn)行性擴(kuò)大，再發(fā)心絞痛的次數(shù)明顯增加。這較好的證明了STR不良對于住院期間MACE發(fā)生率及臨床預(yù)后的預(yù)測價值，也為進(jìn)一步研究心肌電生理特性與微循環(huán)的關(guān)系提供新的思路。

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(學(xué)術(shù)編輯：劉揚(yáng))

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ST-segment resolution in acute ST-elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention：short/long-term prognosis and associated factors

REN Xue-li1，TAN Shi-yun1,SHEN Gui-dong2,CHEN Hai-bo1, JIN Xin1，LIU Jie1,DENG Li-li1

(1.People’sHospitalofAnkang；2.AnkangCentralHospital725000,Shaanxi,China)

【Abstract】Objective：To investigate the value of electrocardiogram ST segment (STR) in the short and long-term prognosis of patients with acute myocardial infarction (AMI) after percutaneous coronary intervention (PCI).Methods：Clinical data of 110 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction underwent PCI treatment within 12 hours after onset was analyzed. According to the heartbeat figure STR were divided into group: control group (STR≥50%，n=59) and STR negative group (STR<50%,n=51). Adverse cardiac events during hospitalization were observed in two groups after operation PCI (MACE). And postoperative left ventricular three-dimensional color Doppler ultrasound in 1, 6, 12 months of LA,LVEF,FS,E/A,LVEDd of the difference were also compared.Results：Compared with the control group, the duration of hospitalization and MACE were significantly higher in the STR negative group(P<0.05), and the functions of heart were significantly lower after 1,6,12 months(P<0.05).The left ventricular remodeling is significantly higher than that of the control group(P<0.05).Conclusion：According to our study, patients with AMI after PCI, the level of STR is closely related to clinical short-term and long-term clinical prognosis and can be used as a good indicator.

【Key words】ST-Segment elevation myocardial infarction；Percutaneous coronary intervention；ST segment resolution；Clinical prognosis；Cardiac function

作者簡介：邵建蘭(1965-)，女，四川南充人，副主任醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作與研究。E-mail：sssjjjlll65@163.com

收稿日期：2015-07-05

doi：10.3969/j.issn.1005-3697.2015.06.28

【中圖分類號】

【文章編號】1005-3697(2015)06-0841-04R542.22

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A